關(guān)于印發(fā)《河南省省直職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知


豫勞社〔2008〕20號(hào)

省直參保單位、省直有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《河南省生育保險(xiǎn)辦法》(河南省人民政府令第115號(hào))，結(jié)合省直實(shí)際，現(xiàn)將《河南省省直職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

　　二○○八年十二月十一日

　　

　　河南省省直職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　

　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》(河南省人民政府令第115號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，結(jié)合省直實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條 參加省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工按照本細(xì)則參加省直生育保險(xiǎn)。

　　第三條 生育保險(xiǎn)基金用于支付符合國家和省計(jì)劃生育政策規(guī)定的女職工生育醫(yī)療費(fèi)，女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，一次性生育補(bǔ)助金，國家和本省規(guī)定與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用。

　　第四條 省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管省直生育保險(xiǎn)工作，河南省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心(以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)保中心)具體經(jīng)辦省直生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　第二章 基金籌集和管理

　　第五條 生育保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成:

　　(一)用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)生育保險(xiǎn)基金的利息;

　　(三)延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第六條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額的1%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。國家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位,生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。

　　第七條 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定，用人單位繳費(fèi)工資申報(bào)、費(fèi)用繳納方式及時(shí)間、信息變更等事項(xiàng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致，其檔案信息與省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一管理。

　　第八條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由省醫(yī)保中心按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定征繳，用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按時(shí)、足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳納的，按日加收千分之二的滯納金，滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。

　　第九條 生育保險(xiǎn)費(fèi)按照“以支定收，收支平衡”的原則籌集。生育保險(xiǎn)基金存入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,專款專用,單獨(dú)核算，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　第三章 生育保險(xiǎn)待遇

　　第十條 女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：800元/例；

　　(二)正常分娩：省級(jí)醫(yī)院2200元/例；市級(jí)醫(yī)院2000元/例；

　　(三)異常分娩(難產(chǎn))：省級(jí)醫(yī)院2800元/例；市級(jí)醫(yī)院2600元/例；

　　剖宮產(chǎn)：省級(jí)醫(yī)院4500元/例；市級(jí)醫(yī)院4300元/例；

　　(四)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù):5000元/例；

　　第十一條 職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗(yàn)費(fèi)):省級(jí)醫(yī)院150元/例；市級(jí)醫(yī)院130元/例；

　　(二)輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：省級(jí)醫(yī)院1200元/例；市級(jí)醫(yī)院1000元/例；

　　(三)輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：省級(jí)醫(yī)院2600元/例；市級(jí)醫(yī)院2400元/例；

　　(四)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：省級(jí)醫(yī)院4000元/例；市級(jí)醫(yī)院3800元/例；

　　(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗(yàn)費(fèi))：省級(jí)醫(yī)院300元/例(特殊情況除外)；市級(jí)醫(yī)院280元/例；

　　(六)12周以上住院終止妊娠：省級(jí)醫(yī)院1000元/例；市級(jí)醫(yī)院800元/例；

　　(七)引產(chǎn)：省級(jí)醫(yī)院1500元/例；市級(jí)醫(yī)院1300元/例。

　　第十二條 職工因急診、急救、異地安置等在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的，按照第十條、十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第十三條 女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，在產(chǎn)假期間的治療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付；產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。

　　第十四條 參加生育保險(xiǎn)1年以上不滿3年，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的職工，或參加生育保險(xiǎn)3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后未就業(yè)的職工，其生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按第十條、十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第十五條 男職工配偶(無工作單位)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)助金額為第十條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。

　　第十六條 生育保險(xiǎn)基金對(duì)下列費(fèi)用不予支付：

　　(一)不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用；

　　(二)因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用；

　　(三)治療生育合并癥的費(fèi)用；

　　(四)嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；

　　(五)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費(fèi)用；

　　(六)違反國家和省計(jì)劃生育政策規(guī)定及其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十七條 籌資標(biāo)準(zhǔn)按1%繳費(fèi)單位的女職工符合人口與計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：

　　(一)妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼；難產(chǎn)的增加15天的生育津貼；多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天的生育津貼；晚育的增加90天的生育津貼。

　　(二)妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。

　　(三)妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。

　　生育津貼按日計(jì)發(fā)，日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度月平均繳費(fèi)工資除以30計(jì)算，從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

　　第十八條 國家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位的女職工生育或終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間工資由用人單位照發(fā)。

　　第十九條 職工的產(chǎn)假時(shí)間按自然天數(shù)計(jì)算。

　　第二十條 女職工在異地生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，其生育津貼按第十七條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第二十一條 生育津貼、一次性生育補(bǔ)助金原則上由用人單位向省醫(yī)保中心申領(lǐng),也可由本人或其委托人申領(lǐng)，并提交下列材料:

　　(一)人口與計(jì)劃生育行政部門出具的生育證明或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的證明；

　　(二)待遇享受人的身份證；

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計(jì)劃生育手術(shù)證明和收費(fèi)憑證等；

　　(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會(huì)出具的無工作單位的證明；

　　(五)省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門依法規(guī)定的其他證明材料。

　　由用人單位領(lǐng)取生育津貼、一次性生育補(bǔ)助金的,在提供上述材料的同時(shí)，還需提交用人單位證明和經(jīng)辦人員的身份證；由委托人代為領(lǐng)取的，提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證。

　　第二十二條 職工自用人單位繳費(fèi)次月起享受本細(xì)則規(guī)定的相關(guān)待遇。用人單位欠費(fèi)不足3個(gè)月且按規(guī)定補(bǔ)足全部欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，職工在用人單位欠費(fèi)期間的生育保險(xiǎn)待遇由生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。

　　第二十三條 用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的,職工生育期間的有關(guān)待遇由用人單位按本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第四章 就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算

　　第二十四條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

　　第二十五條 參保職工到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)持本人《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《生育證》，確認(rèn)生育保險(xiǎn)待遇資格。

　　第二十六條 女職工(含男職工配偶)因生育和職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的在規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，以及按項(xiàng)目支付時(shí)應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由省醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；超過規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的、按項(xiàng)目結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的及其他生育保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)費(fèi)用，應(yīng)于妊娠終止或分娩后到省醫(yī)保中心結(jié)算，所需材料同第二十一條規(guī)定。

　　第二十七條 生育保險(xiǎn)基金按照項(xiàng)目付費(fèi)方式支付的生育醫(yī)療費(fèi)，參照省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。

　　藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍可根據(jù)省直生育保險(xiǎn)實(shí)際需要適時(shí)調(diào)整。

　　第二十八條 職工因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，按照河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定辦理。

　　第二十九條 女職工(含男職工配偶)因生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以及因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付后，持原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、急診證明、醫(yī)學(xué)證明和計(jì)劃生育相關(guān)證明材料到省醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第三十條 省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　第三十一條 用人單位或職工虛報(bào)、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，或向他人提供《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、醫(yī)療保險(xiǎn)卡造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由省醫(yī)保中心如數(shù)追回，并依法追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十二條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險(xiǎn)基金流失的，要如數(shù)賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

　　第三十三條 省醫(yī)保中心及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門追回；情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

　　第三十四條 職工與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇方面的爭(zhēng)議，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第六章 附 則

　　第三十五條 原實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌管理的單位，依照本細(xì)則執(zhí)行。

　　第三十六條 女職工(含男職工配偶)生育醫(yī)療費(fèi)和職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　第三十七條 《辦法》實(shí)施后，本細(xì)則實(shí)施前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)待遇由用人單位按本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十八條 靈活就業(yè)人員參保辦法另行制定。

　　第三十九條 本細(xì)則由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十條 本細(xì)則自2009年1月1日起施行。