西雙版納州人民政府關于印發西雙版納傣族自治州城鎮職工基本醫療保險實施辦法的通知



各縣、市人民政府，各區管委會，州直各委、辦、局，中央、省屬駐州各單位：

現將《西雙版納傣族自治州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。





二Ο一Ο年一月二十二日



西雙版納傣族自治州城鎮職工基本醫療保險實施辦法



第一章 總 則



第一條 為建立適應社會主義市場經濟體制的城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進我州經濟社會發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（云南省人民政府（1999）86號令）和《云南省人民政府關于全省城鎮職工基本醫療保險實行州市級統籌的意見》（云政發〔2009〕148號）精神，結合我州實際，制定本實施辦法。

第二條 凡在我州行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工、退休人員（以下簡稱參保人員），必須參加城鎮職工基本醫療保險。

城鎮靈活就業人員、個體經濟組織的業主及其從業人員，可任選城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險之一參加基本醫療保險。

離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加城鎮職工基本醫療保險，醫療待遇和管理辦法不變，其醫療費用按我州2001年醫療保險制度改革前的資金渠道解決。

第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平與我州經濟社會發展水平相適應；基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

第四條 城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌，屬地管理。全州執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策，包括實行統一的繳費基數核定標準、統一繳費費率、統一基金管理、統一待遇支付標準、統一費用結算辦法、統一信息系統、統一經辦流程等。

人力資源和社會保障行政部門負責城鎮職工基本醫療保險的組織、實施和管理工作，各級醫療保險經辦機構負責城鎮職工基本醫療保險參保、待遇支付等具體業務經辦管理和服務工作。

財政部門負責城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶的管理；地稅部門負責城鎮職工基本醫療保險基金的征收；發改委、衛生、藥監等部門依據各自的職責，配合做好城鎮職工基本醫療保險的相關工作。

第五條 城鎮職工基本醫療保險所需工作經費，納入同級財政預算解決。

第二章 基本醫療保險基金的籌集



第六條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。基本醫療保險費及其利息均不計征稅、費。

用人單位繳納基本醫療保險費的基數，為上年度職工月平均工資總額（按國家統計局有關工資總額構成規定計算）。職工個人繳納基本醫療保險費的基數為上年度本人月平均工資收入。職工月平均工資低于全州社會平均工資60%的，按全州社會平均工資的60%為繳費基數，超過本州上年度職工月平均工資的300%的，以300%為基數繳納。靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險以全州上年度社會平均工資的60%為繳費基數。

用人單位的繳費費率為繳費基數的10%；職工個人繳費費率為繳費基數的2%；靈活就業人員繳費費率為繳費基數的10%。城鎮職工基本醫療保險實行浮動費率制，費率根據國家和省的有關規定，結合我州經濟社會發展水平和醫療保險基金運行情況適時上浮或下調。費率的調整，由州人力資源和社會保障部門提出意見報州人民政府批準后施行。

第七條 城鎮職工基本醫療保險費實行單基數征繳。參保人員達到法定退休年齡退休時，其繳費年限男滿30年、女滿25年的可以享受城鎮職工基本醫療保險規定的退休人員醫療保險待遇，即退休人員本人和單位不再為其繳納基本醫療保險費。繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。

視同繳費年限指參保人2003年1月1日以前符合國家和省認可的連續工齡或工作年限。

參保人員達到法定退休年齡退休時繳費年限男未滿30年、女未滿25年的，應以本人退休前一個月的繳費基數和參保地的單位繳費費率，一次性補繳滿上述規定的繳費年限后，享受城鎮職工基本醫療保險規定的退休人員醫療保險待遇。補繳的醫療保險費不劃入個人賬戶。

在其他統籌地區參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，作為本統籌地區繳費年限累加計算，享受本地區參保職工同等的基本醫療保險待遇。

第八條 城鎮職工基本醫療保險費征繳嚴格執行《社會保險費征繳暫行條例》的規定。基本醫療保險費按月征繳，用人單位和參保人員應于每月30日前繳納，實行單一的繳費主體，即由用人單位向征收機構繳納，并代扣代繳個人應繳納的醫療保險費。用人單位屬財政撥款的國家機關、事業單位的，由財政部門代扣代繳。

基本醫療保險費應當按時足額繳納，不得減免，不得緩交。

第九條 用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，在清償債務時應依法清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。在清算財產時，應一次性清算退休人員5年的大病補充醫療保險費；國有企業依法破產的還應清算退休人員5年的基本醫療保險費。

用人單位合并、兼并、分立、轉讓時，由合并、兼并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及其利息。



第三章 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶



第十條 城鎮職工基本醫療保險實行統賬結合的模式，建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。職工個人繳納基本醫療保險費全部記入個人賬戶。用人單位或靈活就業人員繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。

劃入個人賬戶的比例，職工以用人單位的繳費基數為標準，靈活就業人員以其繳費基數為標準，退休人員以退休工資為標準來確定，按參保繳費進度適時記入。具體為：在職職工或靈活就業人員40歲以下記入1.5%，41歲以上記入2.2%，退休人員記入3%。

第十一條 各級醫療保險經辦機構為參保人員建立個人賬戶。個人賬戶的內容主要包括：個人繳費工資基數；個人繳納的基本醫療保險費；從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照規定比例和數額記入的部分；個人賬戶資金的利息；個人賬戶的使用情況；個人的其他有關資料等。

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶號碼統一使用居民身份證號碼。個人賬戶統一實行《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱IC卡）管理制度，IC卡由省人力資源和社會保障廳統一制作。

第十二條 統籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。

統籌基金支付范圍：參保人員住院基本醫療費、緊急搶救和門診急診留觀醫療費、經醫療保險經辦機構批準的特殊慢性門診治療費和特殊疾病門診治療費、其他應當由統籌基金支付的費用。

個人賬戶支付范圍：定點醫院門診基本醫療費、定點零售藥店購藥費；統籌基金起付標準以下的住院醫療費；統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下由個人按比例承擔的住院醫療費；其他應當由個人支付的費用。

第十三條 異地安置的退休人員和長期在統籌地區以外工作的參保人員個人帳戶管理：

（一）在異地安置的退休人員、長期在外地工作的在職人員，由用人單位為其建立個人賬戶臺帳，發生的門診醫療費按季到醫療保險經辦機構憑IC卡及有關單據核銷個人賬戶資金。

（二）出國、出境（含港、澳、臺地區）定居者個人賬戶資金一次性結算給本人，同時終止醫療保險關系。

第十四條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，只能用于醫療費支出，不得提取現金或者以其他形式發給本人，可結轉使用和依法繼承。

職工工作調動時，其個人賬戶資金隨其工作關系轉移。

參保人員死亡后由用人單位代醫療保險經辦機構收回其所持IC卡，注銷個人賬戶，并將個人賬戶的結余資金劃轉到繼承人或指定受益人醫療保險個人賬戶，如繼承人或指定受益人沒有個人賬戶，可一次性發給現金；沒有合法繼承人或指定受益人的，其個人賬戶結余資金劃入統籌基金。

第十五條 專戶儲存的城鎮職工基本醫療保險基金，按人民銀行規定的同期城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息并入醫療保險基金。醫療保險基金和個人賬戶資金的計息辦法為：當年籌集的部分，按活期存款利率計息，上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章 基本醫療保險待遇



第十六條 參加城鎮職工基本醫療保險并按時繳納醫療保險費的人員，有享受基本醫療待遇的權利。

靈活就業人員首次參保連續繳費滿一年后享受住院醫療保險待遇和有關待遇；中斷繳費一年后續保的視同首次參保。

未按規定繳納或拖欠基本醫療保險費的，欠費期間不享受基本醫療保險待遇，在一個自然年度內補足應繳醫療保險費的，可支付醫療費用；超過一個自然年度未補足應繳醫療保險費的，所發生的醫療費用是單位職工的，由用人單位負擔，是靈活就業人員的，由個人負擔。

第十七條 參保人員可以自主選擇統籌地區經人力資源和社會保障部門批準的定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。參保人員就醫、購藥統一使用IC卡，住院治療的還須持用人單位出具的證明。

第十八條 城鎮職工基本醫療保險嚴格執行《基本醫療保險用藥范圍暫行管理辦法》及《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準》，定點醫療機構和定點藥店及參保人員，超出規定范圍的費用醫療保險經辦機構不予支付，由醫院和患者自理。

第十九條 參保人員住院治療屬本辦法第十八條規定范圍內的醫療費用，由統籌基金和個人按以下規定共同負擔：

（一）基本醫療保險統籌基金的起付標準為：一級醫院（鄉鎮、社區）300元；二級醫院（縣級）450元；三級醫院（州級）570元。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或者由個人自付。

（二）基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為4.5萬元。最高支付限額按年度累加計算，跨年住院、出院的住院費視同出院年度發生的費用，按出院年度住院費規定標準進行結算。

參保人員一年內的住院費、緊急搶救和門診急診留觀醫療費、經批準的特殊慢性病門診和特殊疾病門診治療費，以及特殊檢查等費用之和，累計超過統籌基金最高支付限額以上部分，通過大病補充醫療保險、職工互助醫療保險、社會救濟等途徑解決或由個人負擔。

（三）參保人員一次性住院醫療費在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，由統籌基金和參保人員按以下比例共同負擔：



參保人員

比

例

項 目
在 職 職 工
退休人員

35歲以下（含35歲）
36—45歲
46歲以上

個 人 負 擔
20%
15%
10%
8%

統籌基金支付
80%
85%
90%
92%


年度內醫療費用負擔水平超過上年度職工月平均工資4倍以上的參保職工，視當期統籌基金結余情況，可按年度采取“二次報銷”的辦法，減輕參保職工住院的個人負擔。具體報銷辦法由州人力資源和社會保障部門另行制定。

起付標準、最高支付限額和共同負擔比例，根據我州經濟社會發展和醫療保險基金運行情況適時進行調整。

第二十條 緊急搶救和門診急診留觀醫療費用，起付標準以下個人負擔，起付標準以上、最高支付限額以下部分，參照本辦法第十九條的規定由統籌基金和個人共同負擔。

經醫療保險經辦機構批準的特殊疾病門診和住院醫療費在最高支付限額以下部分，由統籌基金支付90%，個人負擔10%。

經醫療保險經辦機構批準的患有特殊慢性病的參保人員，每年給予一定的補助。具體補助辦法由州人力資源和社會保障部門另行制定。

第二十一條 參保人員住院以二級醫院為標準醫院；按照醫院等級差，共同負擔部分個人負擔比例相應調整：在社區服務點住院，個人負擔比例降低2個百分點；住一級醫院，個人負擔比例降低1個百分點；住三級醫院，個人負擔比例提高1個百分點。

第二十二條 參保人員住院統一使用國家《基本醫療保險藥品目錄》規定的藥品。使用甲類藥品按共同負擔比例報銷；使用乙類藥品，個人先自付5%，剩余部分按共同負擔比例報銷；經審核批準，搶救期間使用《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品，個人先自付5%，剩余部分按共同負擔比例報銷；使用丙類藥品，由個人全部自費。

參保人員住院期間或者緊急搶救醫治時單項檢查治療和特殊治療費用在100元以上的，個人先自付10%（退休人員個人先自付5%），剩余部分費用按基本醫療保險統籌基金住院醫療費共同負擔比例付費。

參保人員安裝基本醫療保險診療項目范圍規定的國產普及人工器官，個人先自付器官購置費及器官移植醫療費單項費用的10%（退休人員個人先自付5%），剩余部分費用按基本醫療保險統籌基金住院醫療費共同負擔比例付費。

第二十三條 參保人員確因病情需要轉往州外醫院就醫的，須有原住醫院簽署的建議書，經醫療保險經辦機構批準后，方可轉診轉院。因病情危急，需緊急轉診轉院的，須于就醫后7天內補辦轉院手續。

轉往州外醫院就醫所發生的醫療費，就醫終結時，持有效單據到醫療保險經辦機構按規定審核結算。

第二十四條 異地工作人員、異地安置的退休人員、臨時出差和在國內探親休假的參保人員因患病需住院治療的，應當選擇當地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用，由本人或參保人員單位墊付后，憑醫療機構的有效單據和出院證 ，到統籌地醫療保險經辦機構按規定審核報銷。

因公（私）出國或者赴香港和澳門特區、臺灣地區期間發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十五條 有下列情形之一的，不屬于基本醫療保險支付范圍：

（一）未經人力資源和社會保障部門同意，在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；

（二）未經醫療保險經辦機構批準轉到外地就醫的；

（三）違法犯罪、打架斗毆、自殺、吸毒、酗酒造成的醫療費用；

（四）屬其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫療費。



第五章 定點醫療機構、零售藥店管理和費用結算



第二十六條 城鎮職工基本醫療保險執行統一的定點服務機構的資格準入和服務協議管理標準，通過年檢和日常稽核規范各定點醫療機構、定點零售藥店協議履行行為，建立和完善“兩定”機構的準入、退出機制。

州人力資源和社會保障部門對“兩定”機構實行定點資格認證和年檢制度。被確定為基本醫療保險定點醫院和零售藥店的，由州人力資源和社會保障行政部門向社會公布，“兩定”機構應掛牌營業。

第二十七條 參保人員到“兩定”機構就醫、購藥時，門診治療和用藥費用的結算，使用個人賬戶IC卡結算記帳，由醫療保險經辦機構按月撥付給“兩定”機構。個人賬戶資金不夠支付部分由參保人員用現金支付。

經審核批準的特殊慢性病和特殊疾病門診醫療費用，使用個人賬戶IC卡按規定比例結算個人負擔部分，個人帳戶資金不足時用現金支付，統籌基金負擔部分由醫療保險經辦機構撥付給醫療機構。

第二十八條 醫療保險經辦機構對“兩定”機構的費用結算，主要采用“總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算”等結算辦法。具體結算辦法由州人力資源和社會保障部門另行制定。



第六章 醫療保險基金的管理和監督



第二十九條 城鎮職工基本醫療保險基金實行州級財政專戶統一管理，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第三十條 各級人力資源和社會保障部門和財政部門，應當加強對基本醫療保險基金的監督管理；地稅部門應當按照人力資源和社會保障部門提供的社會保險費征繳清冊，加強城鎮職工基本醫療保險基金的征收工作，確保基金按時足額入庫；審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。



第七章 法律責任



第三十一條 用人單位不按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或注銷登記，不按規定繳納基本醫療保險費，少報、瞞報繳費工資基數的，由縣級以上人力資源和社會保障部門依照勞動保障法律、法規、規章的規定予以處罰。

第三十二條 定點醫療機構、定點零售藥店違反基本醫療服務規定的，由縣級以上人力資源和社會保障部門責令改正，給予警告，扣回不應由醫療保險基金支付的費用；情節嚴重的，取消定點資格。

第三十三條 州、縣（市）人力資源和社會保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章 附 則



第三十四條 國家公務員在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助，具體辦法根據國家有關規定另行制定。

第三十五條 在實行城鎮職工基本醫療保險的同時，建立大病補充醫療保險，以減輕特殊患者的醫療費用負擔，使參保人員得到更好的醫療保障，城鎮職工大病補充醫療保險具體辦法另行制定。

第三十六條 因重大疫情、災情、集體食物中毒發生的醫療費用，不列入城鎮職工基本醫療保險基金的支付范圍，由當地政府綜合協調解決。

第三十七條 本實施辦法由州人力資源和社會保障部門負責解釋。

第三十八條 本辦法自2010年1月1日施行。州人民政府2001年1月17日發布的《西雙版納傣族自治州城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》同時廢止。