達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》的通知

達(dá)市府辦〔2009〕27號


各縣、市、區(qū)人民政府，市級有關(guān)部門：
經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同意，現(xiàn)將《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。




二○○九年四月二十五日



達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（簡稱《暫行辦法》）精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細(xì)則。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循：
（一）低水平起步，廣泛覆蓋。根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民可支配收入和承受能力確定籌資和保障水平，逐步覆蓋所有城鎮(zhèn)居民；
（二）重點保障大病醫(yī)療需求。實行門診大病、住院醫(yī)療統(tǒng)籌，暫不建立個人醫(yī)療帳戶；
（三）以家庭（個人）繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)貼等多方籌資。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與我市已經(jīng)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等保險制度相互銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)推進(jìn)。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次為市級統(tǒng)籌。在全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度的基礎(chǔ)上，啟動初期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一調(diào)劑，待條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌管理。基金調(diào)劑辦法由市勞動保障和財政部門另行制定。

第二章 參保登記

第四條 參保對象：具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民，按自愿原則到當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的登記機(jī)構(gòu)登記參保。包括：
（一）城鎮(zhèn)在校學(xué)生：含大學(xué)（大專）、中專、職校、技校、托幼機(jī)構(gòu)、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生；
（二）18周歲以下（不含18周歲，下同）不在校的少年兒童（含嬰幼兒）；
（三）18周歲以上（含18周歲，下同）不屬于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的城鎮(zhèn)居民。
第五條 登記機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、社區(qū)就業(yè)和社會保障服務(wù)站（以下簡稱“中心、站”）主要負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民的參保登記；學(xué)（院）校、托幼機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)本學(xué)（院）校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生和幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）的參保登記。
第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：各級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照《暫行辦法》和本實施細(xì)則具體經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第七條 繳費(fèi)地點：各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點開戶銀行或該開戶銀行的委托代收點。
第八條 城鎮(zhèn)居民參保登記須提供以下資料：
（一）城鎮(zhèn)居民戶口簿（證）復(fù)印件3份；
（二）城鎮(zhèn)居民身份證復(fù)印件（學(xué)生除外）3份；
（三）1寸近期免冠彩照3張。
屬于享受城市低保并在待遇領(lǐng)取期的人員、重度殘疾人員、60周歲以上低收入老年人、“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象，還需提供《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復(fù)印件或其它證件（證明）。
初次參保人員須提供原件，由登記機(jī)構(gòu)核實。
第九條 低保對象、重度殘疾人員、60周歲以上低收入老年人、“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象登記后由相應(yīng)登記機(jī)構(gòu)在公共事務(wù)公示欄公示7個工作日，公示結(jié)束后，在3個工作日內(nèi)如實將公示結(jié)果呈送同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十條 首次參保的城鎮(zhèn)居民核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》。參保人員因死亡、戶口遷移、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療等發(fā)生變化的，登記機(jī)構(gòu)應(yīng)及時憑相關(guān)證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險卡的轉(zhuǎn)換或注銷手續(xù)。
第十一條 下列人員可按以下原則辦理參保登記：
（一）戶籍在本縣（市、區(qū)），而定居本縣（市、區(qū)）其它社區(qū)滿三年以上的人戶分離居民，可在經(jīng)常居住地登記機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保登記。
（二）戶籍在本市，而長期在本市異縣（市、區(qū)）定居的人戶分離居民，原則上回原戶籍所在地參保登記。若本人堅持在常住地參保，而又不愿意進(jìn)行戶籍遷移的，需向常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未進(jìn)行參保登記證明，以及在常住地的合法房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)登記注冊依據(jù)或撫養(yǎng)人證明，經(jīng)常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，常住地登記機(jī)構(gòu)予以登記參保。
（三）非本市戶籍而長期在本市定居的，定居地原則上不予登記。若本人堅持在長期定居地參保，應(yīng)向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參保登記證明，以及在常住地的合法房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)登記注冊依據(jù)或撫養(yǎng)人證明，報經(jīng)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，定居地登記機(jī)構(gòu)予以登記參保。
（四）本市農(nóng)村戶籍人員（含子女）在城鎮(zhèn)長期定居的，有合法的城鎮(zhèn)房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)登記注冊依據(jù)，且不愿回原籍參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)提供縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參保證明，報經(jīng)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，定居地登記機(jī)構(gòu)予以登記參保。
第十二條 戶籍在農(nóng)村的大學(xué)（大專）、中專、職校、技校、托幼機(jī)構(gòu)、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生可在“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”兩個險種中自愿選擇一種參保。
第十三條 年齡計算截止日期為申請參保上一年度的12月31日，中途不予變更。

第三章 基金籌集和管理

第十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童實行定額繳費(fèi)，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每年按全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2.5%左右繳納（城鎮(zhèn)居民人均可支配收入以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。各年度個人具體繳費(fèi)金額由市勞動和社會保障局商市財政局確定并報市政府同意后適時公布。
第十五條 2009年學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童按每人100元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個人繳納20元，政府補(bǔ)助80元，屬于低保家庭、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童不繳費(fèi)，政府全額補(bǔ)助。
2009年18周歲以上城鎮(zhèn)居民，按每人260元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個人繳納170元，政府補(bǔ)助90元；屬于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人每年繳納120元，政府補(bǔ)助140元；屬于“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象，個人不繳納，政府全額補(bǔ)助。
第十六條 政府對居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣（市、區(qū)）財政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財政補(bǔ)助外，應(yīng)由市和縣（市、區(qū)）財政補(bǔ)助的部分，市財政承擔(dān)30%，縣（市、區(qū)）財政承擔(dān)70%。市財政對擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣試點縣不予補(bǔ)助。各縣（市、區(qū)）政府將補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算，及時撥付到位。
第十七條 補(bǔ)助對象中，同時具備享受政府補(bǔ)助兩種或兩種以上的人員，按就高不就低的原則只享受一種政府補(bǔ)助。
第十八條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)連續(xù)足額繳費(fèi)，實行按年度一次性繳納當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)辦法。2009年12月31日前參保的，18周歲以下非在校少年兒童和18周歲以上城鎮(zhèn)居民在參保登記確認(rèn)后，一次性繳納2009年度的費(fèi)用，以后各年度繳納醫(yī)療保險費(fèi)時間為1月1日至3月31日。學(xué)生一次性繳納參保月至2010年8月31日的醫(yī)療保險費(fèi)用，以后各年度繳費(fèi)時間為9月1日至9月30日。逾期不繳視為中斷繳費(fèi)，中斷前各年度所繳保費(fèi)不予退還。
第十九條 學(xué)生的保險年度為每年9月1日至次年8月31日，其余城鎮(zhèn)居民的保險年度為每年1月1日至12月31日。
第二十條 學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保和代收代繳醫(yī)療保險費(fèi)。其余參保人員以家庭為單位，憑“中心、站”出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)通知書”，到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點銀行一次性繳納年度醫(yī)療保險費(fèi)，再憑銀行繳費(fèi)憑證到所在“中心、站”辦理參保手續(xù)。
第二十一條 “中心、站”、學(xué)（院）校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費(fèi)后，應(yīng)及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對參保人員基本情況和繳費(fèi)票據(jù)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與各報送單位對賬并核實參保人數(shù)。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民參保身份在每年繳費(fèi)以后發(fā)生變化的，所繳保費(fèi)不予退還，但本年度內(nèi)仍可享受相應(yīng)的待遇。從次年度起，以變化后的身份參（續(xù)）保繳費(fèi)。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶定點開戶銀行應(yīng)根據(jù)全市符合條件的金融機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)能力，統(tǒng)一由市政府確定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)確定。
第二十四條 開戶銀行及各代收點代收的個人醫(yī)保費(fèi)應(yīng)及時劃繳到本級基金過渡收入帳戶。經(jīng)本級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對后，按規(guī)定轉(zhuǎn)入同級財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
第二十五條 有條件的用人單位，為所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的補(bǔ)助，在單位福利費(fèi)中列支，企業(yè)列入稅前成本。供養(yǎng)直系親屬的范圍按《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（國家勞動和社會保障部令第18號）執(zhí)行。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全市實行統(tǒng)一調(diào)劑（含擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣試點縣），統(tǒng)一調(diào)劑額度為各縣（市、區(qū)）當(dāng)年基金籌集總額的10%。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。

第四章 待遇支付

第二十八條 城鎮(zhèn)居民參保并足額繳費(fèi)后，已滿等待期的，可享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。等待期未滿之前的醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付實行單次住院結(jié)算，全年累加計算，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
（一）住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和未評等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為450元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為轉(zhuǎn)診收治醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)為750元。“三無”人員和無工作的優(yōu)撫對象起付標(biāo)準(zhǔn)分別下調(diào)50%。起付標(biāo)準(zhǔn)按住院次數(shù)計算，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元，最低不低于100元。根據(jù)基金收支情況，起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。
（二）2009年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付參保居民住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為2萬元。以后各年度最高支付限額由市勞動和社會保障局商市財政局確定并報市政府同意后公布。
（三）參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，基本醫(yī)療保險基金按下述基礎(chǔ)比例支付：
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為65%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付比例省內(nèi)（含重慶市）相應(yīng)下調(diào)5%，省外相應(yīng)下調(diào)10%。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費(fèi)滿5周年的，從第6周年起，每滿1周年，基金支付比例提高0.5個百分點，但提高的支付比例不超過15個百分點。中斷參保的，續(xù)保后從基礎(chǔ)支付比例重新計算。
第二十九條 參保人員住院（含符合門診大病治療）使用《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目》及《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》（川勞社發(fā)〔2000〕11號）中的基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的項目，先由個人支付的比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。
第三十條 參保人員可申請辦理的門診大病是指：①惡性腫瘤放化療；②白血病；③器官移植抗排斥；④腎功能衰竭透析；⑤再生障礙性貧血；⑥精神病；⑦帕金森氏病；⑧系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑨血友病。先由個人申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放門診大病登記卡。其支付辦法：前四種門診大病符合居民基本醫(yī)療保險支付范圍且治療該疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用支付比例支付，并且只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后五種門診大病，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合治療該疾病和支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按50%的比例支付，最高每月支付100元，不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。門診大病醫(yī)療費(fèi)的具體支付辦法另行制定。
第三十一條 參保人員發(fā)生的計劃內(nèi)生育費(fèi)，憑計劃生育部門發(fā)放的《生育證》，統(tǒng)籌基金為順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加200元；有合并癥者，根據(jù)實際情況增加200至500元。統(tǒng)籌基金一次性定額支付不含起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民參保后異地居住的，須提供合法房產(chǎn)證明、當(dāng)?shù)毓ど潭悇?wù)登記注冊手續(xù)或撫養(yǎng)人、贍養(yǎng)人證明等相關(guān)證明手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意的，按《暫行辦法》本地住院支付標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
第三十三條 建立雙向轉(zhuǎn)診制度。即下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時將無技術(shù)能力治療的急性期病人轉(zhuǎn)至上級定點綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，上級定點綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)將恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)至原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)治療的制度。雙向轉(zhuǎn)診治療的費(fèi)用按一次住院計算，只付最后轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按實際住院的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分段支付。
第三十四條 建立家庭病床制度。即允許居民醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為本社區(qū)患有下列疾病的參保人員，在患者家中進(jìn)行必要的檢查治療的制度。①腦中風(fēng)喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；②骨折牽引固定需臥床者；③長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者；④惡性腫瘤晚期行動困難者；⑤“三無”人員中的老年患者。家庭病床的辦理由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后實施，家庭病床設(shè)立每次最長不超過3個月，其醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用支付規(guī)定予以支付或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)試行定額結(jié)算。定額結(jié)算方案由縣（市、區(qū)）制定，報市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)家庭病床服務(wù)的資格，由各縣（市、區(qū)）按年度進(jìn)行考核確定。
第三十五條 新生兒在辦理戶口登記后1個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過1個月及以上辦理首次參保的，滿6個月后方才享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
2010年12月31日前首次辦理參保的人員（新生兒除外），待遇自參保次月開始。超過2010年12月31日首次辦理參保或中斷重新參保的人員，自辦理首次參保或續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿6個月以后發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《暫行辦法》規(guī)定予以支付。重新續(xù)保的，除補(bǔ)繳本金外，還將按日2‰加收滯納金，等待期計為連續(xù)繳費(fèi)時間。
第三十六條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用：
（一）因交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的；
（三）因自傷、自殘、酗酒、戒毒等進(jìn)行治療的；
（四）因美容、嬌形、生理缺陷、性傳播疾病等進(jìn)行治療的；
（五）除急救或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意外在非定點醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就診的；
（六）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（七）中斷繳費(fèi)期間和待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（八）出院超量帶藥和與病情不符的藥品費(fèi)用；
（九）弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；
（十）出院后未在本參保年度內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（十一）其它不屬于報銷范圍的費(fèi)用。

第五章 定點服務(wù)管理

第三十七條 市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但應(yīng)重新確定服務(wù)范圍。各級定點醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，每年簽訂《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十八條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、業(yè)務(wù)水平和住院例均費(fèi)用等綜合因素，合理確定每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用預(yù)算額度。預(yù)算方案經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，并按協(xié)議支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)。
第三十九條 本市內(nèi)轉(zhuǎn)診須按逐級轉(zhuǎn)診原則由初治醫(yī)院提出建議，省內(nèi)轉(zhuǎn)診須經(jīng)二級以上醫(yī)院提出建議，省外轉(zhuǎn)診原則上須經(jīng)本省（市）三級醫(yī)院提出建議，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)診。
第四十條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。
第四十一條 參保城鎮(zhèn)居民住院，憑入院證和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對其醫(yī)療保險卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院、冒名住院。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關(guān)手續(xù)，須及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，特殊情況申報不得超過三天，法定節(jié)假日順延。
第四十二條 凡使用血液制品和單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。
第四十三條 參保人員使用“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目、自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療項目實行指標(biāo)控制。一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)總額的5%以內(nèi)，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在7%以內(nèi)，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在10%以內(nèi)。超過控制指標(biāo)部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。使用上述藥品和項目，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，統(tǒng)籌基金和病員均應(yīng)拒付。
第四十四條 出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7—14日。

第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十五條 城鎮(zhèn)居民住院實行“記帳結(jié)算”。參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，預(yù)交一定數(shù)額的費(fèi)用后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實行記帳管理。出院時，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。結(jié)算時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付應(yīng)付費(fèi)用的90%，其余10%待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付。
第四十六條 參保人員發(fā)生在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人全額支付，事后持醫(yī)藥費(fèi)用原始收據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、復(fù)式處方和病歷復(fù)印件等資料，于每年12月25日前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
第四十七條 已申報登記進(jìn)行的門診大病治療費(fèi)用，由個人持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和門診大病治療登記卡等，于每年12月25日年度結(jié)算前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。按門診大病治療療程，在自己選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，實行“記帳結(jié)算”，其外出或轉(zhuǎn)診檢查治療的費(fèi)用不列入支付結(jié)算。

第七章 基金監(jiān)督

第四十八條 居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十九條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，各級財政和勞動保障行政部門應(yīng)分析原因，及時向政府報告，并申請市級調(diào)劑，超過各縣（市、區(qū)）調(diào)劑額度部分，由市級調(diào)劑金和各縣（市、區(qū)）按一定比例分擔(dān)。
第五十條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確保基金安全。

第八章 組織實施

第五十一條 各級人民政府負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施，成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，以推動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利開展。
第五十二條 各級人民政府組織勞動保障、財政、衛(wèi)生、廣電、教育、民政、建設(shè)等相關(guān)職能部門共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動工作。
第五十三條 各縣（市、區(qū)）要進(jìn)一步建立完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城區(qū)街道就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、社區(qū)就業(yè)和社會保障服務(wù)站，落實工作人員，改善辦公條件，做好參保人員的登記、身份認(rèn)定、信息變更、醫(yī)療管理服務(wù)及政策咨詢等工作。
第五十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作納入各級政府惠民工程，實行目標(biāo)管理。
第五十五條 勞動保障部門為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織制定有關(guān)配套政策、實施方案和具體措施，及時提出工作意見和建議。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保基金的統(tǒng)籌、管理與調(diào)劑，編制醫(yī)保基金的預(yù)決算及調(diào)劑計劃，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)保基金的籌集、編制收支計劃，具體承辦本轄區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。
第五十六條 政府有關(guān)部門應(yīng)按照下列規(guī)定協(xié)助開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作：
（一）編制部門應(yīng)根據(jù)工作量，對各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制數(shù)實行動態(tài)管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施與可持續(xù)發(fā)展；
（二）財政部門負(fù)責(zé)編制居民醫(yī)保補(bǔ)助資金預(yù)算，審核城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金預(yù)決算及基金調(diào)劑計劃。負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的財政監(jiān)督，加強(qiáng)財政專戶內(nèi)醫(yī)保基金管理，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金撥款申請，及時撥付資金，確保參保居民醫(yī)療費(fèi)用及時支付；
（三）審計部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金審計監(jiān)督；
（四）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)；
（五）教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校組織學(xué)生參加居民醫(yī)保；
（六）公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定工作；
（七）民政部門負(fù)責(zé)享受城市低保人員、“三無”人員、優(yōu)撫對象的認(rèn)定工作，做好城市醫(yī)療救助與居民醫(yī)保的銜接工作；
（八）殘聯(lián)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員的認(rèn)定工作；
（九）發(fā)改、廣電、物價、藥監(jiān)、地稅等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第九章 法律責(zé)任

第五十七條 參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員出現(xiàn)違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，按有關(guān)規(guī)定處理。
第五十八條 承擔(dān)居民醫(yī)保工作的相關(guān)部門及其工作人員，有下列行為之一的，對主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。觸犯刑律的，追究刑事責(zé)任。
（一）與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員合謀騙取居民醫(yī)保基金；
（二）貪污、挪用居民醫(yī)保基金；
（三）工作不負(fù)責(zé)任或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基金損失；
（四）利用職務(wù)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊；
（五）對舉報的違法行為不及時查處；
（六）不認(rèn)真審查證件，出具虛假證明材料，造成政府補(bǔ)助資金流失。

第十章 附 則

第五十九條 建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度同步實施。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法另行制定。
第六十條 被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非城鎮(zhèn)居民，其基本醫(yī)療保險按《達(dá)州市征地拆遷補(bǔ)償安置辦法》執(zhí)行。
第六十一條 對參保人員中低保對象、無工作優(yōu)撫對象、重度殘疾人員、“三無”人員和特殊困難人員個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用較重的，由社區(qū)向民政部門申請醫(yī)療救助。
第六十二條 城鎮(zhèn)居民自參保之年起計算實際繳費(fèi)年限。凡連續(xù)繳費(fèi)的年度數(shù)計入連續(xù)實際繳費(fèi)年限；凡中斷參保的，中斷前的繳費(fèi)年度不計入連續(xù)實際繳費(fèi)年限。
第六十三條 城鎮(zhèn)居民參保身份轉(zhuǎn)換：
（一）參保人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，自轉(zhuǎn)移之日起滿30日以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《暫行辦法》的規(guī)定支付，30日內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；
（二）參保人員城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自轉(zhuǎn)移之日起滿30日后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，30日內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《暫行辦法》的規(guī)定支付；
（三）已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非居民，自轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)當(dāng)月起，從基礎(chǔ)支付比例開始支付相應(yīng)的醫(yī)療待遇；
（四）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的征地農(nóng)轉(zhuǎn)非居民與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)換時，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)實際繳費(fèi)年數(shù)，折半計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)實際繳費(fèi)年限。累計繳費(fèi)年限符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限的，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇。反之，在半年之內(nèi)接續(xù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)實際繳費(fèi)年限，轉(zhuǎn)計為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)實際繳費(fèi)年限。超過半年未進(jìn)行保險關(guān)系轉(zhuǎn)換的為中斷參保；
（五）在校學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童在定額繳費(fèi)階段的連續(xù)實際繳費(fèi)年限，不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)實際繳費(fèi)年限。
第六十四條 各級財政將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的啟動經(jīng)費(fèi)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常工作經(jīng)費(fèi)和專項業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)正常運(yùn)行。
第六十五條 “重度殘疾人”是指按國務(wù)院批準(zhǔn)的《第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)》評定為一級、二級肢體、智力、言語、聽力、精神及一級盲、二級盲視力殘疾并持有市殘聯(lián)頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人。
“低收入家庭60周歲以上老年人”是指家庭成員人均收入和家庭財產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)厝嗣裾�府�?guī)定的低收入標(biāo)準(zhǔn)的家庭內(nèi)年齡在60周歲以上、經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）組織確認(rèn)并在社區(qū)公示無異議的人員。
“三無”人員是指在社會福利院集中供養(yǎng)和社會上無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人（扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人）的人員。
“無工作優(yōu)撫對象”是指根據(jù)我國《軍人撫恤優(yōu)待條例》規(guī)定，中國人民解放軍現(xiàn)役軍人、服現(xiàn)役或者退出現(xiàn)役的殘疾軍人以及復(fù)員軍人、退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、現(xiàn)役軍人家屬中無工作人員。
“等待期”是指城鎮(zhèn)居民在登記參保后，須等待一定時期才能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，這段時間即為本《實施細(xì)則》第三十五條規(guī)定的各項等待期。
第六十六條 本實施細(xì)則與《暫行辦法》同時執(zhí)行。