巴彥淖爾市人民政府關(guān)于印發(fā)《巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知

巴政發(fā)〔2008〕34號







各旗縣區(qū)人民政府，農(nóng)墾局，巴彥淖爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，市直各部門，各企事業(yè)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。





二00八年八月十一日

巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）


第一章 總則
第一條 為建立和完善多層次的醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2007〕87號），結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則：
㈠堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)原則，低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。
㈡堅持政府引導(dǎo)、群眾自愿的原則，充分尊重群眾意愿。
㈢堅持以家庭（或個人）繳費為主、政府適當補助的原則，基金運行堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。
㈣堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍的居民按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的待遇。
㈤堅持屬地管理原則，實行市級統(tǒng)籌，分級管理，分別核算，旗縣區(qū)經(jīng)辦。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標準，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一管理服務(wù)。

㈥堅持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鄉(xiāng)貧困居民醫(yī)療救助制度相銜接的原則。

第三條 勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市社保局負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。

第四條 城鎮(zhèn)居民個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費與各級政府專項補助資金，上述資金的利息收入及法律法規(guī)規(guī)定的其他收入，構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理使用，執(zhí)行國家和自治區(qū)制定的社會保險預(yù)算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費直接納入同級財政部門設(shè)在國有商業(yè)銀行的社會保障基金專戶，單獨列賬，分別核算，嚴格管理，不得設(shè)立過渡性賬戶，不得將保費存入個人存折。

各級財政補助資金，從居民實際參保之日算起。補助資金列入各級財政預(yù)算，每年4月30日前，市、旗縣區(qū)財政將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金撥入財政社會保障基金專戶。


第二章 參保范圍及對象
第五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

㈠男60周歲以上（含60周歲）、女55周歲以上（含55周歲）的城鎮(zhèn)居民。
㈡中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童。
㈢持有《中華人民共和國殘疾人證》，且完全喪失勞動能力的重度殘疾居民。

第六條 沒有參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的農(nóng)民工家庭中，長期隨父母在本市市區(qū)和旗縣政府所在地居住且在中小學(xué)校就讀的農(nóng)民工子女，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集和繳費標準
第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的城鎮(zhèn)居民，其所在家庭按以下標準繳費，中央及各級地方政府給予適當補助。
㈠中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童，每人每年籌資標準為120元，各級財政每年人均補助不低于80元，其中：中央財政人均補助40元，自治區(qū)財政人均補助20元，市財政人均補助10元，所在旗縣區(qū)財政人均補助不低于10元，其余部分由個人或家庭繳納。

㈡男60周歲以上、女55周歲以上城鎮(zhèn)居民和其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，每人每年籌資標準為210元，各級財政每年人均補助不低于80元，其中：中央財政人均補助40元，自治區(qū)財政人均補助20元，市財政人均補助10元，所在旗縣區(qū)財政人均補助不低于10元，其余部分由個人或家庭繳納。

第八條 在上述補助基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費部分，中央財政再按人均5元給予補助，自治區(qū)財政按人均3元給予補助，市財政按人均不低于1元給予補助，旗縣財政按人均不低于1元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，中央財政按人均30元給予補助，自治區(qū)財政按人均15元給予補助，市財政按人均不低于10元給予補助，旗縣財政按人均不低于5元給予補助。補助經(jīng)費納入各級政府財政預(yù)算。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和地方財政補助標準需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出具體調(diào)整方案，報市人民政府批準。

第四章 參保登記和繳費

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行簡便利民的經(jīng)辦服務(wù)辦法。城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，可以到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)在街道社區(qū)的專門辦事機構(gòu)，或者直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并提供以下材料：
㈠老年人和非在校少年兒童提供《居民戶口簿》及《居民身份證》。

㈡中小學(xué)階段在校學(xué)生，托兒所、幼兒園在冊兒童，由所在學(xué)校、幼兒園統(tǒng)一提供花名冊。
㈢享受最低生活保障和完全喪失勞動能力的重度殘疾居民辦理參保登記時，除提供以上有關(guān)證明外，屬低保對象的需提供《城市居民最低生活保障證》；屬完全喪失勞動能力的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

第十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民應(yīng)當在辦理參保登記手續(xù)后30日內(nèi)，按核定的繳費額繳納醫(yī)療保險費用。繳費后由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一負責進行參保居民的信息錄入，建立電子檔案，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)管理，并發(fā)放城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡。
第十二條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，從參保第二年起，于每年11月底前繳納下一年度參保費用。在校學(xué)生和幼兒園在冊兒童的繳費時間可以按學(xué)年起始時間確定。



第五章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，所籌集的資金主要用于住院和大病門診費用統(tǒng)籌，同時為符合條件的參保者建立普通門診家庭補償金。

第十四條 符合參保條件的居民在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的，從繳費之日的下個月起，因病住院或大病門診即可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇。
以后按時接續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系，并按規(guī)定足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的，每年繳費后享受待遇的有效期為12個月。未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，按中斷參保處理。

第十五條 符合參保條件的居民，本辦法下發(fā)后未在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的，或參保后中斷繳費又重新參保的，從繳費之日起滿6個月后，方可享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療保險費用主要是參保者住院醫(yī)療費用和大病門診費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)立起付標準和最高支付限額，住院和大病門診起付標準以下的費用全部由個人承擔。
㈠參保居民在一個參保年度內(nèi)首次住院或大病門診，其起付標準為：
三級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院及同等級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元，一級醫(yī)院及同等級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元。

當年二次及以上住院或大病門診的，起付標準在首次住院起付標準的基礎(chǔ)上降低100元。

城市低保對象住院起付標準在相應(yīng)級別標準上降低100元。

㈡參保居民在參保第一個年度內(nèi)累計住院或大病門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為2.5萬元。以后參保年限每增加一年，最高支付限額增加1000元，但最高限額為3萬元。

㈢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》（在國家和自治區(qū)尚未出臺上述適用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目錄和標準之前，暫參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）的住院醫(yī)療費用和大病門診費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保居民按規(guī)定比例支付。由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分按照醫(yī)療機構(gòu)等級和所確定的支付比例，采取“分段計算，累加支付”的辦法補償。

二級醫(yī)院補償標準為：

⑴起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，補償比例為60％；

⑵5000元以上10000元以下（含10000元）的部分，補償比例為65％；

⑶10000元以上的部分，補償比例為70％。

一級醫(yī)院補償標準為：在二級醫(yī)院標準上提高5％。

三級醫(yī)院補償標準為：在二級醫(yī)院標準上降低5％。

第十七條 參保居民經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往市外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在三個目錄范圍內(nèi)的費用報銷比例統(tǒng)一確定為50%。未經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列費用：
㈠未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；

㈡因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故致傷進行治療的；
㈢因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷進行治療的；
㈣因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
㈤出國或赴港、澳、臺地區(qū)就診治療的；
㈥各種健康體檢、入學(xué)體檢的；
㈦近視眼矯正術(shù)的；
㈧各種減肥、增胖、增高項目；
㈨各種有價疫苗及接種費；
㈩其他按規(guī)定應(yīng)當由個人自付的。

第十九條 參保者家庭成員按本辦法和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定全部參加相應(yīng)的基本醫(yī)療保險，并足額繳納了基本醫(yī)療保險費用的，以家庭為單位，按參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)，以所籌資金15%的比例建立普通門診家庭補償金。普通門診家庭補償金在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動實施后的三個年度內(nèi)，歸各該家庭所有，逐年劃入，跨年結(jié)轉(zhuǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員均可用該補償金支付普通門診費用和購買藥品費用。積極探索門診小病醫(yī)療費用統(tǒng)籌和特殊病門診管理保障辦法，逐步實現(xiàn)普通門診費用社會統(tǒng)籌。

第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金建立風險調(diào)劑金制度。每年從基金中提取3%的風險調(diào)劑金，逐年滾存，累計不超過基金總額的10%。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標準需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后執(zhí)行。



第六章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理

第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，愿意承擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的，向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓�部門提出書面申請，由勞動保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構(gòu)資格管理辦法認定。
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與取得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點資格中的醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)認真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔相應(yīng)的責任。
第二十四條 參保居民就醫(yī)時，必須到城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并主動出示醫(yī)療保險證件。需要住院時，先由參保居民本人或家庭預(yù)交住院醫(yī)療費用，參保居民出院時，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期進行結(jié)算。屬于參保居民自付的，由參保居民個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算。
第二十五條 住院和大病門診費用補償結(jié)算采取手續(xù)簡便的結(jié)賬方式，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍并在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)以總額預(yù)付或按病種付費等方式直接結(jié)算。對生活貧困無力預(yù)交住院醫(yī)療費用的參保居民，可通過城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療救助、定點醫(yī)療機構(gòu)適當減免和緩交的方式加以解決。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逐步建立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的工作機制。參保居民因病需要住院治療的，可自主選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院治療。因病需要轉(zhuǎn)往市外治療的，需由本地最高等級的定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院治療。

第二十七條 已參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險居民，戶籍遷出本市以外的，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系即行終止，所繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費不予返還。
第二十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民離開本市外出期間因患急病住院的，應(yīng)在住院之日起7個工作日內(nèi)向本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報并補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)核準后其所發(fā)生的住院醫(yī)療費按有關(guān)規(guī)定支付。未辦理申報，補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其所發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予支付。

第二十九條 成立由政府機構(gòu)、參保居民、社會團體、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品流通單位等方面的代表參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)和運行的監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向監(jiān)督委員會匯報工作，接受監(jiān)督。

第三十條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息披露制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金收入和支付情況。對數(shù)額較大的基金補償支出，要在經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)的專門公示欄進行公示，保證參保居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。


第七章 相關(guān)責任
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及有關(guān)部門工作人員有下列行為之一的，除追回損失的醫(yī)療保險基金外，視其情節(jié)，分別給予批評、行政處分。違反法律法規(guī)的，按照有關(guān)規(guī)定追究其法律責任：
㈠在辦理參保登記中，將不符合參保條件人員納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的；
㈡為不符合條件的居民出具虛假證明的；
㈢在征繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，審核、支付住院醫(yī)療費用時徇私舞弊的；
㈣借職務(wù)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
㈤玩忽職守、違反財經(jīng)紀律和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金重大損失的；
㈥其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十二條 參保居民有下列行為的，取消參保資格；造成醫(yī)保基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并視情節(jié)輕重向社會公布，構(gòu)成犯罪的，依法追究相應(yīng)法律責任。
㈠提供虛假材料辦理參保登記的；
㈡不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的；
㈢將本人的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的；
㈣偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的；
㈤提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險基金的；
㈥超劑量、超范圍購藥和過量檢查治療等套取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的；
㈦以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項目等騙取醫(yī)療保險基金的。

第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生以下行為的，除扣回違規(guī)費用外，同時可按協(xié)議和考核辦法規(guī)定予以經(jīng)濟處罰，有騙取醫(yī)療保險待遇和基金情節(jié)的，由勞動保障行政部門按有關(guān)規(guī)定處以騙取金額一倍以上三倍以下罰款，并取消定點資格：

㈠未認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥，造成醫(yī)療保險基金流失的。

㈡以醫(yī)療保險藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥，以藥易物的行為，造成醫(yī)療保險基金損失的。

㈢故意延長住院時間，分解住院、分解處方或超量配藥造成醫(yī)療保險基金浪費的。

㈣出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康，騙取醫(yī)療保險基金的。

㈤重復(fù)收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫(yī)療費用，增加醫(yī)療保險基金和個人負擔的。

㈥偽造門診或住院病歷、掛名掛床住院等行為騙取醫(yī)療保險基金的。

㈦將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

㈧惡意攻擊醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的。

㈨處方用藥不分類或分類錯誤，造成醫(yī)療保險基金損失的。



第八章 附則

第三十四條 本實施辦法自印發(fā)之日起實施。
第三十五條 本實施辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。