銅川市人民政府辦公室關于印發銅川市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知
銅政辦發〔2008〕67號



各區縣人民政府，市新區管委會，市政府各工作部門、直屬機構：
《銅川市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第36次常務會議審議通過，并報省政府同意；現印發給你們，請遵照執行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銅川市人民政府辦公室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年六月三十日

銅川市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

　　第一條 根據銅川市人民政府2008年6月12日第三十六次常務會議通過的《銅川市開展城鎮居民基本醫療保險的實施意見》，特制定本試行辦法。
　　第二條 本辦法適用范圍：凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度的城鎮非從業居民。中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童（包括長期隨父母生活的農民工子女）。
　　第三條 城鎮居民基本醫療保險繳費原則是以家庭繳費為主、政府適當補助；堅持自愿參保，重點保障住院和門診大病醫療需求；繳費與待遇水平相一致的原則。
　　第四條 城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌，按照“收支兩條線”的規定，實行財政專戶管理，單獨建賬核算。堅持“低水平、廣覆蓋”，“以收定支，略有結余”的原則。
　　第五條 各級勞動和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理工作；市醫療保險經辦機構是城鎮居民基本醫療保險業務管理及經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險基金籌資、使用管理和證卡的發放等業務工作；縣（區）醫療保險經辦機構按照屬地化管理的原則，具體負責本轄區范圍內城鎮居民參加基本醫療保險的宣傳動員、醫療費的審核及組織鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理居民參保登記、變更、資格認定、醫療保險費的收繳、醫療證、卡發放和咨詢服務等事項。
　　第六條 市、縣（區）人事、編制部門要根據我市醫療保險事業發展需要，妥善解決市、縣（區）醫療保險行政管理部門、經辦機構和鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）的人員編制，財政部門要按照成效掛鉤的原則，解決必要的經費和專項經費，按居民醫療保險每參保二人，市財政補貼5元的標準列入財政預算，用于經辦機構的經辦費用和耗材費用。各縣（區）應根據以上原則調整預算，確保我市醫療保險事業健康、穩定和持續發展。

第二章　基金的籌集和繳費標準

　　第七條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集
　�。ㄒ唬┮约彝ダU費為基金來源主要渠道。
　�。ǘ�）基金的利息收入和增值收入。
　　（三）財政中助。
　�。ㄋ模┓�律、法規規定的其它收入。
　　第八條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準
　�。ㄒ唬┚用窭U費標準為每人每年220元。其中居民個人每人每年繳納140元，中央財政補助40元，省財政補助28元，市、縣（區）財政共補助12元。享受城市低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人（以下簡稱“三類人員”），個人每人每年繳納80元，中央財政補助70元，省財政補助49元，市、縣（區）財政共補助21元。
　�。ǘ�）學生兒童繳費標準為每人每年95元。其中學生兒童個人每人每年繳納15元，中央財政補助4O元，省財政補助28元，市、縣（區）財政共補助12元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，其中個人每人每年繳納5元，中央財政補助45元，省財政補助31.5元，市、縣（區）財政共補助13.5元。
　　（三）對完全喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”（無收入來源、無勞動能力、無法定贍養人或無法定監護人）人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫療救助資金中列支。有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金可在稅前列支。
　�。ㄋ模┦锌h（區）財政承擔比例。
　　根據我市城鎮居民分布情況，市、縣（區）財政補助資金中，王益區、印臺區承擔30％，耀州區、宜君縣、新區管委會承擔50％，其余由市財政承擔。
　　第九條 個人繳納部分由市醫療保險經辦機構管理征繳；政府補助部分由市財政部門征繳；城市醫療救助資金補助部分由市勞動和社會保障部門商市民政部門解決，市財政部門征繳。征繳的醫療保險費統一繳入市醫療保險經辦機構的基金收入戶。
　　第十條 隨著社會經濟的發展和居民生活水平的提高，城鎮居民基本醫療保險費繳費標準需提高時，由市勞動和社會保障部門會同市財政部門研究調整。

第三章　繳費辦法

　　第十一條 城鎮居民基本醫療保險實行以家庭為單位整體參保，醫療保險費按年度征繳，每年10月1日至12月10日為下年度醫療保險費繳費期，居民可持本人身份證、戶口簿，以及同一戶口簿上其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明，在繳費期內到戶籍所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理參保登記和繳費手續。
　　第十二條 持有《銅川市城鎮居民最低生活保障金領取證》的居民，可持證件和本人身份證、戶口簿，當月領取低保金發放存折到所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理居民醫療保險費補助和登記手續。勞動保障事務站（所）審核確認后，將符合享受醫療保險費補助的居民和學生兒童花名冊報送縣（區）醫療保險經辦機構。
　　第十三條 持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員或重度殘疾學生兒童，經本人申請或經父母申請，憑本人身份證，戶口簿，到戶籍所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理居民或學生兒童醫療保險費補助和登記手續。勞動保障事務站（所）審核確認后，將符合享受醫療保險費補助的居民和學生兒童花名冊報送縣（區）醫療保險經辦機構。
　　第十四條 新生兒出生后，由父母持戶口簿到所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理參保手續。
　　第十五條 非銅川市城鎮戶口的學生，由學校組織統一辦理參保手續。具體辦法由市勞動和社會保障部門會同市教育部門制定。
　　第十六條 本辦法試行后，符合城鎮居民參保條件的應及時辦理參保登記和繳費手續，并按年度連續繳費，自繳費次月起享受基本醫療保險的有關待遇。2009年1月1日以后參�；騾⒈：笾型緮啾Ｈ齻�月以上的居民，按年度繳納基本醫療保險費，待遇享受從繳費之日起執行六個月等待期，中途斷保在三個月以內的可補繳本年度的醫療保險費，補繳后次月起享受醫療保險待遇；學生兒童基本醫療保險不設等待期；與企業解除勞動關系的人員，在領取失業保險金結束后三個月以內辦理城鎮居民基本醫療保險參保繳費不設等待期。未按規定時間辦理參保和續保手續或中途斷保的，再次辦理當年繳費手續的財政不予補助，個人全額繳費。繳費期滿自行終止醫療保險待遇。
　　第十七條 參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險。
　　參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，繳費年限可合并計算。其中參加城鎮職工基本醫療保險的實際繳費年限滿15年，達到退休年齡不再繳納基本醫療保險費，可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
　　參保人員連續繳費5年以上（含5年）的，首次住院免起付線標準，同時每增加5年報銷比例增加1％。
　　第十八條 職工可用本人醫療保險個人帳戶結余資金為其家庭成員繳納居民基本醫療保險費。
　　個人和家庭繳納的基本醫療保險費不計入個人所得稅征稅基數。

第四章　醫療保險待遇

　　第十九條 城鎮居民基本醫療保險結算期為每年的1月1日至12月31日。
　　第二十條 城鎮居民在保險期內可享受門診大病、門診特殊慢性病及住院醫療保險。
　　門診大病、門診特殊慢性病及住院醫療費實行起付線標準和統籌基金最高支付限額。在一個結算期內統籌基金最高支付限額城鎮居民為25000元；學生兒童為50000元。超過最高支付限額以上部分可通過建立城鎮居民大額醫療補助、社會醫療救助或商業醫療保險等途徑解決。
　　費用審核參照銅川城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施等管理規定執行。
　　第二十一條 門診大病是指因惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植需門診放療化療、透析、抗排異治療的一類疾病。學生兒童門診大病病種除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡和人身意外傷害（無責任人并限醫療費用）。在一個結算期內其醫療費起付線標準為480元，起付線標準以上的醫療費用在規定范圍內由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付60％。
　　門診特殊慢性病是指因患有高血壓2級以上、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、強直性脊柱炎、精神病等經專家鑒定需長期治療的疾病。在一個結算期內其醫療費起付線標準為600元，起付線標準以上的醫療費用在規定范圍內由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付50％。
　　第二十二條 門診大病和門診慢性病可以憑定點醫療機構處方到定點藥店購藥。
　　第二十三條 參保居民在本市境內住院起付線標準為：鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構 150元；一級醫院300元；二級醫院480元；三級醫院600元。居民在銅川市境外醫療機構住院起付線標準為：鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構300元；一級醫院480元；二級醫院600元；三級醫院800元。在起付標準線以上，統籌基金支付范圍內的醫療費按以下標準支付：在鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心的支付70％；在一級醫院的支付65％；在二級醫院的支付60％；在三級醫院的支付50％。
　　第二十四條 參保居民生育醫療費可按銅川市職工生育保險生育醫療費給付標準由居民醫療保險基金支付。
　　第二十五條 參保居民因病情需要并經市醫療保險經辦機構同意在非定點醫療機構就醫的其醫藥費支付比例降低10％。
　　第二十六條 參保居民發生下列情況的，其醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍：
　�。ㄒ唬┮蚪煌ㄕ厥拢�無責任人除外）、醫療事故就醫的；
　　（二）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；
　�。ㄈ�）在國外或港、澳、臺地區就醫的；
　�。ㄋ模┌雌渌�有關規定不予支付的。
　　第二十七條 市勞動和社會保障部門根據基金收支情況、物價水平適時調整醫療保險待遇。

第五章　醫療服務管理和費用結算

　　第二十八條 城鎮居民基本醫療保險實行所在社區醫療服務機構及一級醫療服務機構定點管理，首診住院和轉院登記審批制度。
　　第二十九條 因病情需要轉院的，由首診定點醫療機構辦理轉院登記手續，沒有辦理轉院登記手續的，其發生的住院醫療費醫�；�金不予支付。
　　第三十條 因病情需要轉外地醫院治療的，由本市三級醫院出具轉外手續，并經市醫療保險經辦機構審批，其發生的醫療費按本辦法支付。未辦理轉外登記審批手續到外地醫院治療的住院醫療費醫�；�金不予支付。
　　第三十一條 在定點醫療機構就診住院的必須在3個工作日（休息日，節假日順延）內到所住醫院醫療保險管理機構辦理住院登記手續。急診、搶救病人可以在就近非定點醫療機構就診住院，但家屬或家長應憑急診住院證明及相關資料在3個工作日內到轄區醫保經辦機構補辦審批手續。3日內未辦理住院登記手續的其住院登記之前的醫療費不計入統籌基金支付范圍。
　　第三十二條 參保居民長期異地居住或外出期間發生急癥，在本市境外鄉鎮以上醫院住院治療，憑就醫證卡、診斷證明、病歷記錄、出院小結、費用明細清單、有效票據等資料到轄區醫療保險經辦機構按規定審核支付。
　　第三十三條 與定點醫療機構的費用結算統一由市醫療保險經辦機構管理。參保居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用按報銷標準由定點醫療機構墊付，然后由市醫療保險經辦機構參照銅川市城鎮職工基本醫療保險有關結算辦法與定點醫療機構結算。

第六章　管理與監督

　　第三十四條 學生兒童用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍由市勞動和社會保障部門制定。
　　第三十五條 定點醫療機構、零售藥店管理執行銅川市城鎮職工基本醫療保險有關管理規定。
　　第三十六條 定點醫療機構不按本辦法和服務協議提供服務的，勞動保障行政部門可以取消定點資格，經辦機構可以解除服務協議。
　　第三十七條 以非法手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的定點醫療機構或個人，由勞動保障行政部門依法進行處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　第三十八條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、拘私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，勞動保障行政部門應當責令其追回流失的基金，并給予有關責任人行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　第三十九條 銅川市城鎮居民基本醫療保險管理辦法和基金管理辦法由市勞動和社會保障部門會同市財政部門制定。
　　第四十條 建立城鎮居民基本醫療保險獎懲機制，由勞動和社會保障部門商市財政部門制定具體辦法。
　　第四十一條 財政、審計和社會監督辦法依照社會保險有關規定執行。

第七章　附　則

　　第四十二條 因重大疫情、災情發生的城鎮居民基本醫療保險費，由政府統一安排解決。
　　第四十三條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
　　第四十四條 本辦法自2008年7月日起試行。