興安盟行政公署辦公廳關于印發興安盟城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知

興署辦發〔2008〕23號


各旗縣市人民政府，盟農牧場管理局，盟直有關部門：

�ァ杜d安盟城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經自治區人民政府批復，經盟行署同意，現印發給你們，請認真組織實施。在實施過程中應加強領導和政策宣傳工作，及時總結經驗，若發現難以解決的重大問題，應及時向盟行署報告。



�おお� �ざ�○○八年七月十三日



興安盟城鎮居民基本醫療保險實施辦法



�おさ谝徽� 總 則



�� 第一條 為切實保障城鎮居民基本醫療需求，加快建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系，構建社會主義和諧社會，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《內蒙古自治區人民政府關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（內政發〔2007〕87號）及《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于做好2008年城鎮居民基本醫療保險試點工作的通知》（內政辦發電〔2008〕45號），結合我盟實際，制定本實施辦法。

�� 第二條 城鎮居民基本醫療保險工作的原則是：低水平起步，籌資水平與我盟經濟發展水平和各方面承受能力相適應；醫療保險費以家庭繳費為主，政府適當補助；重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度的銜接。

�� 第三條 我盟城鎮居民基本醫療保險從2008年7月1日起全面啟動實施。通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制，健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。



�サ诙�章 參保范圍和統籌層次



�� 第四條 參保范圍

�� （一）城鎮中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、18周歲（年齡計算截止上年12月31日，下同）以下非在校少年兒童；

�� （二）不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的男60周歲、女50周歲以上非從業城鎮居民；

�� （三）沒有參加新型農村牧區合作醫療制度的農民工家庭中，長期隨父母在城市居住的符合第（一）項條件的農民工子女；

�� （四）未參加城鎮職工基本醫療保險的成年城鎮居民中喪失勞動能力的重度殘疾人。

�ァ　〉谖鍡l 城鎮居民基本醫療保險實行盟級統籌。盟行署制定全盟城鎮居民基本醫療保險統一政策、統一基金管理、統一管理服務體系；盟勞動保障行政部門負責全盟城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施，盟醫療保險經辦機構負責全盟城鎮居民基本醫療保險基金征繳、基金管理、醫療服務、待遇審核等相關管理工作和監督、檢查、指導；旗縣市勞動保障行政部門和醫保經辦機構負責本統籌區城鎮居民基本醫療保險的具體實施和業務經辦工作。



�ァ　　　　　　　〉谌�章 參保登記



�ァ　〉诹鶙l 符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的居民，由街道（社區）和鄉鎮（蘇木）勞動保障事務所統一組織辦理所管轄范圍內的城鎮居民參保工作；中小學校（園）和職業高中、中專、技校等由學校（園）組織辦理在校（園）生的參保工作。

�ァ　〉谄邨l 參保登記時居民應提供戶口本、居民身份證等有效證件的原件和復印件。屬于低保對象的居民和低收入家庭60周歲以上老年人應提供由民政部門核發的《城市居民最低生活保障金領取證》及相關證明材料；屬于重度殘疾的居民應提供由殘聯部門核發的相應等級的《中華人民共和國殘疾人證》。

�ァ　〉诎藯l 參保登記事項主要包括姓名、性別、出生日期、身份證號碼、繳費標準、人員類別等基本信息。

�ァ　〉诰艞l 街道（社區）和鄉鎮（蘇木）勞動保障事務所、學校（園）等代辦部門負責將參保居民基本信息數據以紙質和電子文本兩種形式，統一報送旗縣市醫保經辦機構。醫保經辦機構對各代辦部門報送的參保人員基本信息數據進行審核后錄入計算機管理系統，建立參保居民電子檔案和繳費記錄。

�ァ　〉谑畻l 旗縣市醫保經辦機構對首次參保的居民統一核發城鎮居民基本醫療保險卡，作為就醫、結算的憑證。

　　　　　

�ァ　　　　　〉谒恼� 基金籌集及籌資標準

　　

�ァ　〉谑�一條 城鎮居民基本醫療保險基金來源：

�ィㄒ唬� 參保人員個人繳納的基本醫療保險費；

�ィǘ�） 各級財政補助的資金；

�ィㄈ�） 基金利息收入；

�ィㄋ模� 其他。

　�ァ〉谑�二條 城鎮居民基本醫療保險費以家庭繳費為主，政府給予適當補助，并對困難城鎮居民增加財政補助額度。補助經費要納入各級政府的財政預算。有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

�ァ　〉谑�三條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和各級財政補助標準如下：

�ァ　。ㄒ唬┏赡瓿擎偩用癜疵咳嗣磕�225元的標準籌資，其中個人繳費每人每年130元，財政補助95元（中央財政補助40元，自治區財政補助25元，盟和旗縣市財政各補助15元）。

�ァ　。ǘ�）未成年城鎮居民按每人每年135元的標準籌資，其中個人繳費每人每年40元，財政補助95元（中央財政補助40元，自治區財政補助25元，盟和旗縣市財政各補助15元）。

�ァ　〉谑�四條 困難城鎮居民在第十三條財政補助額度的基礎上，按以下標準由各級財政給予增加補助，增加補助額度相應抵減個人繳費。

�ァ　。ㄒ唬�對成年城鎮居民中屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，財政給予增加補助60元（中央財政補助30元，自治區財政補助15元，盟財政補助10元，旗縣市財政補助5元），個人繳費每人每年70元；

�ァ　。ǘ�）對屬于低保對象的或重度殘疾的未成年居民參保所需家庭繳費部分，財政給予增加補助10元（中央財政補助5元，自治區財政補助3元，盟和旗縣市財政各補助1元），個人繳費每人每年30元。

�� 第十五條 個人和家庭繳費以及單位補助資金享受國家稅收鼓勵政策。



�ァ　　　　　　　〉谖逭� 基金管理

　　

�ァ　〉谑�六條 興安盟城鎮居民基本醫療保險基金實行盟級統籌。盟醫療保險經辦機構負責對全盟城鎮居民基本醫療保險基金統一管理、核撥和對統籌基金具體支付的監督。

�ァ　〉谑�七條 城鎮居民基本醫療保險費要直接繳入同級財政部門設在國有商業銀行的社會保障基金專戶，單獨列賬、分別核算、嚴格管理，不得設立過渡性帳戶，不得將保費存入個人存折。

�ァ　〕擎偩用窕�本醫療保險基金實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

�ァ　〉谑�八條 城鎮居民基本醫療保險費實行按年度繳費，由地稅部門統一征繳。街道（社區）和鄉鎮（蘇木）勞動保障事務所、學校（園）等代辦部門負責代收個人繳納的醫療保險費。

�ァ　〉谑�九條 參保居民在規定繳費期內不繳城鎮居民基本醫療保險費的，停止享受基本醫療保險待遇。參保居民可以自愿補繳中斷繳費期間的醫療保險費，但對中斷繳費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付。補繳后符合連續繳費三年的，享受第二十五條、第二十六條規定的連續繳費三年以上人員醫療保險待遇。

�ァ　〉诙�十條 盟和旗縣市財政部門，依據旗縣市醫保經辦機構電子檔案提供的參保人數和相應財政應補助金額，按年度將財政補助資金足額列入預算。

�ァ　〉诙�十一條 盟和旗縣市財政要將城鎮居民基本醫療保險補助資金，于每年4月30日前撥入財政社會保障基金專戶。旗縣市財政撥入的城鎮居民基本醫療保險補助資金和收繳入戶的城鎮居民基本醫療保險費要按盟財政部門的要求時限，全額上解盟城鎮居民基本醫療保險財政專戶。未按要求時限上解的旗縣市，盟醫保經辦機構將暫停核撥醫療費用，暫停核撥期間所發生的醫療費用由旗縣市自行負責支付。

�ァ　〉诙�十二條 旗縣市醫保經辦機構要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理，確保基金安全。要建立健全預決算制度、財務會計制度、內部審計制度。盟、旗縣市財政、審計、監察和勞動保障等部門，要加強對財政補助資金的使用管理和落實到位情況的監督。



�� 第六章 醫療保險待遇

　　

�ァ　〉诙�十三條 城鎮居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定醫療保險待遇支付標準，其支付范圍為參保居民的住院（轉院）、門診緊急搶救和特殊病門診規定范圍內的醫療費用。

�� 第二十四條 參保居民住院、門診緊急搶救統籌基金起付標準為：三級醫院400元、二級醫院300元、一級醫院（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，下同）200元，一個年度內多次住院的，依次降低100元，但不能低于100元。

�ァ　〉诙�十五條 參保居民住院、門診緊急搶救醫療費用統籌基金支付比例為：三級醫院55%、二級醫院60%、一級醫院65%，連續繳費三年以上的參保居民在上述支付比例基礎上再各提高支付比例5%。

�ァ　√厥獠￠T診患者醫療費用統籌基金支付比例為60%。

�ァ　〉诙�十六條 城鎮居民基本醫療保險基金年度最高支付限額為每人每年30,000元（不含學生無責任意外傷害醫療費用年度最高支付限額20,000元），其中，未成年城鎮居民患血液系統疾病的，年度最高支付限額為每人每年40,000元。連續繳費三年以上的參保居民在年度最高支付限額的基礎上再提高支付5,000元。

�ァ　〕擎偩用窕�本醫療保險基金年度最高支付限額以上和支付范圍以外的其他醫療費用，可以通過建立大額補充醫療保險和個人參加商業醫療保險等辦法解決。對符合城市醫療救助對象的參保居民因病發生特殊困難的，納入城市醫療救助體系給予補助。

�� 第二十七條 參保學生因無責任意外傷害事故所發生的門診緊急搶救或住院醫療費用實行年度限額支付管理，其統籌基金起付標準和支付比例按第二十四條和第二十五條執行，統籌基金年度最高支付限額為每人每年20,000元。

�� 第二十八條 特殊病門診病種為惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排斥治療、尿毒癥透析治療、結核病、精神病、糖尿病胰島素治療等六種。其中，精神病、結核病和糖尿病胰島素治療醫療費用實行年度限額支付管理。

�� 第二十九條 城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，按照興安盟城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。根據城鎮居民基本醫療保險的特點，對部分乙類藥品和貴重醫用材料實行限制支付，并增加兒童用藥目錄。

�� 凡藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準以外的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

�ァ　〉谌�十條 參保居民因打架、斗毆、違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用以及出國或赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

　　　　　　　

�ァ　　　　　　　〉谄哒� 醫療服務管理

　　

�ァ　〉谌�十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店為本統籌區城鎮職工基本醫療保險所確定的定點醫療機構和定點零售藥店。在此基礎上，根據城鎮居民醫療保險特點可適當擴大定點范圍。新增定點醫療機構先經旗縣市醫保經辦機構選擇后，報盟醫保經辦機構復核確定。

�ァ　�烏蘭浩特市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店為烏蘭浩特市行政區域內盟本級、烏蘭浩特市和科右前旗已確定的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店。

�ァ　∑炜h市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂由盟醫保經辦機構統一制定的城鎮居民基本醫療保險醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

�� 第三十二條 旗縣市醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理，促進定點醫療機構和定點零售藥店提供優質、價廉、方便、規范的醫療服務。定點醫療機構應按照城鎮職工基本醫療保險有關規定要求，為參保居民提供醫療服務。緊急搶救患者可在就近非定點醫療機構進行搶救，但須在三日內（可以通過電話或傳真方式）報旗縣市醫療保險經辦機構備案。否則，發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

�� 第三十三條 各定點醫療機構和定點零售藥店必須配備城鎮居民基本醫療保險專（兼）職管理人員，協助旗縣市醫療保險經辦機構共同做好城鎮居民基本醫療保險各項醫療服務管理工作。

�� 第三十四條 旗縣市醫療保險經辦機構要科學設置城鎮居民參保、繳費、就醫、待遇支付等工作流程，簡化程序、提高管理效率。

�� 第三十五條 定點醫療機構住院患者醫療費用統籌基金支付部分，由旗縣市醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

�� 轉院、急診在非定點醫療機構住院、特殊病門診患者的醫療費用，先由個人墊付，治療結束后在規定結算期限內到旗縣市醫療保險經辦機構結算。凡未按規定辦理轉院手續自行到外地就醫發生的醫療費用和非因緊急搶救到非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

�� 第三十六條 加強對定點醫療機構醫療費用支出管理。旗縣市醫保經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用暫按照本旗縣市城鎮職工基本醫療保險結算辦法結算。要逐步完善結算辦法，積極探索醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式和協議確定醫療費用標準的辦法，控制醫療費用過快增長。

�� 第三十七條 拓展和完善醫療保險計算機信息系統建設，加快實現城鎮居民基本醫療保險信息網絡化管理步伐。

�� 第三十八條 大力發展社區衛生服務，加快社區衛生服務體系建設，盡快建立布局合理、功能齊全、管理規范、方便快捷、服務優質、價格低廉、群眾滿意的社區衛生服務中心（站）。積極推進醫療保險經辦服務和社區衛生服務相結合，將符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮居民基本醫療保險定點范圍。逐步探索城鎮居民基本醫療保險社區首診制和雙向轉診制度，并通過降低起付線、提高支付比例等措施，積極引導參保居民小病在社區、大病到醫院、康復回社區，把常見病、多發病解決在社區。

�� 第三十九條 健全監管機制，制定嚴格、具體的管理措施，做好城鎮居民基本醫療保險反欺詐工作，杜絕冒名就醫、提供假收據等騙取居民醫保基金事件的發生，保證居民醫保基金安全運行。

�ァ　〉谒氖畻l 盟醫療保險經辦機構要加強對旗縣市城鎮居民基本醫療保險醫療管理服務工作的監督管理，定期對旗縣市城鎮居民基本醫療保險待遇結算情況進行核查，對違規支付的醫療費用從核撥的統籌基金中予以扣留，相關經濟責任由旗縣市醫療保險經辦機構承擔。

�ァ　∑炜h市醫療保險經辦機構要加強內部管理，制定嚴格的內規章制度，對經辦人員在醫療費用審核、結算中的違規行為要追究責任。

　　

�サ诎苏� 組織管理

　　

�ァ　〉谒氖�一條 為加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，成立由行署分管盟長任組長的興安盟城鎮居民基本醫療保險領導小組（以下簡稱領導小組）。領導小組由勞動保障部門牽頭，財政、發改委、地稅、衛生、民政、教育、藥品監督、殘聯等部門組成。領導小組辦公室設在盟勞動和社會保障局。各旗縣市也要成立相應的領導機構。

�� 領導小組的主要職責是：貫徹落實國家和自治區關于城鎮居民基本醫療保險試點工作指導意見和實施意見，負責開展全盟城鎮居民基本醫療保險工作的組織、領導和協調；督促和檢查城鎮居民基本醫療保險財政補助資金到位情況；研究解決城鎮居民基本醫療保險實施過程中出現的困難和存在問題等事宜。

�ァ　☆I導小組各成員單位具體職責如下：

�ァ　∝斦�部門負責將城鎮居民基本醫療保險補助資金足額列入財政預算，確保落實補助等項資金，制定有關財務、會計制度；

�ァ　“l展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃，研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法；

�ァ　〉囟惒块T負責興安盟城鎮居民基本醫療保險費的征收工作；

�ァ　⌒l生部門負責加快城鎮社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，制定發揮中蒙醫藥特色與優勢的有關政策措施，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；

�ァ　∶裾�部門負責核發屬于低保對象的居民和低收入家庭60周歲以上老年人的《城市居民最低生活保障金領取證》及相關證明材料，同時做好城市醫療救助制度與城鎮居民基本醫療保險制度的銜接工作；

�ァ　〗逃�部門負責做好在校（園）生的參保宣傳、參保登記和醫療保險費的代收工作；

�ァ　∷幤繁O督部門負責加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械質量監管，探索社區藥品統一配送網絡建設；

�ァ　�殘聯負責做好城鎮重度殘疾居民證件的核發、身份確認和殘廢級別鑒定工作。

�ァ　「飨嚓P部門要按照各自的職能，認真履行職責，明確責任，協同配合，加快推進城鎮居民基本醫療保險國家試點工作。要積極動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

�� 第四十二條 為確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展，旗縣市政府要切實加強醫療保險經辦機構能力建設和勞動保障社區平臺建設。加大對醫療保險經辦機構人員配備、工作經費、專業培訓、技術手段等方面的投入。

�ァ　〉谒氖�三條 各旗縣市要充分認識國家試點工作的重要意義，加強組織領導。成立由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等各方面代表參加的城鎮居民基本醫療保險社會監督委員會，加強對城鎮居民基本醫療保險工作管理、服務、運行的有效監督。



�ァ　　　　　　　　〉诰耪� 附 則

　　

�ァ　〉谒氖�四條 本實施辦法實施后遷入城鎮的非農業戶口居民（不包括中小學生），可從遷入戶口的第二年參加城鎮居民基本醫療保險。

�� 第四十五條 本實施辦法從2008年7月1日起執行。

�� 第四十六條 首批納入自治區級城鎮居民基本醫療保險試點的烏蘭浩特市和科右中旗，自2008年7月1日起亦執行本實施辦法。

�� 2008年6月30日前住、轉院患者，執行《興安盟城鎮居民基本醫療保險試點工作暫行辦法》（興署字〔2007〕58號）規定；2008年7月1日后住、轉院患者改按執行本實施辦法規定。

�ァ　〉谒氖�七條 本實施辦法由盟勞動保障行政部門負責解釋。

�ァ　”緦嵤┺k法未盡事宜，由盟勞動保障行政部門負責制定具體補充辦法作為本實施辦法的補充，并可根據基金運行情況適時對實施辦法進行政策調整。