黃岡市人民政府關于印發《黃岡市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》的通知

黃政發〔2008〕18號

各縣、市、區人民政府，龍感湖管理區、黃岡經濟開發區管委會，市政府各部門：
　　《黃岡市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經2008年5月31日市政府第25次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。


二〇〇八年六月十五日



黃岡市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

　　第一條 為了建立城鎮居民基本醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保險目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發〔2008〕25號），制定本辦法。
　　第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平起步，籌資水平和保障標準與經濟水平和各方承受能力相適應；堅持自愿參保，權利與義務相統一；堅持家庭繳費為主與政府適當補助相結合；堅持以收定支、收支平衡、略有結余；堅持屬地管理，統籌層次與城鎮職工基本醫療保險相一致；堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會救助相互銜接、協調發展。2008年參保率達到50%以上，2010年基本實現全覆蓋。
　　笫三條 本辦法適用于本市境內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段在校學生（包括中小學、職業高中、技校、中專學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。
　　在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內失地農民和長期進城務工人員隨住非從業家屬也可參加。上述農村戶籍人員參加城鎮居民醫療保險后，不再參加新型農村合作醫療。
　　在校大學生的醫療保險按國家規定執行。
　　第四條 城鎮居民基本醫療保險以市直、縣（市、區）為單位統籌，實行統一政策，分別運作。黃岡城區（包括黃岡經濟開發區）的城鎮低保人員、黃州區屬中小學學生兒童、黃州區所屬鄉鎮（路口、堵城、陶店、陳策樓）城鎮居民由黃州區統籌，黃岡城區的其他城鎮居民由市直統籌。
　　第五條 勞動和社會保障部門負責城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施和監督管理。醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的業務經辦工作。街道辦事處（鄉鎮政府）、社區居民委員會、學校和幼兒園負責組織和辦理登記參保等工作。學校幼兒園學生兒童應優先參加城鎮居民醫療保險。
　　財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和工作經費列入預算，并對基金實行管理和監督。地稅部門本著便民的原則，負責及時足額征繳醫療保險費。教育部門負責學生參保的組織和宣傳，協助做好登記參保工作。發展改革、衛生、藥監等部門負責深化醫藥衛生體制改革，加強醫療服務和藥品、醫療器械的監管。民政部門負責困難對象的認定和城鎮困難居民醫療救助工作。公安部門負責協助城鎮居民戶籍認定和提供相關基礎數據。物價部門負責對醫療服務和藥品價格的監督管理。殘聯負責重度殘疾人身份的確認。廣播電視部門、新聞單位負責城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳。
　　第六條 建立與服務人群和服務量掛鉤的人員、經費保障機制。根據城鎮居民基本醫療保險參保人數、工作量的一定比例，配備經辦機構工作人員，人員工資和工作經費納入同級財政預算。按照《省人民政府關于進一步加強就業工作的通知》（鄂政發〔2006〕1號）要求，加強街道、鄉鎮、社區勞動保障工作平臺建設，主要通過以錢養事的方式，為每個街道、鄉鎮、社區配備從事醫療保險管理服務的工作人員。加強信息網絡建設，把城鎮居民基本醫療保險信息網絡納入金保工程建設整體規劃，優先實施，信息網絡建設和運行維護費用納入同級財政預算。

第二章 基金籌集

　　第七條 根據當地經濟社會發展水平和居民、財政承受能力分別合理確定城鎮居民醫療保險成年人和未成年人籌資標準。2008年的籌資標準為18周歲以上的成年人220元/人年，在校學生和18周歲以下的少年兒童110元/人年。
　　第八條 城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，并向困難群體傾斜。家庭應繳保險費按保險年度繳納，政府補助資金列入財政預算并按預算年度撥付。市直和黃州區按承辦分工分別由市、區財政承擔財政補助資金。
　　 第九條 2008年度18周歲以上成年人家庭繳費標準為每人每年130元，政府補助90元；在校學生和未滿18周歲的未成年人家庭繳費標準為每人每年20元，政府補助90元；未享受養老金或退休金待遇的60歲及以上的老年人家庭繳費標準為每人每年70元，政府補助150元；低保對象、重度殘疾人家庭繳費由政府全額補助，其中，低保對象由民政部門從醫療救助資金中每人每年補助10元。
　　第十條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。單位補助按規定享受國家稅收優惠政策。
　　第十一條 城鎮居民申請參保，需持戶口簿、身份證和近期免冠一寸照片。在校學生（以學籍為準，不受戶籍的限制）由學校向所在地醫療保險經辦機構集中辦理參保手續。其他城鎮居民必須以家庭非從業人員整體（不含在校學生）到戶籍所在地街道辦事處（鄉鎮）社區勞動保障事務所（站）或醫療保險經辦機構辦理參保手續。
　　低保人員、重度殘疾人員和未享受養老金或退休金待遇的60周歲以上的居民，還須提交相關證件。
　　新生兒在完成戶籍登記后方可辦理參保手續。
　　第十二條 街道辦事處（鄉鎮）社區勞動保障事務所（站）和學校、幼兒園工作人員對城鎮居民提供的有關參保資料進行初審，經醫療保險經辦機構復審后辦理登記參保手續，繳費人或代繳人到地稅部門委托的金融機構繳費。
　　第十三條 城鎮居民應按年度一次性繳納醫療保險費。在校學生的繳費年度為9月1日至次年8月31日，參保繳費在每年8、9月份辦理；其他人員的繳費年度為1月1日至12月31日，在每年10-12月份辦理下一年度的繳費。2008年在校學生繳納全年度的醫療保險費；其他居民繳納7-12月份的醫療保險費。
　　中途首次參�；蛞騾⒓映擎偮毠めt療保險、新型農村合作醫療后轉移到城鎮居民醫療保險不能按規定時間繳費的，仍按全年度繳費標準繳納城鎮居民基本醫療保險費。
　　第十四條 財政部門應按統籌地區當年實際參保人數按時將補助資金撥入城鎮居民基本醫療保險基金專戶。國家和省轉移支付專項資金按有關規定及時劃入基金專戶。
　　第十五條 城鎮居民醫療保險基金納入財政專戶、�？顚Ｓ�，不得挪用、借用和平衡財政收支，接受同級財政、審計、監察部門的監督檢查。
　　第十六條 已參保人員就業后，應按當地城鎮職工基本醫療保險的規定參加城鎮職工基本醫療保險。參保居民轉入其他保障體制、或離開本統籌地區、或身故，應到當地醫療保險經辦機構辦理城鎮居民醫療保險的轉移或注銷手續。


第三章 醫療保險待遇

　　第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金90%用于支付參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院和特殊大病門診醫療費用；10%用于城鎮居民門診醫療費用。門診醫療費用的管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
　　第十八條 參保城鎮居民一個保險年度內享受醫療保險待遇起止時間：在校學生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日。2008年度參保居民、以后新生的首次參保居民、中途因身份變化或醫療保障體制轉換參保繳費者，從辦理參保繳費手續的次月起開始享受醫療保險待遇。斷保后重新參保者，從重新辦理參保繳費手續的第4個月開始享受醫療保險待遇；符合參保條件當年應參保而未參保的人員按斷保后重新參保辦理。
　　第十九條 參保城鎮居民發生的符合規定的兒童用藥目錄甲類藥品、城鎮職工基本醫療保險藥品目錄甲類藥品、普通診療項目、服務設施范圍和支付標準的住院和特殊大病門診醫療費，先由個人承擔起付標準額度的費用。超過起付標準的部分按以下規定的比例報銷。
　　（一）當地一級和一級以下醫療機構住院醫療費用起付標準為100元，超過起付標準的醫療費用按80%的比例報銷。
　�。ǘ�）當地二級醫療機構住院起付標準為300元，超過起付標準的醫療費用按55%的比例報銷。
　　（三）當地三級醫療機構住院起付標準為500元，超過起付標準的醫療費用按50%的比例報銷。
　　（四）轉外地醫療機構住院起付標準為800元，超過起付標準的醫療費用按40%的比例報銷。
低保人員到惠民醫療機構就醫，按《省人民政府辦公廳關于印發城市居民最低生活保障對象參加醫療保險暫行辦法的通知》(鄂政辦發〔2007〕68號)規定，享受醫療服務費用減免和藥品平價銷售優惠，醫療保險報銷和惠民醫療減免之和原則上不低于目錄內醫療費用的80%。
　　第二十條 參保城鎮居民住院和特殊大病門診醫療費用中，屬于兒童用藥目錄乙類藥品、城鎮職工基本醫療保險規定范圍的乙類藥品、部分支付費用項目和特殊材料，先由個人自付20%，余下部分按第十九條規定報銷。
　　第二十一條 特殊大病門診指惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、器官移植后抗排異、血友病和系統性紅斑狼瘡，其醫療費用在一個保險年度視為一次住院，起付標準和報銷比例按二級醫院的標準執行。
　　第二十二條 鼓勵城鎮居民早參保和連續繳費。連續繳費年限與住院和特殊大病門診醫療費用最高報銷限額適當掛鉤。連續參保繳費3年及以下的、3年以上5年以下的、5年及以上的，在一個保險年度內，基本醫療保險基金為其報銷住院和特殊大病門診醫療費最高限額分別為25000元、30000元、40000元。逾期未繳費者即為斷保，重新參保者從繳費之日的下一年度重新計算參保繳費年限。
　　第二十三條 住院和特殊大病門診醫療最高報銷限額以上的醫療費用，符合醫療救助條件的，可按規定到民政部門申請醫療救助。條件具備時探索建立大額醫療費用統籌解決辦法。
　　第二十四條 參保城鎮居民因下列情形發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷：
　�。ㄒ唬� 在國外或港、澳、臺地區的；
　　（二） 自殺、自殘的（精神病除外）；
　　（三） 斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；
　　（四） 交通事故、民事傷害、醫療事故等應由第三方承擔責任的；
　　（五） 基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準范圍外的；
　�。�六） 按有關規定不予報銷的其他情況。

第四章 管理和監督

　　第二十五條 城鎮居民醫療保險實行定點醫療制度。勞動保障行政部門根據醫療機構的申請，參照城鎮職工基本醫療保險的規定，確定定點醫療機構資格并實行年審。逐步建立定點社區衛生服務機構首診和雙向轉診制度。治療期轉診原則上由低到高，鼓勵恢復期治療轉往下級醫療機構。
　　笫二十六條 因本地定點醫療機構設備和技術原因需轉往外地醫療機構診治的，應由當地最高級別定點醫療機構提出建議，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院診治。轉外地醫療機構診治限于醫療保險經辦機構確定的協議醫院。急診的轉診程序和手續從簡。
　　第二十七條 因急診和危重疾病需實行緊急搶救的，可就近選擇醫療機構就醫，但應于入院5個工作日內到醫療保險經辦機構補辦手續；臨時外出和長期異地居住在外地醫療機構住院治療的，應于入院治療5個工作日內告知參保地醫療保險經辦機構。
　　第二十八條 定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。要建立基本醫療保險不予報銷項目和藥品患者知情制度，未征得患者或其家屬同意而發生的目錄外醫療費用，由定點醫療機構承擔。
　　第二十九條 醫療保險經辦機構應嚴格執行醫療保險的有關法律法規政策，切實為參保城鎮居民提供方便、快捷、高效的醫療保險服務。為方便參保居民看病就醫，參保居民在本統籌地區內定點醫療機構發生的醫療費用，由醫療保險基金支付的部分，一般由定點醫療機構記帳后再與醫療保險經辦機構按協議結算；個人應付的部分由患者直接同定點醫療機構結算。在非定點醫療機構和異地、轉外地發生的醫療費用，一般由患者全額墊付，再按規定的時間到醫療保險經辦機構報銷。
　　第三十條 醫療保險經辦機構與各定點醫療機構應就有關服務范圍、項目、質量和結算方式等簽定醫療服務協議，明確雙方的權利和義務。
　　第三十一條 醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員和參保城鎮居民，有違反城鎮居民基本醫療保險有關規定行為的，分別由有關部門依法處理。定點醫療機構違反醫療服務協議的，按協議約定處理。參保人出借醫療保險證卡致他人冒充享受醫保待遇的，除依法追還醫保基金以外，還應依照有關規定追究相應責任。
　　第三十二條 參保城鎮居民在各定點醫療機構就診，需持社會保障卡或醫療保險證。

第五章 附 則

　　第三十三條 根據經濟社會發展、城鎮居民醫療消費水平和基金的收支狀況，統籌地區勞動保障部門會同財政部門可對籌資標準、家庭（或個人）繳費標準、政府補助標準、住院和特殊大病門診醫療費用報銷起付標準、報銷比例和最高報銷限額等提出調整意見，并按規定程序報批后執行。未調整以前，下一年度繼續執行上一年度的標準。
　　第三十四條 城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療三種醫療保障制度適用于各自的對象，原則上不能交叉重迭參保。若交叉重迭參保則只能在個人就醫時選定的一種保障制度中憑原始票據報銷醫療費用，不能在另兩種保障制度中重復報銷醫療費用。
　　第三十五條 城鎮居民的參保繳費年限從2008年起算。因身份、居住地的轉換在3個月內參加城鎮居民醫療保險者，原參加城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療的連續繳費年限，計入城鎮居民基本醫療保險的繳費年限。城鎮居民基本醫療保險的連續繳費年限也可按規定合理計入到城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療中的繳費年限。
　　笫三十六條 城鎮低保對象按本辦法參保，與其他城鎮居民實行統一管理。
　　第三十七條 市勞動保障部門和縣（市）人民政府可根據本辦法的規定制定配套細則。
　　第三十八條 本辦法自 2008 年6月1日起施行。