阿行署辦〔2008〕82號


印發《阿克蘇地區地直城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法》的通知

各縣（市）人民政府，地區各有關部門：
為科學合理使用醫療保險基金，保障參保人員的基本醫療，規范醫療費用結算，地區制定了《阿克蘇地區地直城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法》，經行署研究同意，現予印發，請認真貫徹執行。

二○○八年六月二十日

阿克蘇地區地直城鎮職工基本醫療保險醫療費用
結 算 辦 法

第一條 為科學合理使用醫療保險基金，保障參保人員的基本醫療，規范醫療費用結算，根據《阿克蘇地區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》（阿行署辦發〔1999〕108號,以下簡稱《實施方案》），結合地區實際，制定本辦法。
第二條 根據《實施方案》確定的管理范圍，勞動保障行政部門是參保人員基本醫療保險制度改革的管理機構，負責基本醫療保險的行政管理工作。社會保險經辦機構負責參保人員的基本醫療保險經辦工作。
第三條 基本醫療保險醫療費用結算按照“以收定支、收支平衡”的原則開展，并建立基本醫療保險統籌基金風險儲備金和補償制度，實行以“總量控制、定額結算”與“服務單元結算”相結合的混合式結算辦法。
第四條 社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂當年服務協議書，并按協議書履行雙方的責任和義務。定額結算的標準、服務單元結算標準根據不同級別定點醫療機構來確定，結算內容只限住院統籌基金。住院統籌基金包括：基本醫療保險統籌基金、大病醫療救助、國家公務員醫療補助。
第五條 結算辦法：
（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構結算基本醫療保險統籌基金時，應根據上年度基本醫療保險統籌基金收支情況及醫療衛生資源結構，合理確定不同等級定點醫療機構全年統籌基金費用總量。通過定額結算和服務單元的結算方式，將年費用總量分解至每月。
（二）各定點醫療機構在按照服務單元醫療費用結算時，醫療費用的統籌部分高于本服務單元限額的，超出部分由醫療機構承擔；低于服務單元限額的，據實進行結算。
（三）各定點醫療機構超出年定額結算費用總量10％以內的部分，按90％進行補償；超出年定額結算費用總量11—20％以內的部分，按80％進行補償；超出年定額結算費用總量21—30％以內的部分，按70％進行補償；超出年定額結算費用總量30％以上的部分，仍按70％進行補償，其余部分由各定點醫療機構自行承擔。以上均實行分段計算。
第六條 結算程序：
（一）社會保險經辦機構應根據當年基本醫療保險統籌基金的預算收入總量，預留10％的風險儲備金，然后根據歷年異地人員就醫、本地現金結算和定點醫療機構業務結算量等進行本年度基本醫療保險統籌基金的分配。
（二）在結算個人賬戶資金時，應從基本醫療保險個人賬戶資金中支付給定點醫療機構或定點零售藥店。異地安置參保人員在外地住院的，參保人員因公出差或學習、常駐外地工作、批準探親在外因病住院的，符合轉診、轉院規定住院的，其它符合規定的醫療保險費用，由參保人員先行墊付后，由當地醫改辦按規定進行報銷。
第七條 為確保基本醫療保險費用結算快捷、準確、安全、有效，社會保險經辦機構與各定點醫療機構應嚴格執行醫療費用結算程序。
（一）社會保險經辦機構應根據“總量控制、定額結算”與“服務單元結算”，編制基本醫療保險基金收支總量預算，并于每年1月20日前報勞動保障行政部門、財政部門審核、批準。
（二）定點醫療機構每月10日前將上月基本醫療保險、大病醫療救助、公務員醫療補助統籌基金支出費用報表及相關資料報社會保險經辦機構審核，由社會保險經辦機構在15個工作日內辦理結算。
（三）參保人員在定點醫療機構門診就醫，在定點零售藥店購藥，由參保人員憑醫療保險證直接與定點醫療機構、定點零售藥店結算，所需費用從個人醫療賬戶中劃賬，個人醫療賬戶余額不足支付的，由參保人員本人現金支付。
（四）定點醫療機構、定點零售藥店將支付的門診醫療費用在微機中單獨記賬，每月10日前將醫療保險費用支出報表及相關資料，報社會保險經辦機構審核后，由社會保險經辦機構在15個工作日內辦理結算。
（五）對各定點醫療機構每月扣減的預留金：按照月定額加服務單元的統籌基金與門診個人賬戶支出總額的10%作為預留金，超出月定額加服務單元的部分暫不支付。
對各定點零售藥店每月扣減的預留金：按照門診個人賬戶支出總額的10%作為預留金。
（六）預留金的返還直接與定點醫療機構、定點零售藥店年終考核結果掛鉤。年終考核得分在90分以上（含90分）的定點醫療機構、定點零售藥店，預留金全額返還；年終考核得分在89—70分的定點醫療機構、定點零售藥店，與90分相比每少1分預留金返還比例降低二個百分點；年終考核得分在70—60分以下的定點醫療機構、定點零售藥店，與90分相比每少1分預留金返還比例降低3個百分點；年終考核得分在60分以下的定點醫療機構、定點零售藥店，預留金全扣并取消資格（具體詳見《地直本級定點醫療機構管理考核暫行辦法》（阿行署發〔2007〕69號））。
第八條 社會保險經辦機構應與各定點醫療機構簽訂協議，明確基本醫療保險統籌基金的總量指標、醫療服務質量管理指標等，并按協議實施雙方的責任、義務。
第九條 在一個基本醫療保險統籌基金決算年度后，由社會保險經辦機構及時根據對各定點醫療機構下達的年度總量指標，按照本辦法的有關規定進行核算和補償，核算和補償方案報勞動保障和財政部門備案。
第十條 定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、有效治療，不得以任何理由推諉和拒絕參保病人就醫，逐步建立參保人員雙向轉診和選擇定點醫療機構就醫制度。
第十一條 勞動保障行政主管部門及社會保險經辦機構應定期或不定期對定點醫療機構醫療費用結算指標的運行情況進行監督檢查，及時通報檢查的情況并提出調整意見。
第十二條 基本醫療保險統籌基金決算年度為當年7月1日至第二年的6月30日。
第十三條 本辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。
第十四條 本辦法自發布之日起執行。本辦法施行前制定的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第十五條 各縣（市）可參照本辦法執行。