恩施州政發〔2008〕10號



恩施土家族苗族自治州人民政府關于印發《恩施州城鎮居民基本醫療保險實施辦法》的通知



各縣、市人民政府，州政府各部門

《恩施州城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經州人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。





二〇〇八年六月二十日





恩施州城鎮居民基本醫療保險實施辦法



第一章 總 則



第一條 根據《國務院關于開展城鎮居民醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發[2008]25號）精神，2008年6月底前，必須全面啟動試點工作，年底前，實際登記參保率達到50%以上，2009年達到80%以上，2010年全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業人員。為盡快建立城鎮居民基本醫療保險制度，切實解決廣大城鎮居民的醫療保險問題，特制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險以縣市為單位進行統籌（州直不單獨設立統籌區），統一政策，實行屬地管理，分別運行。

第三條 本辦法適用于恩施州轄區內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的失地農民、長期進城務工農民工的非從業隨住家屬可參加城鎮居民醫療保險。上述農村戶籍人員參加城鎮居民基本醫療保險后不再參加新型農村合作醫療。

高等院校在校學生的醫療保障在國家沒有出臺新的規定前仍按原管理辦法和資金渠道解決。

第四條 城鎮居民醫療保險的基本原則是：

（一）保障水平與經濟社會發展水平相適應，兼顧各方面承受能力；

（二）堅持低水平起步，重點保障大病醫療；

（三）堅持自愿原則，繳費以家庭繳費為主，政府適當補助，繳費與待遇相掛勾的原則；

（四） 醫療保險基金根據以收定支、收支平衡的原則，統一籌集和管理。

（五）城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理辦法與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接。

（六）鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮居民，通過多種就業方式，參加城鎮職工基本醫療保險。



第二章 基金籌集



第五條 城鎮居民基本醫療保險基金由家庭繳納的醫療保險費、政府補助資金、利息收入和依法籌集的其他資金組成。

第六條 城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予補助。

（一）籌資標準：在校學生和其他年齡在18歲以下的非在校少年兒童，2008年每人每年120元；其他非從業城鎮居民每人每年按全州上年度城鎮居民人均可支配收入的一定比例籌集，2008年為260元。

（二）2008年度參保個人繳費和財政補助為：未成年人個人繳費20元，財政補助100元；經民政部門確認的低收入家庭60歲以上老人個人繳費80元，財政補助180元；其他普通居民個人繳費160元，財政補助100元。上述人員中，城鎮低保對象、重度殘疾人、困難群體未成年人參保由政府全額補助。

第七條 隨著經濟社會發展和城鎮居民醫療消費水平的提高，勞動和社會保障部門可對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、待遇水平和補助標準提出調整意見，經州人民政府同意，報省人民政府審批后公布執行。

第八條 為解決參保居民超過基本醫療年度最高支付限額以上的住院醫療費用，積極探索建立大額醫療保險，具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第九條 居民申請參保，需持戶口薄、本人身份證和14歲以上居民近期免冠彩色登記照片兩張到戶籍所在地、街道（鄉鎮勞動保障服務中心）、社區辦理。

城鎮低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老人等困難居民，應提供《最低生活保障救濟領取證》等相關證件。

在校學生由學校（托兒機構）向所在地醫療保險經辦機構集中辦理參保手續；18歲以下非在校的少年兒童由家長持戶口薄到戶籍所在地勞動保障服務中心辦理參保手續；新生兒童應在戶籍登記后由家長持相關材料到戶籍所在地勞動保障服務中心辦理參保手續。

第十條 醫療保險經辦機構對提供的城鎮居民有關參保資料進行審核后開據繳費核定單，到指定的機構繳費。

第十一條 2008年6月啟動時，繳納當月至2009年12月期間的保險費。參保居民應在參保時一次性繳清一個年度家庭應繳納的醫療保險費。在校學生每年8－9月集中辦理。城鎮居民參保后應在每年11月底前繳納下一個年度的醫療保險費。新生兒童首次參保繳費從參保當月到本年度期末按月計算。未按規定及時繳費的視為斷保，斷保后再參保，自重新參保之日設立3個月的等待期，參保繳費年限自續保之日起計算。對跨統籌地區轉移的，應在1個月內及時接續醫保關系。

第十二條 財政部門應在第一個季度按統籌地區上年實際參保人數結算補助資金，按統籌地區當年計劃參保人數預撥本級財政當年補助資金，按統籌地區上年實際參保人數結算補助資金。

第十三條 參保居民出國定居、參軍戶籍遷出的，保險關系自行終止，年度內所繳費用不予退回。

第十四條 城鎮居民參保后按規定轉為城鎮職工基本醫療保險的，不再享受城鎮居民基本醫療保障待遇，年度內所繳費用不予退回。

第十五條 醫療保險基金按國家規定計息，利息并入城鎮居民基本醫療保險基金。

第十六條 參保居民個人信息發生變化和社會保障證卡遺失的應及時辦理信息變更和補發手續。已參保的城鎮居民就業后應及時向當地醫療保險經辦機構申請辦理參加城鎮職工基本醫療保險。



第三章 醫療保險待遇



第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金90%用于支付參保居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院和部分嚴重慢性疾病門診費用。其余10%用于保障參保居民普通門診醫療，其就醫范圍和支付方式另行確定。

第十八條 參保居民一個保險年度內待遇享受的起止時間：在校學生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日，2008年參保人員從繳費次月起享受醫療保險待遇。斷保續保的從續保之日起第四個月開始享受醫療保險待遇，斷保期間的醫療保險費由家庭足額補繳，不享受補助政策。斷保續保后第一年的基本醫療保險年度最高支付限額為1萬元，第二年為2萬元，第三年恢復到當地最高支付限額。新生兒繳納城鎮居民基本醫療保險費后，即可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十九條 參保居民發生的符合《城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《服務設施范圍和支付標準》、《湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》規定的住院費用先由個人承擔起付標準的費用，起付標準以上部分由統籌基金按以下規定比例支付：

（一）在當地惠民醫院、鄉鎮衛生院、一級醫療機構以及社區醫療衛生服務機構住院治療的，住院起付標準為100元，當年第二次及其以上為60元，基金支付比例為65%。

（二）在當地二級醫療機構第一次住院的，起付標準為300元，當年第二次及其以上為200元，基金支付比例為50%。

（三）在當地三級醫療機構第一次住院的，起付標準不低于500元，當年第二次及其以上不低于400元，基金支付比例為40%。

（四）轉往州外定點醫療機構住院的，起付標準為800元，基金支付比例為35%。

（五）重度殘疾和低保對象在惠民醫院、社區衛生服務機構和一級醫院住院的不設起付線；到惠民醫療機構就診，在規定支付范圍內的住院醫療費用按不低于65%的比例報銷，同時按《省人民政府辦公廳關于印發城市居民最低生活保障對象參加醫療保險暫行辦法的通知》（鄂政辦發[2007]68號）規定，享受醫療及服務費用減免和藥品平價銷售優惠，醫療保險報銷和惠民醫療減免之和不低于目錄內的醫療費用80%。

第二十條 城鎮居民參保后，基本醫療保險年度最高支付限額為3萬元。參保城鎮困難居民負擔個人自付醫療費用確有困難的，可按規定向民政部門申請醫療救助。

第二十一條 參保居民因惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排異在一個保險年度內發生的在規定范圍內的門診醫藥費用，按50%報銷，報銷額計入年度最高支付限額。

第二十二條 參保居民患以下慢性疾病，經過專家委員會評審通過后，可享受門診醫療待遇：

（一）心臟病（心功能2級）

（二）慢性腎病（腎功能失代償期）

（三）血友病

（四）肝硬化腹水

（五）系統性紅斑狼瘡

經醫保經辦機構審核后可按60%的比例在一個保險年度內支付1200元門診醫藥費用，年度內支付限額結余部分不接轉使用。

第二十三條 下列情形醫保基金不予支付：

（一）因酗酒、打架斗毆、自殺自殘（重度殘疾人和精神病人除外）、吸毒、交通事故、醫療事故、他方責任意外傷害（不含在校學生）、生育關系等發生的醫療費用；

（二）在非定點（掛點）醫療機構就醫（不含急診住院）發生的醫療費用；

（三）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的醫療費用；

（四）按國家、省、本州基本醫療保險規定應由個人負擔的醫療費用；

（五）有財政專項資金補助的疾病所發生的醫療費用。

第二十四條 因重大疫情、災情等突發公共衛生事件所發生的醫療費用，由統籌區政府安排資金解決。



第四章 管理與監督



第二十五條 參保居民就醫就診實行定點醫療制度，定點醫療機構和社區衛生服務機構由勞動保障部門根據有關規定審定，低保對象和重度殘疾人就醫就診應首選惠民醫院。

第二十六條 參保居民就醫就診應持社會保障證卡。治療終結時患者結清個人應負擔的醫療費用后方可辦理出院手續，剩余部分由定點醫療機構定期與醫保經辦機構結算。

第二十七條 參保居民臨時外出期間，因急診和危重疾病需緊急搶救的，可就近選擇醫療機構就醫，但應在七個工作日之內報告當地醫療保險經辦機構，待病情穩定后應立即轉回參保當地定點醫療機構治療。在異地醫療機構所發生的住院醫療費用增加10%的自付比例。

第二十八條 參保居民長期異地居住的，應事先報告當地醫保經辦機構備案。其住院醫療費按醫院對應級別增加10%——15%的自付比例。

第二十九條 參保居民在異地就業后，應退出本地城鎮居民基本醫療保險。

第三十條 定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療。建立基本醫療保險不予支付項目和藥品知情制度。未征得患者和家屬同意而發生的三個目錄外的醫藥費用由定點醫療機構承擔。

第三十一條 醫療保險經辦機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，定期向參保人員公布城鎮居民基本醫療保險基金收支情況，接受社會監督。

第三十二條 醫療保險經辦機構應與各定點醫療機構簽訂包括服務范圍、項目、質量、結算方式等內容的《醫療服務協議書》，明確雙方的權利和義務。對定點醫療機構實行信用等級管理，定期進行考核。

第三十三條 醫療保險經辦機構和定點醫療機構及其醫護人員、參保居民有違反基本醫療保險有關規定行為的，要依法嚴肅處理。



第五章 附 則



第三十四條 各級政府應建立城鎮居民基本醫療保險部門聯席會議制度，加強對城鎮居民基本醫療保險工作的組織領導，采取多種形式、多種渠道、多種辦法，落實工作機構和工作人員。探索建立與服務人群和服務量掛鉤的人員、經費保障機制。充分利用現有管理服務體系，根據城鎮居民基本醫療保險參保人數、工作量的一定比例，配備經辦機構工作人員，人員工資和工作經費納入同級財政預算。按照《省人民政府關于進一步加強就業再就業工作的通知》（鄂政發[2006]1號）要求，加強街道、鄉鎮、社區勞動保障工作平臺建設，在此基礎上，主要通過以錢養事的方式，為每個街道、鄉鎮、社區配備從事醫療保險管理服務的工作人員。為保證工作運轉，應按每一參保對象一定標準由財政列支工作經費。加強對基層工作人員的政策業務培訓，不斷提高工作效率和服務水平。

第三十五條 各相關職能部門要切實履行職責，加強協調配合，做好試點工作。勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理，加強城鎮居民基本醫療保險計算機系統信息建設，把城鎮居民基本醫療保險信息網絡納入金保工程建設整體規劃、優先實施，積極推廣使用社會保障卡，以州為單位，統一開發安裝城鎮居民醫療保險軟件，統一建立城鎮居民醫療保險數據庫，社區、鄉鎮、醫療機構100%實現微機聯網，為城鎮居民醫療保險經辦服務管理提供信息技術支持。信息網絡建設和運行維護費用要納入同級財政預算。所屬醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦工作。

發展改革、衛生、藥監、物價等部門要深化醫療衛生和藥品生產流通體制改革，加強醫療服務和藥品、醫療器械的質量、價格監督管理；財政部門要將城鎮居民基本醫療保險補助資金和工作經費足額列入預算，并加強基金的管理和監督；衛生部門應指導和督促醫療機構通過規范管理、優化服務、提高醫療質量，保證醫保基金合理支出，并認真做好城鎮低保對象參加醫療保險減免項目的落實；公安、統計部門要協助做好城鎮居民戶籍認定工作，提供應參保人員的基礎數據統計工作；民政部門要做好困難對象認定和城鎮困難居民醫療救助工作。殘聯組織要認真做好重度殘疾人的身份確認工作。教育部門要做好學生參保的組織宣傳，協助做好參保登記、繳費工作。稅務部門要簡化程序，方便參保居民就近到社區、銀行、郵局繳費。

第三十六條 原城鎮低保對象醫療保險納入城鎮居民基本醫療保險，實行統一政策、統一管理。

第三十七條 本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

第三十八條 本辦法自發布之日起實施。