惠州市人民政府

第43號



《惠州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》業經2007年8月20日十屆24次市政府常務會議審議通過，并經省城鎮居民基本醫療保險聯席會議批準，現予發布。


市長：李汝求
二OO七年九月五日


惠州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則

第一條　為建立多層次的基本醫療保險制度，推進城鎮居民的基本醫療保障制度建設，減輕城鎮居民的醫療負擔，促進和諧社會建設，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條　本市城鎮居民基本醫療保險（以下稱“居民醫療保險”）工作由市人民政府統一組織實施，實行統一政策、統一制度、統一標準。
居民醫療保險以縣、區為統籌單位。居民醫療保險只設統籌基金，不設個人帳戶。基金實行獨立核算，出現收不抵支時，由縣、區政府統籌解決。
第三條　居民醫療保險堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節余和參保人繳費與政府補助相結合的原則。
城鎮居民參加居民醫療保險后，因患病（含符合計劃生育規定的生育或終止妊娠，下同）住院的，可享受居民醫療保險待遇。
第四條　居民醫療保險的參保對象為城鎮職工（含靈活就業人員）基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮戶籍居民。
第五條　參加居民醫療保險的城鎮居民以家庭為參保單位，家庭內符合參保條件的人員應全員參保。
第六條 市、縣（區）勞動保障部門是居民醫療保險的行政主管部門，負責本辦法的組織實施和居民醫療保險的管理工作；市、縣（區）社保部門負責城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱“基金”）的管理和待遇支付等工作；各縣、區社保部門負責居住在縣城（含惠城區橋西、橋東、江南、江北、龍豐、河南岸街道辦事處，惠陽區淡水街道辦事處，大亞灣經濟技術開發區澳頭辦事處）的城鎮居民參保資格確認、參保登記造冊、有關數據的錄入和業務咨詢等工作；其他鄉鎮（街道辦事處）勞動保障管理（事務）所（以下簡稱“勞動保障所”）負責具體辦理轄區內城鎮居民參保資格確認、參保登記造冊、有關數據的錄入和業務咨詢等工作。
市、縣（區）地稅部門負責居民醫療保險費的征集，并按時將征收信息反饋給同級社保部門，將征收到的居民醫療保險費足額劃入同級財政專戶。
市、縣（區）財政、衛生、物價、食品藥品監督、公安、審計、民政等部門按照各自職責協同實施本辦法。

第二章 基金的籌集和管理

第七條　居民醫療保險基金的來源：
（一）參保人繳交的居民醫療保險費；
（二）省、市、縣（區）財政補助的醫療保險資金；
（三）基金的利息收入；
（四）其它收入。
第八條 居民醫療保險費由個人繳費和市、縣（區）財政補助兩部分組成。
參保居民個人醫療保險繳費標準為：本市城鎮戶籍18周歲以下（含18周歲）的居民和18周歲以上仍在全日制學校就讀的學生，每人每年繳交60元（每月5元）；其他城鎮居民每人每年繳交120元（每月10元）。
納入城鎮居民最低生活保障對象和完全喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮殘疾居民，其參加居民醫療保險個人繳費部分由縣、區財政承擔。
市和縣（區）財政按照本辦法第四條規定的城鎮居民參保人數，各按每人每年10元的標準補助居民醫療保險費。
第九條　用人單位可按照本辦法第八條第二款規定的標準，對單位職工供養的直系親屬參加居民醫療保險給予補助。
第十條　居民醫療保險費不得減免。基金及其利息收入按國家規定免征稅、費。
第十一條 居民醫療保險的個人繳費、財政補助和待遇支付標準，可根據本市的經濟發展、醫療消費水平和基金結存情況，由市勞動保障和財政部門提出方案，經省勞動保障和財政部門審核后，報市政府批準調整。
第十二條 居民醫療保險以當年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。
居民醫療保險費按規定標準逐年繳納，參保人應在當年的6月30日前到當地地稅部門一次性繳納下一社保年度的居民醫療保險費。
新增參保人應一次性繳納本社保年度內剩余月份居民醫療保險費。
第十三條 參加居民醫療保險的參保人應到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理參保手續。
參保人資料發生變更時，應及時到戶籍所在地社保部門或勞動保障所辦理變更手續，其社保年度內繳納的醫療保險費不予退還。
第十四條　各級財政承擔的居民醫療保險費補助資金，由財政部門按規定標準分年度撥入居民醫療保險財政專戶。
第十五條　居民醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三章 居民醫療保險待遇

第十六條　參保人自繳納居民醫療保險費的次月起，按本辦法的規定享受居民醫療保險待遇。參保人欠繳居民醫療保險費的，自欠繳當月起不再享受居民醫療保險待遇。
參保人超過3個月未繳居民醫療保險費的，視同新參保，按新參保的有關規定享受居民醫療保險待遇。　　
第十七條 參保人因病住院，發生在起付標準以上和扣除個人自費部分后的基本醫療費，按基金的支付比例與連續繳費時間掛鉤辦法確定由基金支付該部分基本醫療費的比例數額，剩下部分由參保人個人支付。具體掛鉤辦法為：連續繳費時間不滿2周年的，基金的支付比例為50%；連續繳費時間滿2年的，基金的支付比例為60%。每個參保人一個社保年度基金的最高支付限額為5萬元。
連續繳費時間不滿2周年的參保人到本市行政區域外住院發生的醫療費用，基金的支付比例為40%；連續繳費時間滿2年的參保人到本市行政區域外住院發生的醫療費用，基金的支付比例為50%（異地就讀的學生除外）。
參保人住院時間跨社保年度的，按出院日期的社保年度支付待遇。
第十八條　下列情況所發生的醫療費用，基金不予支付：
（一）到本市、縣（區）非社保定點醫療機構住院的；
（二）自殺、自傷（精神病除外）等個人故意行為導致的；
（三）吸毒、斗毆、酗酒、無證駕駛機動車輛和船舶、駕駛無牌機動車輛等違法違規行為導致傷病的；
（四）交通事故、意外事故等明確由他方負責的；
（五）工傷事故；
（六）各種美容、鑲牙，非功能性整形、矯形、減肥治療；
（七）預防保健、康復（含準分子激光治療近視）、療養；
（八）健康體檢、醫療咨詢、預防接種；
（九）男性不育、女性不孕及性功能減退等檢查治療；
（十）未按規定辦理轉院手續，私自到市外醫院就醫；
（十一）自請醫生會診、自購藥品；
（十二）出國或赴港、澳、臺地區就醫；
（十三）違反國家和省、市有關醫療收費標準規定。

第四章 居民醫療保險管理

第十九條 參保人因病住院的，必須憑本人的城鎮居民醫療保險卡和身份證或戶口簿到當地定點醫療機構診治，并結算醫療費用。
第二十條　居民醫療保險的定點醫療機構、用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍和市外轉診及異地就醫管理辦法、定點醫療機構管理辦法、參保人就醫管理、基金的起付標準等，參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第二十一條 定點醫療機構在為居民醫療保險參保人提供醫療服務時，參照《惠州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》和《惠州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》執行。
第二十二條　居民醫療保險醫療費用的結算辦法，參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。未成年人住院醫療費用定額結算標準由市勞動保障部門會同市財政、衛生部門另行制定。
第二十三條　基金會計核算和財務管理按照財政部、勞動和社會保障部頒布的《社會保險基金會計財務制度》、《社會保險基金會計核算》規定執行。《惠州市城鎮居民基本醫療保險會計核算辦法》由市財政部門會同市勞動保障部門另行制定。

第五章 居民醫療保險的監督

第二十四條　各級社會保險基金監督委員會依法對居民醫療保險基金的籌集、使用和管理進行監督。
審計機關依法對居民醫療保險基金進行審計監督。
第二十五條 各級勞動保障和衛生部門負責對定點醫療機構進行監督。
第二十六條　醫療保險定點機構和參保人有責任共同維護基金合理使用，防止貪污、冒領或套取基金等行為的發生。定點醫療機構工作人員如有協同參保人騙取醫療保險費的，除責令限期如數歸還外，并追究其法律責任。

第六章 附 則

第二十七條 市社保部門負責惠城區居民醫療保險的待遇支付。
第二十八條　市勞動保障部門依照本辦法制定實施細則。
第二十九條　惠城區城鎮居民參加居民醫療保險應由區級財政承擔部分，由市、惠城區財政各承擔50%。
惠城區居民醫療保險基金收不抵支時，其差額部分由市、惠城區財政各承擔50%。
第三十條　本辦法自2007年9月1日起實施。