萍鄉(xiāng)市人民政府關(guān)于印發(fā)萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知


各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門：

《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府第30次常務(wù)會討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年十二月三十一日

萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總 則

第一條 為解決城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》(贛府廳發(fā)〔2007〕31號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡稱《辦法》)。

第二條 凡我市行政區(qū)域內(nèi)，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的未成年居民（包括全日制學(xué)校在校學(xué)生、嬰幼兒、其他少年兒童）和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅(jiān)持重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)脑瓌t；堅(jiān)持各類醫(yī)療保障政策相銜接的原則。

第四條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理和相關(guān)配套政策的制定。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑制度，每年從各縣區(qū)籌資總額中按3%的比例提取，用于彌補(bǔ)基金超支缺口，抵御基金風(fēng)險(xiǎn)。具體調(diào)劑辦法由市勞動保障部門會同市財(cái)政部門制定。

第二章 資金籌集與參保方式

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的籌資機(jī)制。籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年居民每人每年190元，其中個(gè)人繳費(fèi)90元、財(cái)政補(bǔ)助100元；未成年居民每人每年80元，其中個(gè)人繳費(fèi)20元、財(cái)政補(bǔ)助60元。如城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支，經(jīng)報(bào)同級人民政府批準(zhǔn)可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第六條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助：

（一）城市低保對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（二）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國有農(nóng)墾、農(nóng)場、林場、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工，以及按萍府辦發(fā)〔2008〕19號文件界定為重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；
以上屬財(cái)政全額補(bǔ)助對象的人員如本人生活水平明顯高于當(dāng)?shù)厣�活水平的，其個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政不予補(bǔ)助。

（三）贛府廳發(fā)〔2007〕17號、100號文件規(guī)定的十四類退役士兵，已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。

第七條 撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按萍民字〔2008〕120號文件規(guī)定執(zhí)行。

第八條 本《辦法》規(guī)定范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納個(gè)人或家庭應(yīng)繳費(fèi)用后，方能享受財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助資金由各級財(cái)政部門按贛府廳發(fā)〔2007〕31號文件和中央、省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)勞動保障部門提供的參保人數(shù)進(jìn)行審核后撥付。如上級補(bǔ)助政策調(diào)整則相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年度為每年的1月1日至12月31日。新參保居民在每年3月20日前繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，已參保居民在每年12月20日前繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保時(shí)以家庭為單位到戶籍所在地社區(qū)（居委會）、街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、登記、繳費(fèi)等手續(xù)，并提供家庭戶口原件及復(fù)印件，近期免冠彩照兩張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成員，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)證卡，不必參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的符合本《辦法》第六條、第七條所列條件的人員，憑有關(guān)部門的有效證明、證件辦理參保登記手續(xù)。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所或?qū)W校參保、繳費(fèi)等手續(xù)，在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡，并由街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所或?qū)W校將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡發(fā)放到位，繳費(fèi)日起一個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 符合參保條件而未參保或中斷參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，在2009年以后參保的，須按籌資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳全部參保費(fèi)用，補(bǔ)繳時(shí)間從2009年1月1日起算，并從補(bǔ)繳之日次月起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章 基金構(gòu)成及待遇補(bǔ)償

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和門診家庭補(bǔ)償金構(gòu)成。統(tǒng)籌資金中門診家庭補(bǔ)償金按籌資標(biāo)準(zhǔn)的15%劃入，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于住院、特殊病門診、未成年人和在校學(xué)生意外補(bǔ)償。門診家庭補(bǔ)償金由家庭成員共同使用，用于補(bǔ)助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、藥店購藥。門診家庭補(bǔ)償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第十三條 統(tǒng)籌基金可予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用項(xiàng)目按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號）、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍（試行）》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因病門診或住院發(fā)生的符合本《辦法》規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

(一)門診補(bǔ)償。門診醫(yī)藥費(fèi)用或購藥費(fèi)用由門診家庭補(bǔ)償金支付，門診家庭補(bǔ)償金不足支付時(shí)現(xiàn)金支付。

(二)住院補(bǔ)償。對年度內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用設(shè)定不同的補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街社區(qū)醫(yī)院）100元、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣區(qū)屬醫(yī)院）300元、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市屬醫(yī)院）500元、市外定點(diǎn)醫(yī)院700元。年度內(nèi)多次住院的按本人當(dāng)年住院的最高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

參保居民在不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高補(bǔ)償限額以下的，按照以下比例承擔(dān)：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街社區(qū)醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付75%、個(gè)人承擔(dān)25%；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣區(qū)屬醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付60%、個(gè)人承擔(dān)40%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市屬醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付50%、個(gè)人承擔(dān)50%；市外定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付40%、個(gè)人承擔(dān)60%。

各縣區(qū)在具體執(zhí)行以上住院報(bào)銷比例時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況上下浮動5%。

（三）特殊慢性病病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。患惡性腫瘤、精神病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植后抗排斥治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥等六種慢性特殊病種的，經(jīng)指定醫(yī)院鑒定并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放特殊病種醫(yī)療證后，其治療本病種的門診醫(yī)藥費(fèi)按住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，年度內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用已達(dá)到封頂線的不再給予補(bǔ)償。患糖尿病、慢性肝炎、肺結(jié)核、二期高血壓、腦血管病（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等六種慢性病種的，按以下標(biāo)準(zhǔn)可由統(tǒng)籌基金支付：年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，300元以上按50%的比例補(bǔ)償，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)償限額為1000元。

（四）風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。未成年人和在校學(xué)生因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡，由統(tǒng)籌基金支付一次性死亡補(bǔ)償金，3周歲以下的補(bǔ)償3000元，3周歲以上的補(bǔ)償10000元，最高支付限額10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，原則上由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本條第(二)項(xiàng)規(guī)定的住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償，年度最高累計(jì)補(bǔ)償限額為3000元。

第十五條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬計(jì)劃內(nèi)住院分娩的，憑準(zhǔn)生證復(fù)印件、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票與清單、出院小結(jié)、醫(yī)療卡給予平產(chǎn)一次性補(bǔ)助300元/例，難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)一次性補(bǔ)助1000元/例。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)參保年度內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償限額為30000元（包括門診規(guī)定特殊慢性病種醫(yī)藥費(fèi)用）。

第十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因以下情況發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。

（一）藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的費(fèi)用；

（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（三）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行外出就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)藥費(fèi)用；

（四）因工傷發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（五）交通事故、醫(yī)療事故、自殺、自殘自傷、吸毒、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用；

（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用；

（七）其他按規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，使用全市統(tǒng)一印制的IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、病歷本。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。勞動保障行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報(bào)同級勞動保障行政部門和衛(wèi)生部門備案。

第二十條 參保居民年度內(nèi)可在居住地就近選擇一至三家不同級別的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，就醫(yī)時(shí)應(yīng)首先到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治(突發(fā)疾病搶救除外)。需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)經(jīng)本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，逐級轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，轉(zhuǎn)往市級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到市外公立醫(yī)院就診治療須醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，病情相對穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

第五章 基金管理與監(jiān)督

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)具體結(jié)算方式由市勞動保障行政部門商市財(cái)政部門和市衛(wèi)生部門另行制定。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入同級財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，專款專用，不得擠占挪用。同時(shí)接受勞動保障行政部門、財(cái)政部門和審計(jì)部門的監(jiān)督。

第二十三條 各級政府要為當(dāng)?shù)亻_展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作適當(dāng)提供啟動經(jīng)費(fèi)。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)必需的工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級財(cái)政年度預(yù)算。

第六章 附 則
第二十四條 因重大疫情、災(zāi)情等不可抗拒因素造成大范圍危重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不列入本《辦法》補(bǔ)償范圍，由當(dāng)?shù)卣�府綜合協(xié)調(diào)解決。

第二十五條 進(jìn)入萍鄉(xiāng)市城區(qū)或所屬縣區(qū)城區(qū)的外地來萍務(wù)工人員子女在城鎮(zhèn)居住一年以上的可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動年齡范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動保障部門具體組織實(shí)施。編制部門要為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作提供機(jī)構(gòu)和人員編制保障；財(cái)政部門要積極主動地做好財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)管工作；審計(jì)部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對象和其他低收入群體參保工作和資金補(bǔ)助工作；食品藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作；殘聯(lián)要協(xié)助做好重度殘疾人的調(diào)查參保工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作。
第二十七條 各縣區(qū)要積極完善體制機(jī)制，結(jié)合本地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源，并探索建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過最高補(bǔ)償限額以上的醫(yī)藥費(fèi)用給予補(bǔ)償。

第二十八條 本《辦法》由萍鄉(xiāng)市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條 本辦法從2009年1月1日起施行。2007年5月28日萍鄉(xiāng)市人民政府制訂的《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。