德陽市人民政府辦公室關于印發《德陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知


頒布單位：德陽市人民政府
文　　號：德辦發[2008]25號
頒布日期：2008年4月7日
實施日期：2008年6月1日



德陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為完善我市社會保障體系，使城鎮居民享受基本醫療保障，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和四川省人民政府《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）保障水平與我市經濟發展水平相適應，籌資標準與財政、個人承受能力相適應；
（二）低水平起步，實現廣泛覆蓋；
（三）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余；
（四）堅持群眾自愿，實行屬地管理；
（五）以家庭參保繳費為主，政府予以適當補助。
第三條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一政策，統一制度。旌陽區、羅江縣、市經濟技術開發區實行市級統籌，其他市、縣實行單獨運行管理，條件成熟后過渡到市級統籌。
第四條 城鎮居民基本醫療保險以家庭、學校為參保單位。除參加城鎮職工基本醫療保險人員外實行全員參保。
第二章 參保范圍

第五條 凡戶籍在本市，不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鎮居民，均可以參加城鎮居民基本醫療保險。包括：
(一)鄉鎮以上中小學在校學生和中等專業學校（含技校、職高）在校學生；
(二)學齡前兒童和18周歲以下非在校少年兒童；
(三)18歲以上非從業城鎮居民中未參加城鎮職工基本醫療保險的人員（含征地農轉非人員）。
第六條 本市境內的中央、省、市屬企事業單位的職工家屬、子女在戶籍所在地醫療保險機構參保。

第三章 基金籌集

第七條 城鎮居民基本醫療保險基金來源如下：
（一）參保人員繳納的醫療保險費；
（二）各級政府補助資金；
（三）基金利息收入。
第八條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準（包括政府補助和個人繳費）：
（一）在校學生和18周歲以下非在校青少年、學齡前兒童，每人每年90元；
（二）18周歲以上城鎮居民，每人每年籌資標準為全市上年度城鎮居民可支配收入的2.5％左右。（2008年為290元）
第九條 參加城鎮居民基本醫療保險由政府給予適當補助，個人只繳納除政府補助外的保險費用。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的18歲以下青少年學生政府每人每年補助75元，18歲以上城鎮居民政府每人每年補助90元。
（二）特殊困難人員按以下標準進行補助：低保家庭學生、重度殘疾學生全額補助；低收入家庭60周歲以上人員190元；低保家庭人員190元；一般殘疾人員120元；無工作單位的優撫對象（烈屬、公亡和病故遺屬）及見義勇為直系供養遺屬230元；無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人的"三無人員"、重度殘疾人員（一、二級）全額補助。
（三）同時具備享受上述兩項以上補助條件的，按最高補助標準給予補助。
有條件的用人單位，可以對參加城鎮居民基本醫療保險的職工供養直系親屬給予適當補助，并按國家有關規定享受稅收鼓勵政策。
征地農轉非居民參加城鎮居民基本醫療保險實行全額補助。除以上政府補助外，個人繳費部分由土地管理部門從土地出讓收益中予以補助。
第十條 政府補助金額包括中央、省專項轉移支付，不足部分由同級財政納入預算解決。旌陽區、羅江縣參保人員地方性財政補助由市財政補貼40％。
第十一條 政府補助資金由同級財政審核參保人員和補助金額后，劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發展水平、參保人員承受能力和統籌基金承受能力，由市勞動和社會保障部門會同市財政部門適時提出調整方案，報市政府批準后執行。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行單獨建賬管理，專項用于城鎮居民醫療保障，基金自求平衡。當年出現赤字的動用積累基金，積累基金不足的由同級財政彌補，次年通過提高籌資標準解決。

第四章 醫療保險待遇

第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金用于參保人員住院醫療費用和門診特殊疾病治療費用的支付。報銷范圍參照國家、省、市城鎮職工基本醫療保險的規定執行，國家、省、市有新規定的按新規定執行。
第十五條 城鎮居民基本醫療保險實行住院費用起付標準和最高支付限額。起付標準為：社區衛生服務機構200元、一級醫院400元、二級醫院600元、三級醫院900元；一年內多次住院的，依次降低100元，但最低不低于200元（社區衛生服務機構100元）。年最高支付限額為40000元。
第十六條 住院費用符合醫療保險基金支付范圍的，統籌基金支付的基礎比例為：社區衛生服務機構65%，一級醫院60％，二級醫院55％，三級醫院50％。
城鎮居民基本醫療保險連續繳費年限每滿1周年，報銷比例提高0.5個百分點，但最高報銷比例累計不超過80%。凡發生住院費用報銷的，報銷比例回到基礎比例重新累計。
第十七條 下列疾病符合報銷規定的門診醫療費用，可以按住院費用報銷規定予以報銷：惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異、腎功能衰竭透析。
下列疾病的門診醫療費用，可按50％報銷，每月最高報銷100元：再生障礙性貧血、精神病、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、血友病。
第十八條 城鎮居民基本醫療保險起付標準、最高支付限額和報銷比例，由市勞動和社會保障部門根據基金收支情況提出調整意見，報市政府批準后執行。

第五章 參保登記

第十九條 凡符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的城鎮居民，持《戶口簿》、《居民身份證》以及享受城市低保、殘疾人等相關證件，到戶籍或常住地所在的街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）辦理參保登記手續。
第二十條 城鎮居民基本醫療保險實行按年度一次性繳費，每年3月25日前繳納當年醫療保險費，逾期不繳視為中斷參保。所繳保險費不予退還。
第二十一條 在校學生每年12月份，由學校根據入學登記冊，組織參保登記繳費，從次年1月1日至12月31日享受醫療保險待遇。
第二十二條 城鎮居民基本醫療保險待遇的支付期限（在校學生除外）：
（一）本辦法實施之日起12個月內參保繳費的，從參保繳費次月享受本辦法規定的醫療保險待遇；
（二）本辦法實施滿一年后參保繳費的，從參保繳費滿6個月后享受本辦法規定的醫療保險待遇；
（三）參保后中斷繳費的，從續保繳費滿6個月后享受本辦法規定的醫療保險待遇。
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行繳費當期享受醫療保險待遇，連續繳費連續享受，停止繳費停止享受待遇。

第六章 醫療服務管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，參保人員可以就近選擇定點醫療機構住院。
第二十五條 參保人員在市內定點醫療機構住院實行計算機系統管理結算，憑《德陽市城鎮居民基本醫療保險證》辦理入院手續，繳納預付金，出院時結清個人應負擔的醫療費用，應報銷的醫療費用由醫療機構定期向醫療保險機構申請結算。
第二十六條 參保人員因病需要轉市外定點醫院住院治療的，需經當地二級甲等醫院以上定點醫院提出建議，并報同級醫療保險機構批準（危重急癥搶救除外）。
第二十七條 參保人員在外地患急癥，可就近在當地醫療保險定點醫院住院救治，并在5個工作日內向醫療保險機構申報備案。發生的醫療費用由個人墊付，出院后憑出院證、發票和醫療費用明細清單，到所屬醫療保險機構審核報銷。醫療保險基金按照本市同等醫院、同類疾病住院費用水平支付。
第二十八條 參保人員不在本市定點醫療機構住院治療或未經批準轉市外醫療機構住院治療的費用，醫療保險基金不予支付。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付醫療費用的項目和病種范圍，按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第七章 附 則

第三十條 市勞動和社會保障部門主管全市城鎮居民基本醫療保險工作，縣（市、區）勞動保障部門主管本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。市、縣（市）醫療保險機構依照本辦法的規定，負責城鎮居民基本醫療保險的資金籌集、管理和支付。
財政部門負責財政補助資金的籌集和撥付工作；衛生部門負責加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，為參保人員提供優質價廉醫療服務；公安部門負責參保人員戶籍認定；教育部門負責督促學校組織在校學生參保繳費；民政部門負責享受城市最低生活保障人員、"三無"人員、優撫對象的認定；殘聯負責殘疾人員的認定；發改委、物價、審計、藥品監督、地稅等部門，按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十一條 市、縣（市、區）要建立醫療保險經辦管理機構，按照工作需要增配經辦機構人員編制，人員工作經費要納入財政預算予以保障。
第三十二條 建立完善鄉鎮、城區街道辦事處和社區的勞動保障所（站），落實工作人員，改善辦公設施條件，按參保人數解決工作經費，做好參保人員的登記、身份認定、信息變更、醫療管理服務和政策咨詢等工作。
第三十三條 勞動保障、財政、審計等部門要加強對醫療保險基金管理使用的監督。對違反規定貪污挪用醫療保險基金和弄虛作假騙取醫療保險基金的單位、個人和參保人員，要按有關規定嚴肅處理。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第三十四條 參保人員因患重大疾病，個人自付醫療費數額較大、家庭貧困無力支付的，可以申請城鎮醫療救助，具體按民政部門有關規定執行。
第三十五條 為了滿足不同層次醫療需求，提高城鎮居民醫療保障水平，應建立城鎮居民補充醫療保險，具體辦法另行制定。
第三十六條 市及各擴權強縣試點市（縣），根據本辦法制定實施細則。
第三十七條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第三十八條 本辦法自2008年6月1日起試行。