江府辦［2008］58號��



印發江門市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知



各市、區人民政府，市直各單位：

《江門市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》業經市政府十三屆二十三次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市勞動保障局反映。

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江門市人民政府辦公室

二○○八年六月十五日



江門市城鎮居民基本醫療保險試行辦法



第一章 總則



第一條　為建立多層次的基本醫療保險制度，完善我市的基本醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和省政府《轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦[2007]75號）有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　城鎮居民基本醫療保險的實施范圍和對象是城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮戶籍居民，包括：

（一）未成年人（未滿18周歲的中小學生、居民以及18周歲以上的中學生，下同）；

（二）18周歲及以上無業居民；

（三）未享受公費醫療的大中專及技工學校全日制在校學生；

（四）征地后轉為城鎮居民的被征地農民。

第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節余和參保人繳費與政府補助相結合，權利和義務相對應，繳費與待遇水平相掛鉤的原則。

第四條 城鎮居民基本醫療保險只設統籌基金，不設個人賬戶。統籌基金用于參保人在保險期限內疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用。

第五條 江門市人民政府統一制定全市城鎮居民基本醫療保險政策，所屬各市、區人民政府負責組織實施。

江門市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級負責收繳、待遇給付和管理。

第六條 市和各市、區勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本辦法的組織實施。

各級社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金管理和待遇支付。各級勞動保障事務機構、民政事務辦公室或殘疾人聯合會事務辦公室負責具體辦理轄區內居民參保資格認證、參保登記造冊和業務咨詢工作及相關的參保人參保繳費手續。

市和各市、區發展改革、公安、財政、衛生、教育、民政、地稅、食品藥品監督、物價、殘聯、宣傳等部門按照各自職責協同實施本辦法。

第七條 城鎮居民基本醫療保險業務所需工作經費，由同級財政部門核定列入預算安排。



第二章 基金的籌集和管理



第八條　城鎮居民基本醫療保險基金的來源：

（一）參保人繳交的城鎮居民基本醫療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會醫療救助基金；

（四）基金的利息收入；

（五）其它收入。

第九條 城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭繳費為主，各級財政給予適當補助。

（一）參保人繳費標準：1.18周歲及以上無業居民，征地后轉為城鎮居民戶口的被征地農民，按每人每年200元繳納；2.未成年人、未享受公費醫療的大、中專及技工學校全日制在校學生按每人每年70元繳納。

（二）其他參保人繳費標準：1.屬于低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民基本醫療保險參保所需的家庭繳費部分，各市、區財政給予50％的補助，其余50％分別由所在地城鄉基本醫療救助金和殘疾人就業保障基金補助； 2.非本地城鎮居民戶籍但在本地學校就讀的全日制在校學生或幼兒園、托兒所兒童參照本辦法參保，財政補助部分由個人承擔。

各級政府建立財政對城鎮居民參加基本醫療保險的繳費支持機制，在中央、省財政給予補助的基礎上，市各級財政對參保繳費給予補助，具體標準由市政府確定。

第十條　有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險可以給予補助。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險費征繳辦法如下：

（一）城鎮居民基本醫療保險以每年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。

參保人享受城鎮居民基本醫療保險待遇的周期為每年7月15日至次年7月14日。

（二）城鎮居民基本醫療保險以戶口簿登記為準的家庭為單位全員（按城鎮職工基本醫療保險辦法參保的人員除外）參保和繳費。參保人應在每年4月1日至5月31日到指定銀行一次性存入足夠扣繳下一個醫療保險年度城鎮居民基本醫療保險費的存款；參保人參保時，需持戶口簿、身份證、開戶銀行存折和委托金融機構代扣繳醫療保險費授權書等資料到戶籍所在地勞動保障事務機構辦理參保登記手續。

（三）非本地城鎮居民戶籍但在本地學校就讀的全日制在冊的學生或兒童（包括大中專院校、技工學校和中、小學在校學生，幼兒園或托兒所在園幼兒）的醫療保險費，以學校（或園、所）為單位繳納。由學校到銀行開設城鎮居民基本醫療保險繳費專戶，統一代收參保學生繳納的醫保費，并到所在地勞動保障事務所（站）辦理參保和繳費手續。第一個學年應于9月20日前一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費，自次月15日起享受醫療保險待遇，其余學年執行每年4月1日至5月31日繳費。

本地城鎮居民戶籍并在本地學校就讀的，按本條第（二）項辦法繳費。

（四）因存款不足而導致銀行逾期未能代扣醫療保險費的，視為自動棄保；繳納城鎮居民基本醫療保險費后，年度內中途不作退費。

（五）2009年12月31日前不限定參保登記時間段，首次參保人員辦理參保手續時應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費，自繳費次月15日起享受醫療保險待遇。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險費統一由各市、區社會保險經辦機構委托銀行電子結算中心收繳。銀行電子結算中心應將征收的醫保費按規定劃入參保人所在市、區財政局在銀行開設的城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，并由各市、區每月5日前將上月收到的城鎮居民基本醫療保險基金歸集到江門市財政局在銀行開設的城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險的家庭繳費、財政補助、待遇支付范圍和標準，可根據本市的經濟發展、醫療消費水平和基金結存情況，由市勞動保障部門和市財政部門共同研究提出調整方案，經市政府同意并報省勞動保障廳、省財政廳批準后執行。

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民，不能同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。參保人中途轉換險種的，城鎮居民基本醫療保險待遇則從下月15日起停止支付，其已繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。

第十五條　各級財政承擔的城鎮居民基本醫療保險費補助資金要納入各級政府的年度財政預算。財政補貼資金由財政部門每年6月份按各有關部門提供的實際繳費人數直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

對各市、區的低保對象，低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由各市、區民政部門審核，報同級財政部門核定，由各市、區財政給予50%的補助，其余50%由當地城鄉基本醫療救助金解決；重度殘疾的學生和兒童，喪失勞動能力的重度殘疾人，其基本醫療保險費家庭繳費部分，由各市、區殘疾人聯合會審核，報同級財政部門核定，由各市、區財政給予50%的補助，其余50%由殘疾人就業保障金解決。

第十六條　城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶統一管理，單獨列賬，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。



第三章 城鎮居民基本醫療保險待遇



第十七條 參保人繳費后從當年7月15日起在社保年度內享受相應的醫療保險待遇。

第十八條 參保人在醫療保險年度內在醫療機構每次發生符合城鎮居民基本醫療保險范圍內、起付標準以上的住院醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按比例支付，其年度內基金最高支付限額累計為40000元。

（一）起付標準：1.政府舉辦的社區衛生服務定點機構300元；2.一級（含未定級，下同）定點醫療機構400元；3.二級定點醫療機構600元；4.三級定點醫療機構900元；5.非定點醫療機構1000元。

（二）支付比例：1.政府舉辦的社區衛生服務定點機構,城鎮居民基本醫療保險基金支付60%、個人自負40%；2.一級定點醫療機構，城鎮居民基本醫療保險基金支付55%、個人自負45%；3.二級定點醫療機構，城鎮居民基本醫療保險基金支付50%、個人自負50%；4.三級定點醫療機構，城鎮居民基本醫療保險基金支付40%、個人自負60%；5.非定點醫療機構就醫的，城鎮居民基本醫療保險基金支付35%、個人自負65%。

（三）參保人住院時間跨社保年度的，按出院日期的社保年度享受待遇。

第十九條 參保人住院治療終結可以出院仍不出院的，經醫療機構醫療技術鑒定小組（沒有醫療技術鑒定小組的可由醫務科）鑒定，確認治療終結成立，則其所發生的住院醫療費用從終結之日起由參保人自理。

第二十條 城鎮居民基本醫療保險不設異地個人約定醫療機構。

第二十一條　下列情況所發生的醫療費用，基金不予支付：

（一）個人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷（精神病除外）、酗酒等；

（二）吸毒、斗毆、無證駕駛機動車輛和船舶、駕駛無牌機動車輛等違法違規行為導致傷病的；

（三）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；

（四）施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性矯正或治療的；

（五）在國外或港、澳、臺地區就醫的；

（六）應享受工傷保險待遇規定的。



第四章 城鎮居民基本醫療保險費結算



第二十二條　參保人統一使用江門市社會保障卡（簡稱社保卡）作為參保憑證進行醫療費用結算，社�？ǖ墓芾砑爸瓢l工作由市社會保險基金管理局負責，社保卡工本費由參保人個人負責。

第二十三條 參保人在定點醫療機構住院醫療費用結算辦法如下：

（一）辦理住院登記手續。參保人患病在定點醫療機構住院治療的，必須在辦妥住院手續時起計算24小時內向定點醫療機構住院收費處（或登記處）出示本人社保卡和身份證（未成年人同時要提供戶口簿、監護人身份證）辦理住院登記手續。

（二）辦理住院醫療費用結算手續。參保人辦理出院手續時，首先向定點醫療機構收費處出示本人社�？ê蜕矸葑C（未成年人同時要提供戶口簿、監護人身份證），經定點醫療機構核實后，按本規定標準先收取參保人個人應支付的費用，其余的醫療費用由定點醫療機構與各市、區社會保險經辦機構按規定辦法結算。

（三）參保人在未建立醫療保險電子結算的定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，需先由個人現金支付后，按本辦法規定攜帶有關資料，到各市、區社會保險經辦機構按規定辦理費用報銷手續。

第二十四條 參保人在非定點醫療機構住院醫療費用結算辦法如下：

到醫療保險國內異地非定點醫療機構治療的，必須按規定報各市、區社會保險經辦機構備案后，其住院醫療費用先由個人墊付，憑醫院醫治的病歷、出院小結、疾病診斷證明書、醫技類檢查診斷報告、收費清單或明細表、收款收據及相關的資料到各市、區社會保險經辦機構按城鎮居民基本醫療保險的享受范圍和標準辦理報銷手續。

第二十五條　社會保險經辦機構與定點醫療機構結算辦法如下：

社會保險經辦機構采用按定點醫療機構年人平均住院費用定額預決算的辦法，與定點醫療機構結算住院費用。定額標準以定點醫療機構上年度成年人、未成年人及符合計劃生育政策規定的生育和終止妊娠實際發生的出院人次平均住院費用確定，每年結合各定點醫療機構上期實際情況、基金收支情況、醫療收費標準的調整等有關因素，由社會保險經辦機構重新核定。



第五章 城鎮居民基本醫療保險管理和監督



第二十六條 建立健全基金預決算制度和內部審計制度，自覺接受上級部門和市審計部門對城鎮居民基本醫療保險基金和本辦法實施情況的檢查監督。

第二十七條 市勞動保障部門參照城鎮職工基本醫療保險有關規定制定全市統一的城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍和市外轉診及異地就醫管理辦法、定點醫療機構管理辦法、定點醫療機構醫療服務協議書、參保人就醫管理等辦法。

第二十八條 定點醫療機構在為城鎮居民基本醫療保險參保人提供醫療服務時，必須按照江門市城鎮居民基本醫療保險有關規定執行，統一安裝和使用江門市基本醫療保險電子結算軟件，并作為定點醫療機構具備實時聯網結算的必要條件。

第二十九條 參保人有下列行為之一的，社會保險經辦機構有權追回所發生的費用，除追回費用外，對觸犯刑律的，向司法機關舉報：

（一）將本人的社保卡轉借他人就醫或盜用參保人名就醫；

（二）私自偽造涂改處方、明細清單、單據及有關的憑證；

（三）其他違反醫療保險規定的行為。



第六章 附則



第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。

第三十一條 本辦法自2008 年6 月1 日起施行。如國家和省出臺有關新規定，則按新規定執行。