關于印發《丹東市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》的通知

丹政發〔2008〕19號


各縣（市）區人民政府、市政府各部門：

經市政府同意，現將《丹東市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請遵照執行。



二○○八年六月六日


丹東市城鎮居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為完善我市醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，根據《遼寧省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（遼政發[2007]39號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織實施，城鎮居民個人（家庭）繳費和政府補助相結合，實行住院和門診規定病種醫療費用統籌的保險制度。
第三條 本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。城鎮居民基本醫療保險實行市、縣（市）分級統籌、屬地管理。
第四條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平起步，根據經濟發展和統籌兼顧各方承受能力，合理確定籌資水平和待遇標準的原則；堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平的原則；堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合，對困難群體重點補助的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持權利與義務相對等，個人（家庭）參保自愿的原則；堅持統籌安排，各類醫療保障制度之間相互銜接的原則。
第五條 勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險政策，做好制度實施、綜合協調與業務管理工作。其所屬醫療保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險業務經辦工作。
財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預算，確保財政補助資金及時到位。
衛生部門負責醫療機構的管理和監督，規范醫療服務行為，全面提升醫療服務質量，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。
民政部門負責城市低保對象、低保邊緣戶身份認定，并及時提供相關動態數據。健全和完善城市困難居民醫療救助制度，會同有關部門做好城市困難居民醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接。
發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險制度納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排城鎮居民基本醫療保險基本建設項目。
教育部門負責組織協調城鎮各級各類學校學生參保及繳費工作。
殘聯部門負責城鎮居民中重度殘疾人員身份認定，并及時提供相關動態數據。
公安、物價、藥監等部門按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
各區政府負責轄區內城鎮居民身份認定、組織參保繳費以及同級政府補助資金的籌措、撥付等工作。

第二章 參保范圍、方式
第六條 丹東市市區范圍內符合下列條件之一的城鎮居民，屬于城鎮居民基本醫療保險的參保對象：
一、具有學籍的全日制中等專業學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生。
二、具有本市城鎮戶籍的學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民。
三、具有本市城鎮戶籍的城市低保人員、低保邊緣戶人員及喪失勞動能力的重度殘疾人員。
四、具有本市城鎮戶籍的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的其他非從業城鎮居民。
第七條 城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險參保人員只限以一種身份參保，不得重復參保。
第八條 在異地享受退休金或養老金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。
第九條 參保居民在具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，可轉換參加城鎮職工基本醫療保險。
參保居民（不含學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民）從城鎮居民基本醫療保險向城鎮職工基本醫療保險轉換的，原城鎮居民基本醫療保險繳費年限，按每3年折算為城鎮職工基本醫療保險1年計算。
城鎮居民參保時超過或參保后達到法定退休年齡的，不得向城鎮職工基本醫療保險轉換。
第十條 城鎮居民在參加城鎮居民基本醫療保險的同時，須參加大額補充醫療保險。在校學生、學齡前兒童及末滿18周歲的非在校城鎮居民的意外傷害保險，可通過自愿參加商業保險的方式加以解決。
第十一條 在校學生以學校為參保單位，由所在學校統一組織參保，辦理手續、代收保費及其它相關事宜。其他城鎮居民以社區為參保單位，由居民戶籍所在社區統一組織參保、辦理手續及其它相關事宜。

第三章 基金籌集及繳費標準
第十二條 城鎮居民繳納的基本醫療保險費用于建立統籌基金，不建立個人帳戶。城鎮居民基本醫療保險統籌基金來源：
一、參保人員個人（家庭）繳納的基本醫療保險費：
二、各級政府的補助資金；
三、社會捐助的資金；
四、基金利息收入；
五、其他合法渠道籌集的資金。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準：在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民，每人每年繳費標準為70元；其他城鎮居民按上年度市城市居民家庭人均可支配收入3%左右的比例繳納，每年由市勞動保障部門定期公布。2008年繳費標準為300元。
第十四條 參保城鎮居民繳納基本醫療保險費的同時，須繳納大額補充醫療保險費。繳費標準：在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民每人每年12 元；其他城鎮居民每人每年30 元。大額補充醫療保險費由個人全額繳納，政府不予補助。
第十五條 城鎮居民基本醫療保險按年度繳費，由市醫療保險經辦機構負責征繳。在校學生由所在學校于每年9月15日之前，按繳費標準一次性全額代收代繳；其他城鎮居民于每年10月1日至12月20日，按當年公布的繳費標準到指定的銀行一次性預存下一年度全額醫療保險費，由銀行代扣代繳。
城鎮居民基本醫療保險待遇年度內，參保居民繳納的醫療保險費和大額補充醫療保險費不予退費。

第四章 政府補助范圍及標準
第十六條 城鎮居民基本醫療保險政府補助范圍及標準：
一、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民，每人每年補助40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助63元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補助52元。
二、18周歲以上，60周歲以下非從業城鎮居民，每人每年補助40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助210元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補助125元。
三、60周歲以上（含60周歲）的老年居民，每人每年補助100元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助260元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補助150元。
第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當補助。其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。
第十八條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金，納入各級政府財政預算。補助資金由市、區兩級財政部門依據市醫療保險經辦機構提供的實際參保繳費信息，按照市、區兩級財政分擔的比例籌集。其中各級各類學校參保學生的補助資金，于每年9月30日之前，其他參保居民的補助資金于次年1月31日之前，按規定由市、區財政部門撥付到位。補助資金具體發放工作，按照隸屬和屬地的原則由市、區分別組織落實。

第五章 醫療保險待遇
第十九條 參保居民享受住院和門診規定病種醫療保險待遇。醫療保險待遇起止時間：學生自參保繳費當年的10月1日至次年的9月30日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。
第二十條 城鎮居民基本醫療保險設定統籌基金的起付標準和最高支付限額。統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用由統籌基金按規定的比例支付。
一、參保居民因病住院治療統籌基金起付標準，按三級醫院、二級醫院、一級醫院，分別為600元、300元、100元。年度內兩次及以上住院的，起付標準下調20％。轉外地醫院住院治療的，統籌基金起付標準為800元。
二、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮參保居民發生符合醫療保險規定的住院醫療費，按三級醫院、二級醫院、一級醫院，統籌基金支付比例分別為60％、65％、70％。轉外地治療的統籌基金支付比例為55％。
三、其他參保居民發生符合醫療保險規定的住院醫療費，統籌基金支付比例與本人連續繳費年限掛鉤：按三級醫院、二級醫院、一級醫院，連續繳費年限1至5年的分別為40％、45％、50％ ；連續繳費年限6至10年的分別為45％、50％、55％；連續繳費年限11年以上的分別為50％、55％、60％。轉外地治療的統籌基金支付比例，連續繳費年限1至5年的為40％；連續繳費年限6至10年的為45％；連續繳費年限11年以上的為50％。
四、下列疾病門診醫療費用納入統籌基金支付范圍：
（一）惡性腫瘤放療；
（二）尿毒癥的血透、腹透；
（三）器官移植后的抗排斥治療。
上述門診規定病種年度內統籌基金支付比例為45％。
五、城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度內最高支付限額為3萬元。
第二十一條 參加大額補充醫療保險的城鎮居民，年度內超過統籌基金最高支付限額，符合醫療保險規定范圍的醫療費用按照60%的比例賠付，最高賠付限額為7萬元。
第二十二條 城鎮居民參保后中斷繳費的，停止醫療保險待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用統籌基金不予支付，政府不予繳費補助。參保居民中斷繳費后重新續保繳費的（不含在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民），其醫療保險待遇按本辦法第二十條第三款的規定，從1至5年的標準開始重新計算。

第六章 就醫、醫療服務及管理
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理，參保居民持醫療保險就醫手冊、醫療保險IC卡在醫療保險定點醫療機構范圍內選擇就醫。
第二十四條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍等按城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行，兒童藥品目錄和診療項目按照省勞動和社會保障廳有關規定執行。
第二十五條 城鎮居民基本醫療保險的就醫、費用結算等管理，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。各級醫療保險經辦機構要加強醫療保險管理和經辦機構建設，全面提高管理和服務水平。
第二十六條 對違反基本醫療保險政策規定的行為，按照《遼寧省基本醫療保險違規行為處理暫行辦法》予以查處；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 基金管理
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列帳專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。財政部門應按國家有關政策規定，做好基本醫療保險基金的保值增值。
第二十八條 城鎮居民基本醫療保險執行社會保險管理有關規定，嚴格執行財務制度。加強對基本醫療保險基金的管理和監督，建立城鎮居民基本醫療保險管理、運行的社會監督機制，定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金的收支、使用情況，確保基金安全。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家《社會保險費征繳條例》規定免征稅費。

第八章 附則
第三十條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準，大額補充醫療保險繳費標準和醫療保險待遇標準需要調整時，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后執行。
第三十一條 因重大疫情、災情發生的城鎮居民住院醫療費用，由市政府統籌解決。
第三十二條 市勞動和社會保障局依照本辦法制定具體實施細則。
第三十三條 各縣（市）參照本辦法，制定本地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法。
第三十四條 本辦法自2008年6月1日起施行。執行中的具體問題由市勞動和社會保障局負責解釋