黃石市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《黃石市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》的通知
黃政辦發(fā)〔2008〕50號

大冶市、陽新縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門：

《黃石市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。







二〇〇八年六月十五日





黃石市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）

第一章 總　則



第一條　為了保障我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，進(jìn)一步完善多層次的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（鄂政發(fā)〔2008〕25號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平起步，做到籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條　2008年在全市建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，6月底以前啟動實(shí)施。到年底，市轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參保率力爭達(dá)到60%以上，大冶市、陽新縣城鎮(zhèn)居民參保率力爭達(dá)到50%左右。逐步形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理機(jī)制、規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，逐步建立起比較完善的以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行統(tǒng)籌區(qū)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)行全市統(tǒng)一政策，屬地管理，分別運(yùn)作。

第五條　各有關(guān)部門要切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。勞動保障部門要會同相關(guān)部門制定配套政策和措施，加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)。發(fā)展改革、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。財(cái)政部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算，并加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督。地稅部門要本著便民原則，足額征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。民政部門要做好困難對象認(rèn)定和城鎮(zhèn)困難居民醫(yī)療救助工作。公安部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定工作，提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。教育部門要做好學(xué)生參保的組織宣傳，協(xié)助做好登記參保工作。物價(jià)部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管理和監(jiān)督。殘聯(lián)組織要做好重度殘疾人的身份確認(rèn)工作。



第二章　參保對象



第六條　不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民、長期進(jìn)城務(wù)工人員的非從業(yè)隨住家屬，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

上述農(nóng)村戶籍人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

在校大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



第三章　基金籌集和參保登記



第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下部分構(gòu)成：

（一）個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）政府補(bǔ)助資金。

（三）基金利息收入。

（四）依法從其他渠道籌集的資金。

第八條　2008年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌資：

（一）中小學(xué)校（包括職業(yè)高中、中專、技校、特殊學(xué)校）學(xué)生和18歲以下未成年人每人每年120元，其中，個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助90元。

（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民每人每年280元，其中個(gè)人繳納190元，財(cái)政補(bǔ)助90元。

（三）未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的年齡60周歲及以上的老人個(gè)人繳納130元，財(cái)政補(bǔ)助150元。

上述人員中的低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助。

第九條　勞動保障部門、財(cái)政部門可根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的變化和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平的變化情況，提出籌資、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府同意，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十條　市轄區(qū)地方財(cái)政補(bǔ)助部分，分別由市、區(qū)財(cái)政按6：4的比例分擔(dān)。

第十一條 鼓勵(lì)有條件的用人單位對職工家屬參保給予補(bǔ)貼，用人單位按國家規(guī)定享受有關(guān)稅費(fèi)優(yōu)惠政策。

第十二條　城鎮(zhèn)居民申請參保，需持戶口簿、身份證和近期免冠一寸照片等相關(guān)材料辦理。在校學(xué)生由學(xué)校向所在地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理參保手續(xù)。其他城鎮(zhèn)居民必須以家庭非從業(yè)人員整體（不含在校學(xué)生）到戶籍所在地社區(qū)辦理參保手續(xù)。

第十三條 參保城鎮(zhèn)居民中的中小學(xué)生按學(xué)年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其他居民按自然年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇



第十四條 參保城鎮(zhèn)居民在啟動階段（2008年12月31日前）參保，從辦理參保繳費(fèi)手續(xù)次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；啟動階段結(jié)束后參保或斷保后重新續(xù)保的從繳費(fèi)之日起90日后開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，斷保前的繳費(fèi)年限不予計(jì)算。

新生兒從參保繳費(fèi)次日起開始享受居民醫(yī)保待遇。新辦理黃石戶籍的居民在入籍30日內(nèi)辦理參保手續(xù)，從次月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金90%用于支付住院、大病門診費(fèi)用，10%用于普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌。普通門診的補(bǔ)助辦法另行制定。參保居民在門診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、組織器官移植手術(shù)后抗排斥、尿毒癥透析、血友病、紅斑狼瘡五種重癥疾病治療的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按55%給予補(bǔ)助。

第十六條 參保居民住院發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按比例分擔(dān)。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元（大冶、陽新為500元）、二級醫(yī)院400元、一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、惠民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元。

無勞動能力且無固定收入、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的參保居民在惠民醫(yī)院住院，不設(shè)起付線。

（二）基金支付比例。三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付40%、二級醫(yī)院支付50%、一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、惠民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付75%。

低保對象在惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按鄂政辦發(fā)〔2007〕68號文件規(guī)定享受優(yōu)惠減免，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和惠民醫(yī)療優(yōu)惠減免之和原則上不低于醫(yī)療費(fèi)用的80%。

第十七條 參保居民就醫(yī)使用《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《三個(gè)目錄》）中規(guī)定的普通檢查、治療、甲類用藥及符合目錄規(guī)定適應(yīng)癥的乙類用藥，基金按正常的規(guī)定比例支付。其他特殊檢查、特殊治療及乙類用藥個(gè)人先付10%，醫(yī)療保險(xiǎn)基金再按第十六條規(guī)定的比例支付。

第十八條 一個(gè)年度內(nèi)住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)，基金支付封頂線為3萬元。

參保居民連續(xù)繳費(fèi)超過3年或超過6年的，基金最高支付封頂線分別提高至4萬元、5萬元。超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)，基金不再支付。

參保居民醫(yī)療費(fèi)用自付確有困難的，可按規(guī)定向民政部門申請困難群眾醫(yī)療救助。



第五章 醫(yī)療管理



第十九條 參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。

第二十條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人自付的部分，由個(gè)人直接對醫(yī)院結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

第二十一條 居民醫(yī)保的用藥目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目目錄等按照湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省規(guī)定適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。

定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類藥品；診療必需的，可以按國家和省規(guī)定使用部分乙類藥品。

第二十二條 參保居民因病需要轉(zhuǎn)外治療的，須經(jīng)市二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，方可到確定的統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)院就診。

第二十三條 參保居民臨時(shí)外出發(fā)生急診和長期異地居住在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)于入院治療五個(gè)工作日內(nèi)告知參保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其住院費(fèi)用按轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定報(bào)銷。

第二十四條 勞動保障部門要切實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就有關(guān)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量和結(jié)算方式等簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，切實(shí)保障參�；颊叩暮戏�權(quán)益。

第二十五條 民政部門應(yīng)認(rèn)真做好困難群體的醫(yī)療救助工作，對符合救助條件的參保城鎮(zhèn)居民給予救助。

第二十六條 參保居民因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘和自殺（精神病患者除外）等以及根據(jù)國家規(guī)定由第三方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

第二十七條 由財(cái)政專項(xiàng)資金支付的艾滋病、血吸蟲病、結(jié)核病的住院醫(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍。



第六章　基金管理和監(jiān)督



第二十八條 對弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保居民，視情節(jié)依法給予相應(yīng)處罰。

第二十九條 勞動保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的，依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳，專款專用，不得擠占挪用。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。



第七章 附 則



第三十二條 城市低保對象按本辦法參保，與其他城鎮(zhèn)居民參保對象實(shí)行統(tǒng)一管理。

第三十三條 由于重大疫情、重大自然災(zāi)害造成參保居民發(fā)生的住院費(fèi)用由各統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門統(tǒng)籌安排。

第三十四條 勞動保障部門會同相關(guān)部門制定本辦法的具體配套辦法。

第三十五條 在實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由勞動保障部門會同有關(guān)部門出臺城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。

第三十六條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。