濮政〔2008 〕47 號

濮陽市人民政府關于印發(fā)濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知

各縣（區(qū)）人民政府，高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)管委會，市人民政府各 部門：
《濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市人民政府 同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
二○○八年六月二十四日

濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民 的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 試點的指導意見》（國發(fā)〔2007 〕20 號）和《河南省人民政府關 于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔2007 〕68 號），結(jié)合我市實際，制定本試行辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）應遵 循以下基本原則：
（一）堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經(jīng)濟發(fā) 展水平和各方面承受能力相適應；（二）堅持重點保障，重點解決 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；（三）堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿； （四）堅持屬地管理；（五）堅持參保居民權利與義務相對應；（六） 居民醫(yī)保基金的使用堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；（七） 堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。
第三條 全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，統(tǒng)籌層次實行市城 區(qū)和各縣分別統(tǒng)籌，分級管理，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
第四條 勞動保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負 責居民醫(yī)保的行政管理工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市居民 醫(yī)保的組織實施及市城區(qū)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作，各縣醫(yī)療保險經(jīng) 辦機構(gòu)負責本地居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
各社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居 民醫(yī)保政策的宣傳和落實工作；社區(qū)居委會等社區(qū)組織負責協(xié)助 基層政府做好宣傳發(fā)動、入戶調(diào)查、信息采集、組織參保等方面 的工作。社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機 構(gòu)按照本試行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的申報登記、材料初 審、信息錄入和醫(yī)療保險IC 卡發(fā)放等管理服務工作。
財政部門負責居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部 門負責定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保居 民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；食品藥品監(jiān)管部門負責藥品的 流通、質(zhì)量和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理工作；民政部門負責低保 人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負責宣傳動員和組 織中小學校學生參保工作；殘聯(lián)負責重度殘疾人員身份認定及協(xié) 助組織參保工作；價格部門負責藥品、醫(yī)療服務價格的監(jiān)督管理 工作；公安部門負責參保居民的戶籍認定工作，并提供相關的基 礎數(shù)據(jù)。
第二章 參保范圍和對象
第五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民均可參加居民醫(yī)保，包括中小學階段的 學生（含職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城 鎮(zhèn)居民。農(nóng)村戶籍在本市就讀的中小學生可按學籍自愿參加居民 醫(yī)保。
異地享受退休待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本試 行辦法的參保范圍。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應參 加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。有能力但尚未參加本市城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險的用人單位，其職工家屬應在單位參保后，方可參加居 民醫(yī)保。
第六條 參加居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。納入城鎮(zhèn)范圍內(nèi)的失地農(nóng)民，可 以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加居民醫(yī)保。 第三章 基金籌集
第七條 居民醫(yī)保以家庭（個人）繳費為主，政府給予適當 補助。居民醫(yī)療保險費分為基本醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療保險 費。
第八條 基本醫(yī)療保險費年籌集標準為：
（一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18 周歲以下（不 含 18 周歲）城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年90 元，其中個人繳納 10 元，中央財政補助40 元，省財政補助20 元，市、縣（區(qū)）財 政各補助10 元。
（二）非學生的18 周歲以上（含 18 周歲）城鎮(zhèn)居民籌集標 準為每人每年170 元，其中個人繳納90 元，中央財政補助40 元， 省財政補助20 元，市、縣（區(qū)）財政各補助10 元。 （三）對困難城鎮(zhèn)居民參保所需家庭（個人）繳費部分，財 政再給予補助，其中低保對象的或重度殘疾的學生和兒童，中央 財政補助5 元，市、縣（區(qū)）財政各補助2.5 元；非學生和兒童 的低保對象、低收入家庭 60 周歲以上的老年人，中央財政補助 30 元，市、縣（區(qū)）財政各補助 15 元；喪失勞動能力的重度殘 疾人，中央財政補助30 元，市、縣（區(qū)）財政各補助30 元。
具備兩項或兩項以上補助條件的參保居民，按照就高不就低 的原則享受補助，不得重復享受。
第九條 大額補充醫(yī)療保險費年籌集標準為：
（一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18 周歲以下（不含18 周歲）城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年 10 元。
（二）非學生的18 周歲以上（含 18 周歲）城鎮(zhèn)居民籌集標 準為每人每年30 元。
第十條 有條件的用人單位可對職工家屬參保給予補助。有 條件的集體可從集體收入中對居民參保給予補助。個人繳費和補 助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十一條 按照每人每年20 元的標準，建立居民門診賬戶，
用于參保居民門診醫(yī)療費用支出。
第十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院 醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付 限額（含基本醫(yī)療保險基金最高支付限額和大額補充醫(yī)療保險基 金最高支付限額，下同）以下的，由居民醫(yī)保基金（含基本醫(yī)療 保險基金和大額補充醫(yī)療保險基金，下同）按比例支付。
參保居民住院起付標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生 服務機構(gòu)）200 元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400 元，三級定點醫(yī)療機 構(gòu)500 元，異地轉(zhuǎn)診700 元。兒科住院的，起付標準在以上標準 的基礎上降低50%。參保居民在一個自然年度內(nèi)第二次及以上住 院的，起付標準按以上標準的50%執(zhí)行。
一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為2 萬元。
一個自然年度內(nèi)大額補充醫(yī)療保險基金最高支付限額為：中 小學階段的學生、少年兒童和其他 18 周歲以下（不含 18 周歲） 城鎮(zhèn)居民為8 萬元；非學生的18 周歲以上（含 18 周歲）城鎮(zhèn)居 民為4 萬元。
參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險 規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上最高支付限額以下，居民醫(yī)保 基金支付比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)），居 民醫(yī)保基金支付 70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保基金支付 60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保基金支付55%。經(jīng)批準轉(zhuǎn)診 到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付50%。
第十三條 參保居民經(jīng)鑒定符合條件的門診大病醫(yī)療費用， 居民醫(yī)保基金支付50%。一個自然年度內(nèi)居民醫(yī)保基金支付門診 大病和住院費用合計金額，不超過年度最高支付限額。
第十四條 參保居民連續(xù)繳費每滿3 年，居民醫(yī)保基金支付 比例提高5 個百分點，累計不超過 10 個百分點。
參保居民連續(xù)繳費滿30 年且年滿60 周歲的，個人不再繳納 居民基本醫(yī)療保險費，終身享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十五條 急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參 保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔； 經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費 用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從居民 醫(yī)保基金中支付55%。
在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定 的，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準支付。探親、學生放假回原籍等在 外地因急診住院治療的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按異地轉(zhuǎn)診比例 報銷。
第十六條 跨年度住院的起付標準按一次住院計算。
�� 第十七條 參加居民醫(yī)保的少年兒童及中小學生發(fā)生意外傷 害的住院醫(yī)療費用，無其他責任人的，列入居民醫(yī)保基金支付范 圍。無其他責任人是指屬個人原因造成。
第十八條 參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入居民醫(yī) 保基金支付范圍。
第十九條 參保居民異地轉(zhuǎn)診、門診大病病種、生育醫(yī)療費 用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。
第二十條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費 用居民醫(yī)保基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
�� （二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法違規(guī)等造成傷病的；
（四）交通事故、意外傷害（第十七條規(guī)定情形除外）、醫(yī)療 事故等治療費用；
（五）因美容及非功能性整容、矯形等進行治療的；
�� （六）屬工傷保險（含職業(yè)病）支付范圍的；
（七）未按規(guī)定使用醫(yī)療保險IC 卡住院發(fā)生的費用；
（八）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。
�� 第二十一條 參保居民死亡的，其家屬須在 15 日內(nèi)持戶口 簿、死亡證明原件及其復印件、醫(yī)療保險IC 卡到參保登記機構(gòu)辦 理停保手續(xù)。
第二十二條 參保居民可通過商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、社 會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險 以外的醫(yī)療費用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。�� 第五章 參保程序和繳費辦法
第二十三條 參保登記
（一）中小學校負責組織本校學生參保、繳費。
（二）其他城鎮(zhèn)居民必須以家庭為單位整體參保，持戶口簿、 身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政 府勞動保障工作機構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以 及通過學校統(tǒng)一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。 屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭60 周歲以上老年人的， 在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。
�� 第二十四條 參保審核
（一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作 機構(gòu)對申報登記資料初審后上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復審。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī) 療保險費征繳計劃表》，制作醫(yī)療保險IC 卡。
第二十五條 醫(yī)療保險費（個人部分）繳納辦法
經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應持社區(qū)、街道辦事處或 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)的醫(yī)療保險費 （個人部分）。中小學生的醫(yī)療保險費（個人部分）由所在學校代 收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。
第二十六條 參保登記、繳費時間
（一）城鎮(zhèn)居民應于每年3 月至4 月、9 月至10 月進行申報 登記，4 月至5 月、10 月至11 月繳納醫(yī)療保險費。��
（二）城鎮(zhèn)居民在2009 年 1 月1 日前參保的，不設待遇等待 期，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇；2009 年 1 月1 日后參保的， 設置6 個月待遇等待期，待遇等待期滿后方可享受醫(yī)療保險待遇。 新生兒首次參保不設等待期。
（三）已參保城鎮(zhèn)居民未按時繳費的，視為自動退保；再次 要求參保的，設置6 個月待遇等待期，待遇等待期滿方可享受醫(yī) 療保險待遇，待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予 支付，且中斷參保前的繳費年限不予連續(xù)計算。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的，應隨用人單位參加 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其參加居民醫(yī)保的繳費年限（不含本人 18 周歲以前的繳費年限）每3 年折算 1 年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險實際繳費年限。
第六章 就醫(yī)程序
第二十八條 參保居民因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確 需住院治療的，應持本人身份證或戶口簿、醫(yī)療保險IC 卡和住院 證，到定點醫(yī)療機構(gòu)居民醫(yī)療保險管理科（辦）辦理相關手續(xù)后 方可入院。
第二十九條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費 用，個人負擔部分，由個人現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保基金支付部分， 采用記賬方式由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第三十條 參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)不 能確診或無條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地就診的，應當轉(zhuǎn)上級三級非 營利性定點醫(yī)療機構(gòu)，并由本地三級定點醫(yī)療機構(gòu)或指定定點醫(yī) 療機構(gòu)相應科室副主任醫(yī)師以上提出理由和建議，如實填寫《城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見 后交定點醫(yī)療機構(gòu)居民醫(yī)療保險管理科（辦）審核蓋章，并報本 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可外轉(zhuǎn)。出院后攜帶醫(yī)療保 險IC 卡、原始發(fā)票、病歷復印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、 醫(yī)療費用匯總明細表、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險 經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
第七章 醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算
第三十一條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，其資格 由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認定并公布。
第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu) 范圍內(nèi)，確定定點醫(yī)療機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、 權利和義務。市城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機 構(gòu)統(tǒng)一組織。
第三十三條 居民醫(yī)保用藥范圍按照《河南省基本醫(yī)療保險 和工傷保險藥品目錄》（豫勞社〔2005 〕12 號）和《河南省勞動 和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用
藥有關問題的通知》（豫勞社醫(yī)療〔2007 〕14 號）執(zhí)行，診療項 目、醫(yī)療服務設施范圍和標準，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險相關規(guī)定執(zhí)行，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十四條 規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、 特殊材料需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)居民醫(yī)療保險管理科（辦）審核（搶 救可先用后審核）后方可使用。
第三十五條 經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合居民醫(yī)保規(guī)定 的醫(yī)療費用，每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，實際撥付醫(yī)療費用 為應撥付金額的90%，預留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù) 年度考核結(jié)果返還。
第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī) 療費用按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，可采取按 項目付費、按均值付費、按病種付費、按總額預付等結(jié)算方式。
第八章 基金管理與監(jiān)督
第三十七條 居民醫(yī)保財政補助資金，由市、縣（區(qū)）政府 列入財政預算。
第三十八條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民繳 費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后， 向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各 統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶。
第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應將匯總的參保人數(shù)和財 政應補助金額，于每年6 月10 日、12 月10 日前上報同級財政部 門，財政部門于6 月底、12 月底前將補助資金撥付給醫(yī)療保險經(jīng) 辦機構(gòu)。
第四十條 居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號） 有關規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入居民醫(yī)保基金。
第四十一條 居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單 獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得 擠占挪用。
第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行社會保險基金管 理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)保基金 的監(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行 審計。
�� 第四十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部 門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告居民醫(yī)保基金的籌集、 管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。
第四十四條 財政和勞動保障部門要建立居民醫(yī)保基金預警 制度，當居民醫(yī)保基金達到預警指標或出現(xiàn)超支時，應及時向同 級政府報告，調(diào)整有關政策。
第九章 獎 懲
第四十五條 鼓勵公民、法人和其他組織對居民醫(yī)保違規(guī)行 為進行舉報。舉報獎勵辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
第四十六條 勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點 醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民 醫(yī)保基金損失的，由勞動保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以 追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予 行政處分。
第四十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙 取居民醫(yī)保基金的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所發(fā)生的費用，并 暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十八條 對在居民醫(yī)保管理服務工作中取得顯著成績的 單位、個人，給予表彰和獎勵。具體辦法由市勞動保障行政部門 另行制定。
第十章 附 則
第四十九條 市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對 居民醫(yī)保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫(yī)保基金起付 標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市人民政府 批準后執(zhí)行。
第五十條 為減少基金支付風險，保障參保居民及時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，探索建立全市居民醫(yī)保基金調(diào)劑 制度，調(diào)劑金按當年基金籌集總額的 3%提取。具體辦法由市勞 動保障行政部門另行制定。
第五十一條 各級勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、 社區(qū)、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)等開展 居民醫(yī)保工作所需人員和工作經(jīng)費，由同級人民政府解決。市勞 動保障行政部門要積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經(jīng)費 保障機制，通過購買服務的方式解決經(jīng)辦人員不足問題。
第五十二條 市勞動保障行政部門可根據(jù)本試行辦法制定居 民醫(yī)保實施細則，報市人民政府備案。
第五十三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起實施。