韶關市人民政府令第57號


《韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經2009年6月4日韶關市人民政府第十二屆34次常務會議通過，現予發布，自2009年7月1日起施行。



市長 鄭振濤





二○○九年六月十六日



韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法



第一章 總則

第一條 為了完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，根據國家和省有關政策規定，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 我市城鎮職工基本醫療保險制度應當遵循：

(一)基本醫療保險水平與我市經濟社會發展水平相適應的原則；

(二)醫療保險基金實行以收定支，收支平衡，略有結余的原則；

(三)全市職工基本醫療保險實行市級統籌，多層次、廣覆蓋的原則。

第三條 基本醫療保險實施范圍和對象：

（一）機關、事業單位、社會團體的工作人員和退休人員；

（二）民辦非企業單位工作人員；

（三）城鎮所有企業及其職工（包括農民工）和退休人員；

（四）城鎮個體工商戶及其雇工；

（五）失業人員；

（六）城鎮靈活就業人員。

第四條 離休人員不參加城鎮職工基本醫療保險。

第二章 管理機構及職責

第五條 市勞動和社會保障局負責對全市城鎮職工基本醫療保險工作實施行政監督和管理。主要職責：

(一)貫徹落實國家和省醫療保險的有關政策；

(二)制定全市職工基本醫療保險的具體管理辦法，并對醫療保險有關規定和制度提出調整意見；

(三)負責對全市醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定和年審；

(四)監督、檢查定點醫療機構、定點零售藥店以及參保單位、參保人員執行醫療保險政策和規定的情況，并查處各種違反醫療保險規定的行為；

(五)對醫療保險經辦機構實施行政監督和管理。

第六條 市醫療保險服務管理中心(以下簡稱醫保中心)負責全市城鎮職工基本醫療保險業務經辦和管理工作。主要職責：

(一)負責參保單位、參保人員有關醫療保險業務的辦理、咨詢和指導；

(二)負責編制醫療保險基金的預決算，按規定上報醫療保險的財務、統計報表；

(三)負責與定點醫療機構、定點零售藥店進行醫療保險費用的審核結算和支付；

(四)負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務質量協議，并對其執行醫療保險政策和協議情況進行指導、監督檢查和處理；

(五)負責對所屬各辦事處的業務工作進行檢查和指導。

第七條 各縣（市、區）勞動和社會保障行政部門負責本轄區的城鎮職工醫療保險工作。主要職責：

(一)宣傳、執行醫療保險政策、法規；

(二)會同市社會保險基金管理中心駐當地辦事處對定點醫療機構、定點零售藥店進行管理；

(三)協調各部門的工作關系。

第三章 基本醫療保險基金的籌集和管理

第八條 用人單位、參保人員按下列程序辦理參保手續：

(一)用人單位的職工參保時，由所在單位辦理參保手續；靈活就業人員和無單位管理的退休人員參保時，可由社區勞動和社會保障事務代理機構代辦參保手續。

(二)首次參保的用人單位或代管單位、參保人員，應填寫《社會保障卡業務受理登記表》，到勞動和社會保險經辦機構申領《社會保障卡》。

第九條 參保單位、參保人員應予每月15日前繳納當月的醫療保險費，次月享受醫療保險待遇。參保情況發生變動時，須在當月25日前到地稅部門辦理變動手續，因未及時繳納醫療保險費，造成參保人員無法享受醫療保險待遇的，由參保單位、參保人員負責。

第十條 停產、半停產企業的在職職工、領取失業保險金期滿的本市城鎮戶籍失業人員均可轉為參加城鎮居民基本醫療保險或以靈活就業人員身份參保，原有繳費年限與享受基本醫療保險待遇掛勾。

第十一條 基本醫療保險繳費標準：

(一)用人單位按本單位職工月工資總額的6.5%繳納；在職人員按本人月工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納基本醫療保險費；

(二)靈活就業人員按本人繳費工資的5%繳納；

(三)從2009年7月1日起新參保的農民工（非本市戶籍）,由用人單位按每人每月40元繳納，農民工本人不繳納；

(四)失業人員在領取失業保險金期間以上年度本市在崗職工月平均工資的60%為繳費基數,單位繳費部分按6.5%從失業保險基金中列支，個人繳費部分按2％從本人失業保險金中扣繳；

(五)基本醫療保險最低繳費基數不得低于上年度本市在崗職工月平均工資的60%；最高不得超過上年度本省在崗職工月平均工資的300%。

第十二條 基本醫療保險繳費年限：

（一）城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限不得少于20年（包括大額醫療保險），但從2009年7月1日起新參保的農民工，不設置繳費年限。

（二）參保人員達到法定退休年齡時，而基本醫療保險累計繳費年限未達到最低繳費年限的，用人單位可按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5％一次性補繳所缺年限的醫療保險費；或由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5％按月繳納；或先由用人單位按上年度本市在崗職工年平均工資的6.5％為標準作為補償基本醫療保險費，并與服務年限掛勾，每工作滿1年則補償1年，不足1年的按1年補償，用人單位補償后仍未達到最低繳費年限的，再由職工本人按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5％一次性補繳所缺年限的醫療保險費。

（三）靈活就業人員達到領取養老退休金時，而基本醫療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，需按上年度本市在崗職工月平均工資的5％一次性補繳所缺年限的醫療保險費；

（四）國有企業參保單位，經批準實施改組轉制、整體轉讓、關閉破產或其他形式實施‘退出’安置的職工按以下方式繳納醫療保險費：

1、退休人員由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補繳所缺年限的醫療保險費；

2、移交社保部門托管的距法定退休年齡5年以內的人員，先按本人當年規定的繳費標準一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補繳所缺年限的醫療保險費；

3、連續工齡男滿30年、女滿25年的人員，按市有關分流安置政策，在企業資產變現充裕的前提下，由職工本人申請并經企業（清算組或管理人）同意后，可參照上述距法定退休年齡5年以內的人員的繳費辦法一次性補繳所缺年限的醫療保險費；

（五）集體企業實施“退出”的，參照前款的規定執行。

第十三條 參保單位、參保人員按月繳納基本醫療保險費確有困難的，經縣級以上地方稅務局批準，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個月。

經批準緩繳醫療保險費的，緩繳期滿后補繳所欠醫療保險費和利息的，則可享受緩繳期內的醫療保險待遇；緩繳期已滿仍未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的單位，從欠繳的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫療保險費用（含退休人員），欠繳期間發生的醫療費用由單位負擔；待補繳欠費和滯納金或利息后，則補記個人帳戶和補記繳費年限；補繳后同時再續繳的，則從次月起可繼續享受醫療保險待遇。

第十四條 基本醫療保險統籌基金的來源：

（一）參保單位和參保人員繳納的基本醫療保險費；

（二）醫療保險統籌基金的銀行存款利息；

（三）滯納金；

（四）地方財政補貼；

（五）其他收入。

第十五條 職工基本醫療保險個人帳戶的組成：

（一）在職人員從個人繳費部分中劃75%記入本人個人賬戶；

（二）失業人員在領取失業保險金期間以上年度本市在崗職工月平均工資的60％為繳費基數，從失業保險金中按1.5％記入本人個人帳戶；

（三）退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統籌基金中劃入。

第十六條 基本醫療保險統籌基金的支付范圍：

（一）參保病人在定點醫療機構住院時所發生的醫療費用中，凡符合國家、省和本市有關規定的，且在統籌基金支付的起付標準以上，醫保年度內最高支付限額以下，個人按比例自付后的醫療費用；

（二）經醫療保險經辦機構批準，門診特定項目范圍內發生的醫療費用。門診特定項目范圍是指：

1、在醫療機構門診急救室對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發性氣胸、血氣胸、內外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療；

2、惡性腫瘤的化學治療、放射治療；

3、尿毒癥的透析治療；

4、器官移植術后進行的抗排異治療及相關的檢查；

5、再生障礙性貧血、血友��；

（三）普通門診統籌和特殊病種門診補貼的醫療費用；

（四）屬于下列情況之一的交通事故所發生的醫療費用：

1、己方責任；

2、非違反道路交通安全法的意外受傷（如突發疾病合并交通意外、因交通原因但又非責任人所為的）；

3、經公安交警部門事故處理而無法認定責任人的；

4、因肇事方逃匿，經公安交警部門認定3個月之內均無法找到當事人，使被害方無法獲得賠償的；

5、由法院出具證明材料，經法院判決賠償強制執行的肇事方，確因無經濟能力賠償，使被保險人無法獲得醫療賠償的；

6、交通事故處理后首次治療終結，再次住院治療的。

第十七條 基本醫療保險統籌基金不予支付的范圍：

（一）服務項目、非疾病治療項目和部分診療項目的醫療費用；

（二）出國或出境期間所發生的醫療費用；

（三）違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用（精神病和艾滋病患者除外）；

（四）醫療事故及其責任事故、他方責任的交通事故和交通肇事（指酒后駕駛、無證駕駛、超速行駛等違章行為）發生的醫療費用；

（五）職業病、工傷（包括其他并發癥及復發）、生育發生的醫療費用；

（六）參保單位或參保人員違反醫療保險有關政策規定發生的醫療費用；

（七）定點醫療機構或定點藥店違反醫療保險有關政策規定和協議發生的醫療費用。

第十八條 從基本醫療保險統籌基金支付給定點醫療機構(藥店)的醫療費用（藥費）中，預留5%作為質量保證金，醫保年度考核結束后，根據考核結果予以返還。

第十九條 基本醫療保險個人帳戶的支付范圍：

（一）參保人員在定點醫療機構門診就醫或定點藥店購藥發生符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費、藥費；

（二）參保人員住院時屬于個人自付的醫療費用。

第二十條 基本醫療保險個人帳戶的管理：

（一）參保人員當月的個人帳戶金額于次月25日前劃入；

（二）基本醫療保險個人帳戶屬于個人所有，可以結轉使用，但不得提取現金；

（三）參保人員異地調動工作單位的，其個人帳戶余額隨之轉到調入單位所在地的醫保部門，無法結轉的，個人帳戶余額一次性發給本人；

（四）出境定居者，個人帳戶余額一次性發給本人；

（五）辦理了長期異地居住的退休人員，每年1－3月由用人單位向醫保中心申報，將其個人帳戶余額劃入銀行存折；

（六）參保人員死亡的，個人帳戶資金可以繼承。無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人帳戶資金轉入統籌基金；

（七）原從統籌基金中按本人繳費工資為基數劃入個人帳戶的部分，從2009年７月1日起停止劃入；

（八）中鐵四處、隧道三處和省屬破產煤礦等單位的參保人員，其個人帳戶從統籌基金中按下列標準劃入：在職人員以本人繳費工資為基數，35歲以下的劃入0.5％、36歲至45歲的劃入0.8％、46歲至退休前的劃入1.3％；退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5％劃入；

（九）以靈活就業人員身份參保的和從2009年7月1日起新參保的農民工，不設置個人帳戶。

第二十一條 基本醫療保險支付標準由市勞動和社會保障行政部門根據醫療保險基金收支情況，報市政府適時進行調整。

第四章 住院（門診特定項目）醫療費用的支付

第二十二條 參保人員住院時，應當繳交預付金。具體標準由定點醫療機構根據參保人員的病情確定。

第二十三條 住院醫療費用按起付標準、部分項目自付標準、共付段個人自付標準和統籌基金支付標準支付。

（一）起付標準：是指基本醫療保險統籌基金開始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標準。起付標準為省級三級醫院（指省屬部門直接管轄的三級醫院、省會城市所在地大學的附屬三級醫院、各大軍區總醫院等）1500元、地級市三級醫院800元、二級醫院400元、縣級二級�？漆t院300元、一級醫院及其他醫療機構200元。

（二）部分項目自付標準：是指部分項目的費用先由個人按比例支付。

1、在異地就醫的，個人先自付10%；

2、使用乙類藥品的，個人先自付5%；

3、使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%；

4、使用城鎮職工基本醫療保險診療目錄范圍內的部分診療項目，個人先自付20%；

5、使用醫用進口材料的，個人先自付40%；

6、使用人血白蛋白時，因肝臟疾病導致重度低蛋白血癥的，個人先自付50%。

（三）共付段個人自付標準和統籌基金支付標準：共付段個人自付標準是指在統籌基金支付時，由個人按比例支付的費用；統籌基金支付標準是指由統籌基金按比例支付的費用。

1、三級醫院：（1）在職人員自付20%，統籌基金支付80%；（2）退休人員自付17%，統籌基金支付83%。

2、二級醫院：（1）在職人員自付16%，統籌基金支付84%；（2）退休人員自付13%，統籌基金支付87%。

3、一級醫院及其他醫療機構：（1）在職人員自付12%，統籌基金支付88%；（2）退休人員自付10%，統籌基金支付90%。

第二十四條 門診特定項目有關自付標準：

（一）確定為門診特定項目的，只自付首次起付標準；

（二）透析治療需使用進口醫用材料和一次性國產材料的，免個人先自付部分；

（三）透析治療需使用人血白蛋白的，個人先自負30%；

（四）其他規定與住院參保病人相同。

第二十五條 基本醫療保險統籌基金在一個醫保年度內累計最高支付限額為每人5萬元。

第五章 住院附加醫療保險

第二十六條 住院附加醫療保險是指大額醫療保險和住院補充醫療保險。凡參加了本市城鎮職工基本醫療保險的人員，必經同時參加大額醫療保險。有能力參加住院補充醫療保險的單位，由用人單位統一參加。

第二十七條 大額醫療保險費按每人每月7元繳納（領取失業保險金的失業人員從失業保險基金中列支）。住院補充醫療保險費按每人每年250元繳納。

第二十八條 大額醫療保險理賠范圍為基本醫療保險統籌基金在醫保年度內最高支付限額以上部分；住院補充醫療保險理賠范圍為基本醫療保險住院醫療費用的個人自付部分。

第六章 普通門診統籌

第二十九條 普通門診統籌對象為韶關市城鎮職工基本醫療保險參保人員（不包括中鐵四處、隧道三處和省屬破產煤礦等單位及非本市戶籍農民工）。

第三十條 普通門診統籌金來源：

（一）在職人員（含靈活就業人員）以本人月繳費工資為基數，按1％的比例從基本醫療保險統籌基金中劃轉；

（二）從在職人員個人繳費部分中劃入25%；

（三）退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按2.3％的比例從基本醫療保險統籌基金中劃轉；

（四）從基本醫療保險統籌基金中按上年度本市職工月平均繳費工資的0.5％劃轉；

（五）普通門診統籌金當年收不抵支時，從基本醫療保險統籌基金中列支。

第三十一條 待遇標準：

（一）參保人員門診發生的符合規定的醫療費用，由普通門診統籌金按比例支付：

三級醫院：在職人員45%、退休人員50％；

二級醫院：在職人員55％、退休人員60%；

一級醫院及其他醫療機構：在職人員65%、退休人員70％。

（二）普通門診統籌金每天最高支付限額為：三級醫院200元、二級醫院100元、一級醫院及其他醫療機構50元。普通門診統籌金在一個醫保年度內累計最高支付限額為：在職人員每人400元、退休人員每人500元。

第三十二條 參保人員在定點醫療機構門診就診，應出示本人《社會保障卡》，并憑本人《社會保障卡》進行費用結算，普通門診發生的醫療費用不進行返回結算。參保人員患病住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇。

第三十三條 辦理了長期異地居住的參保人員，未在本市定點醫療機構發生普通門診醫療費用的，由普通門診統籌金按每人每年200元的標準包干支付，于每年8月份劃入《社會保障卡》內。

第三十四條 普通門診統籌金支付診療項目和醫療服務設施的范圍需符合廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目和廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準及國家、省、市有關規定；普通門診統籌金支付用藥的范圍只限于《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中的甲類；普通門診統籌基金可支付婚前檢查發生的費用。

第七章 特殊病種門診補貼

第三十五條 特殊病種門診補貼對象，為已參加了城鎮職工基本醫療保險的以下人員：

（一） 領取養老金的退休人員；

（二） 患有精神病、結核病、癲癇（大發作）及惡性腫瘤（不適宜進行化療或放療或手術治療）的在職人員。

第三十六條 特殊病種門診補貼資金從基本醫療保險統籌基金中列支。

第三十七條 特殊病種分為兩類：

（一）一類特殊病種：類風濕性關節炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、精神病、癲癇、重癥肌無力等；

（二）二類特殊病種：系統性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病、結核病、風濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。

第三十八條 特殊病種補貼標準：

（一）一類特殊病種，在一個醫保年度內補貼500元；

（二）二類特殊病種，在一個醫保年度內補貼1000元；

（三）同時符合二種以上特殊病種條件的，在一個醫保年度內補貼1200元。

第八章 定點醫療機構和定點藥店管理

第三十九條 醫療保險實行定點醫療機構（藥店）管理。市勞動和社會保障行政部門依照國家規定，對經審核符合條件的醫療機構（藥店）頒發標示牌。

市醫保中心依照國家有關規定，與定點醫療機構（藥店）簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。

第四十條 參保病人憑《社會保障卡》在全市各定點醫療機構就醫。除急診、轉院外，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第四十一條 參保病人可持《社會保障卡》在定點醫療機構(藥店)刷卡消費。個人帳戶不夠支付的，由個人用現金支付。

第四十二條 建立首診、首院負責制，逐級轉院制。參保病人需要轉院治療的，先由轉出醫院提供轉院證明，報當地醫療保險經辦機構審批備案。

參保病人自行轉院住院發生的醫療費用由本人負擔。

第四十三條 參保病人從門診直接轉入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院部應當采用，不得要求參保病人重復檢查。

第四十四條 參保病人住院期間定點醫療機構提供自費藥時，應當經本人或親屬簽名同意，否則，發生的費用由定點醫療機構負擔。

第四十五條 參保病人因急癥在門診急救室進行搶救治療后，需住院繼續治療的，應在3天內轉入住院部治療。若病情嚴重暫時不能轉入的，須向醫療保險經辦機構報批后可按特定門診結算。

第四十六條 參保病人未達到臨床治愈標準的，定點醫療機構不得強求出院或再冠名其他疾病轉到另外的科室繼續套取定額。如果出院15天內因舊病復發再次住院發生的醫療費用，其中需統籌基金支付的部分則由前次收治醫療機構負擔。

第四十七條 參保病人出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過10天；藥品金額和治療費用不超過300元；出院帶檢查發生的費用統籌基金不予支付。

第四十八條 醫療保險定點零售藥店不得有出售假藥、劣藥、以物代藥等騙取醫療保險金的違規情況。

第四十九條 市勞動和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構對參保病人的醫療費用進行檢查、審核時，定點醫療機構（藥店）應當提供相關資料及帳目清單。

第九章 監督和獎懲

第五十條 市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛生、物價、藥監、審計等有關部門對定點醫療機構（藥店）實行醫保年度考核制。

第五十一條 韶關市社會保險基金監督委員會是城鎮職工醫療保險的監督組織，依法監督統籌基金的籌集、管理和使用。各成員單位的職責：

（一）財政部門負責對醫療保險基金實行專戶管理。從當年征收的基本醫療保險統籌基金中提取3％作為風險儲備金，用于調劑統籌基金的支付風險。以上年度全市醫療費平均支付額為標準，給予經辦機構1個月的周轉金，以保證參保人員的待遇按時支付；

（二）衛生部門應當加強對醫療機構的監督管理，完善臨床診療規范，加快城市社區衛生服務機構建設，為城鎮職工提供較好的醫療服務；

（三）地稅部門負責醫療保險擴面和醫療保險費的征繳、追欠工作，并做好參保單位、參保人員的繳費登記信息資料管理；

（四）物價部門應當加強對定點醫療機構（藥店）的藥品和醫療服務價格的監督管理；

（五）審計部門應當加強對醫療保險統籌基金收支情況進行審計監督。

第五十二條 成立韶關市醫療保險評審專家組，由醫療保險行政主管部門具體負責組織實施。醫療保險經辦機構、參保人員與定點醫療機構（藥店）之間發生醫療爭議的，可以申請醫療保險評審專家組進行協調。

第五十三條 參保單位有下列行為之一者，應當退回基本醫療保險基金支付的醫療費用，并視情節輕重，由有關部門給予通報批評：

（一）將不屬于本單位的參保人員列入醫療保險范圍，冒名享受醫療保險待遇的；

（二）不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報工資額的；

（三）無正當理由不按期繳納職工醫療保險費，造成參保職工醫療保險待遇不能落實的；

（四）不按規定辦理在職轉退休、長期異地居住退休（在職）人員管理手續，而引起醫療費用糾紛的；

（五）違反國家、省、市醫療保險管理規定的其他行為。

第五十四條 參保人員有下列行為之一者，視情節輕重，給予通報批評，在統籌基金中停止支付一年發生的住院醫療費用，并按有關法律法規給予處罰：

（一）將本人《社會保障卡》轉借他人就醫的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領醫療保險統籌基金的；

（三）私自涂改藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開處方取藥、違規檢查、串通醫護、售藥人員作假的；

（四）利用個人帳戶資金在定點醫療機構（藥店）領取藥品進行非法倒賣的；

（五）其他違反國家、省、市醫療保險管理規定的行為。

第五十五條 定點醫療機構（藥店）及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，可取消定點醫療機構（藥店）資格，并按合同的約定依法追究違約責任：

（一）對醫療保險工作管理措施不到位，違規行為時有發生，影響醫療保險工作正常進行的；

（二）不嚴格執行基本醫療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品零售價格的；

（三）不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意曲解結算標準，放寬入院指針，掛床住院，分解住院，濫用大型物理設備檢查、重復檢查的；

（四）不嚴格執行國家、省、市醫療保險有關政策、規定，造成醫療保險基金損失的；

（五）接診醫生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫者提供方便的；

（六）違反醫療保險用藥規定的；

（七）將《基本醫療保險藥品目錄》內藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；

（八）自費藥品、部分診療項目和超基本醫療保險范圍的診療服務項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發生的醫療費用，或者自費藥品、診療項目不單獨劃價收費的；

（九）違反《中華人民共和國藥品管理法》有關規定的；

（十）其他違反國家、省、市醫療保險管理規定的行為。

第五十六條 醫療保險經辦機構的工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分；涉嫌違法犯罪的，移送有關部門依法追究刑事責任：

（一）利用職權徇私舞弊；

（二）擅自更改醫療保險待遇；

（三）貪污挪用醫療保險基金；

（四）其他違反醫療保險政策規定的行為。

第十章 附則

第五十七條 醫保年度結轉醫保年度，是指醫療保險費征繳和結算年度，每年7月1日至次年6月30日為一個醫保年度。每年6月25日至7月3日對參保人員的醫保檔案信息進行年度結轉，以確認次年的醫療保險費和待遇標準。在此期間，不辦理任何參保及變更手續。

參保人員的住院醫療費用結算、普通門診醫療費用結算和特殊病種門診補貼年度與醫保年度一致。

第五十八條 因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，若基本醫療保險統籌基金收不抵支時，由市人民政府統籌解決。

第五十九條 住院附加醫療保險由參保單位推薦服務好，信譽高，賠付合理的商業保險公司承保，市醫療保險服務管理中心作為投保人與承保商業保險公司簽訂協議，明確雙方的職責和被保險人的權利及違約處理。并確定下一個醫保年度住院附加醫療保險的報銷范圍、報銷比例和最高賠付限額。

推薦住院附加醫療保險承保商業保險公司時，從參保信息庫中抽取不少于15個參保單位，由其派代表參加推薦會，市醫療保險行政主管部門委托具有資質的招標機構負責組織實施，市社會保險基金監督委員會有關成員單位參與監督。

第六十條 市勞動和社會保障局可以根據本實施辦法制定相關管理辦法。

第六十一條 本辦法自二00九年七月一日起實施。原《韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（韶府［2000］132號）、《韶關市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則》（韶府［2001］43號）《韶關市市區城鎮職工大額醫療互助基金管理暫行辦法》（韶府［2001］44號）、《關于調整韶關市城鎮職工基本醫療保險若干政策的通知》（韶府［2001］145號）、《韶關市醫療保險市級統籌實施辦法》（韶府［2003］109號）、《關于調整韶關市城鎮職工基本醫療保險繳費年限的通知》（韶府辦［2004］260號）等文件同時廢止。