鷹潭市人民政府關于印發《鷹潭市城鎮居民大病補充醫療保險辦法》的通知

鷹府發〔2009〕18號


各縣（市、區）人民政府，市龍虎山風景旅游區管委會，鷹潭經濟技術開發區管委會，市政府各部門：

　　《鷹潭市城鎮居民大病補充醫療保險辦法》已經2009年6月19日市政府第32次常務會議審議通過，現予印發，自2009年9月1日起施行。

　　





二〇〇九年六月二十四日



　　鷹潭市城鎮居民大病補充醫療保險辦法

　　第一條 為加大對城鎮居民的醫療保障力度，解決城鎮居民超過統籌基金最高支付限額（以下簡稱封頂線）的醫療費用補償問題，實現城鎮居民醫療保險多層次、保障功能多樣化，根據《江西省推進城鎮居民基本醫療保險的指導意見》（贛府廳發〔2007〕31號）精神，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 凡參加了鷹潭市城鎮居民基本醫療保險的居民，以團體參保方式向商業保險公司投保，參加鷹潭市城鎮居民大病補充醫療保險。

　　第三條 鷹潭市城鎮居民大病補充醫療保險以市區、縣（市）為單位統籌，市區城鎮居民大病補充醫療保險的統籌范圍為月湖區、市龍虎山風景旅游區和鷹潭經濟技術開發區。

　　第四條 城鎮居民大病補充醫療保險費按每人每年10元的標準，由醫療保險經辦機構在已收取的城鎮居民基本醫療保險費中統一劃扣，并劃轉商業保險公司。　

　　第五條 參保人員發生的住院醫療費用中超過封頂線以上部分，由商業保險公司按60%的比例賠付，每人每年度最高賠付限額為5萬元。

　　第六條 城鎮居民大病補充醫療保險的賠付范圍執行鷹潭市城鎮居民基本醫療保險的有關規定。對鷹潭市城鎮居民基本醫療保險規定的特殊慢性病患者支出的符合規定范圍的門診醫療費用和在校學生在校內因自身責任發生意外傷害而產生的門診醫療費用視為住院醫療費，均納入賠付范圍。

　　第七條 參保人員發生的醫療費用，先由個人墊付，醫療終結時持疾病診斷證明書、醫療費用單據等有關資料到商業保險公司索賠。商業保險公司應根據鷹潭市城鎮居民基本醫療保險的賠付范圍和本辦法規定，在10個工作日內核定賠付數額并作出賠付（特別復雜疑難及重大案件可適當延長）。

　　醫療保險經辦機構和商業保險公司重復需要的資料、票據等，商業保險公司使用復印件，原件由醫療保險經辦機構保存。

　　第八條 城鎮居民大病補充醫療保險醫療費用結算年度與城鎮居民基本醫療保險結算年度一致。

　　第九條 城鎮居民大病補充醫療保險的保險期為一年，由醫療保險經辦機構每年與商業保險公司簽訂城鎮居民大病補充醫療保險合作協議，明確雙方的權利和義務。醫療保險經辦機構可根據城鎮居民大病補充醫療保險運行狀況，經與商業保險公司協商，對保險費、賠付比例及賠付限額等進行調整，經市政府批準后執行。

　　第十條 保險人和被保險人之間發生有關城鎮居民大病補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成，可依法向人民法院起訴。

　　第十一條 本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋。

　　第十二條 本辦法自2009年9月1日起實施。