衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》的通知

衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕188號


各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

為有效應對甲型H1N1流感流行，科學、規(guī)范、有效地開展醫(yī)療救治工作，由我部甲型H1N1流感臨床專家組牽頭，并委托中華醫(yī)學會組織相關專家，結合我國甲型H1N1流感實際診療經驗，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家、地區(qū)甲型H1N1流感相關資料，對《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》進行了修訂、完善，研究制定了《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》。現印發(fā)給你們，供醫(yī)療機構在甲型H1N1流感臨床診療工作中使用。

2009年7月10日印發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕123號）同時廢止。




衛(wèi)生部辦公廳
二〇〇九年十月十二日



甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）


　　2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。

本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎上，依據近期國內外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經驗修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進一步觀察和研究。

一、病原學

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學

（一）傳染源。

甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據。

（二）傳播途徑。

主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。

（三）易感人群。

人群普遍易感。

（四）較易成為重癥病例的高危人群。

下列人群出現流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

1.妊娠期婦女；

2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；

3.肥胖者（體重指數≥40危險度高，體重指數在30-39可能是高危因素）；

4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；

5.年齡≥65歲的老年人。

三、臨床表現和輔助檢查

潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。

（一）臨床表現。

通常表現為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。少數病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。

可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。

可誘發(fā)原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。

病情嚴重者可以導致死亡。

（二）實驗室檢查。

1.外周血象檢查：白細胞總數一般不高或降低。

2.血生化檢查：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。

3.病原學檢查：

（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。

（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。

（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）胸部影像學檢查。

合并肺炎時肺內可見片狀陰影。

四、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查，早發(fā)現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。

（一）疑似病例。

符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：

1.發(fā)病前7天內與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現流感樣臨床表現。

密切接觸是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。

2.發(fā)病前7天內曾到過甲型H1N1流感流行（出現病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現流感樣臨床表現。

3.出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。

對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。

（二）臨床診斷病例。

僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。

甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現異常增多的流感樣病例，經實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。

在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。

（三）確診病例。

出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：

1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；

2.分離到甲型H1N1流感病毒；

3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

五、重癥與危重病例

（一）出現以下情況之一者為重癥病例：

1.持續(xù)高熱＞3天；

2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；

5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；

6.影像學檢查有肺炎征象；

7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；

8.原有基礎疾病明顯加重。

（二）出現以下情況之一者為危重病例：

1.呼吸衰竭；

2.感染中毒性休克；

3.多臟器功能不全；

4.出現其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。

六、臨床分類處理原則

（一）疑似病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。

（二）臨床診斷病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。

（三）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。

七、住院原則

根據患者病情及當地醫(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。

（一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據當地醫(yī)療設施條件，及時轉入具備防控條件的重癥醫(yī)學科（ICU）治療。

（二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉運到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉診時，當地衛(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。

（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應密切監(jiān)測病情，一旦出現病情惡化須及時安排住院診治。

（四）輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

八、治療

（一）一般治療。

休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。

（二）抗病毒治療。

研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。

對于發(fā)病時即病情嚴重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應盡可能在發(fā)病48小時以內（以36小時內為最佳）。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經氨酸酶抑制劑治療。

奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對于病情遷延病例，可適當延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。

（三）其他治療。

1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。

2.合并休克時給予相應抗休克治療。

3.出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。

4.合并細菌和/或真菌感染時，給予相應抗菌和/或抗真菌藥物治療。

5. 對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。

對發(fā)病1周內的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據血漿特異性抗體滴度調整用量），靜脈輸入。必要時可重復使用。使用過程中，注意過敏反應。

（四）中醫(yī)辨證治療。

輕癥辨證治療方案

1.風熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。

舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。

治法：疏風清熱

基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g

薄荷（后下）3g 生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；

咳嗽重加杏仁、枇杷葉；

腹瀉加川黃連、廣木香；

咽痛重加錦燈籠。

常用中成藥：疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。

2.熱毒襲肺

主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。

舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。

治法：清肺解毒

基本方藥：炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g

生石膏（先煎）30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g 柴胡15g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；

持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。

常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

重癥與危重癥辨證治療方案

1.熱毒壅肺

主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。

舌脈：舌質紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數。

治法：清熱瀉肺，解毒散瘀

基本方藥：炙麻黃5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g

魚腥草15g 葶藶子10g 金蕎麥10g 黃芩10g

浙貝母10g 生大黃10g 丹皮10g 青蒿15g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：持續(xù)高熱，神昏譫語加安宮牛黃丸；

抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；

腹脹便結加枳實、元明粉。

常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。

2.氣營兩燔

主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。

舌脈：舌質紅絳，苔黃，脈細數。

治法：清氣涼營

基本方藥：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 銀花15g

丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g

瓜蔞30g 生石膏（先煎）30g 梔子12g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；

高熱肢體抽搐加羚羊角粉。

常用中成藥：安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。

注：以上藥物應在醫(yī)師指導下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎病史的患者，隨證施治。若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴重疾病者，在應用西醫(yī)治療的同時，根據實際情況隨證施治。

九、出院標準

1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。

2.因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉為陰性后，可從隔離病房轉至相應病房做進一步治療。