百色市人民政府辦公室關于印發百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則及配套文件的通知

百政辦發〔2009〕65號


各縣、區人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機構：
　　《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及配套文件已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 百色市人民政府辦公室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○○九年五月十一日
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第一章　總則


　　第一條　根據《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號，以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細則。
　　第二條　本實施細則適用于市直、中直、區直駐百色城所有用人單位及其職工、退休人員。
　　第三條　市直、中直、區直駐百色城的所有用人單位作為一個統籌單位，由市城鎮職工基本醫療保險管理中心管理。
　　第四條　本實施細則由市城鎮職工基本醫療保險管理中心負責實施。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第二章　基本醫療保險費的征繳


　　第五條　基本醫療保險費的征繳按《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）執行�！�
　　第六條　市直、中直、區直駐百色城的用人單位以參保職工上年度工資總額的6%繳納基本醫療保險費，在職職工個人繳納的基本醫療保險費為本人上年度工資收入的2%。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
　　第七條　城鎮私營企業業主及其員工、外商投資企業的中方員工按統籌地區上年度職工平均工資為基數，繳費率為統籌地區用人單位與職工個人繳費率之和，其中員工繳費率為2%。
　　第八條　參保職工年工資收入高于統籌地區上年度職工平均工資300%的，以300%作為繳費基數；低于統籌地區上年度在崗職工平均工資的，以統籌地區上年度在崗職工平均工資　　為繳費基數。
　　第九條　基本醫療保險費的征繳由市城鎮職工基本醫療保險管理中心委托銀行代辦，也可由用人單位直接到指定的銀行繳納。用人單位不能拒繳或拖欠基本醫療保險費。
　　第十條　基本醫療保險實行先繳費后享受基本醫療保險待遇。用人單位繳清應繳基本醫療保險費次月起，享受基本醫療保險待遇。
　　第十一條　用人單位繳納的基本醫療保險費實行按季繳納。在職職工必須一次性繳清全年應繳納的基本醫療保險費。
　　第十二條　用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，市城鎮職工基本醫療保險管理中心立即停止該單位所有參保人員享受基本醫療保險基金支付待遇，并凍結個人帳戶（IC卡）。暫停期間所發生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。
　　第十三條　用人單位按時足額繳納基本醫療保險費確有困難的，可以申請辦理緩繳手續，經勞動和社會保障行政部門批準并與市城鎮職工基本醫療保險管理中心簽訂緩繳合同后方可緩繳。緩繳最長不得超過2個月。緩繳合同期滿未按期補繳基本醫療保險費的，市城鎮職工基本醫療保險管理中心即時停止其所有參保人員享受基本醫療保險待遇，并追繳其所欠繳的數額和依法按日加收2‰的滯納金。
　　第十四條　用人單位合并、轉讓、終止、破產的，在清算財產時必須按規定程序清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法破產、倒閉、拍賣、撤銷時，必須一次性繳足在職職工當年的基本醫療保險費，并按上年度統籌地區退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員劃繳10年的基本醫療保險費。
　　第十五條　當年參加工作或調入統籌地區工作的職工，其工資總額以當月實際工資計算。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第三章　用人單位參保
　　
　　第十六條　用人單位應按照市城鎮職工基本醫療保險管理中心的統一安排，申請辦理基本醫療保險手續。
　　第十七條　用人單位申請辦理基本醫療保險的程序：
　�。ㄒ唬┴斦�撥款單位提供編制管理證，非財政撥款單位提供社會保險（醫療保險）登記證；
　�。ǘ�）領取、填報職工基本醫療保險名冊表，提供本單位上年度工資報表和參保職工月工資發放表、人員花名冊、退休人員退休審批文件等；
　�。ㄈ�）提供所有參保人員一寸近期標準照2張；
　�。ㄋ模┌匆幎ɡU納基本醫療保險費和醫療保險證、個人帳戶卡（IC卡）工本費。
　　（五）領取參保人員醫療保險證、個人帳戶卡（IC卡）。
　　第十八條　用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起10日內向市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理變更或者注銷登記手續。
　　第十九條　用人單位發生人員辭退、調動、退休、死亡等變動的，應及時向市城鎮職工基本醫療保險管理中心申請辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
　　第二十條　新設立或新組建的單位獲準設立之日起30日內，必須辦理基本醫療保險，并為所有人員繳納基本醫療保險費。用人單位錄用人員或新調入人員，應在錄用或調入之日起30日內為其辦理基本醫療保險，并繳納基本醫療保險費。
　　第二十一條　年內按法定程序辦理退休的人員，年內不作變動，單位和個人均按規定繳費，從次年起，經辦理繳費年限認定審核符合條件后，方可停止繳納基本醫療保險費。
　　第二十二條　在職職工年齡的計算公式：參保當年減去出生年。
　　第二十三條　用人單位必須按時足額繳納基本醫療保險費，定期向職工代表大會或全體職工公布基本醫療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監督。
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第四章　個人帳戶配置和管理


　　第二十四條　用人單位和職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金。基本醫療保險基金劃分為基本醫療保險統籌基金和個人帳戶，統籌基金和個人帳戶實行分開核算管理，不得互相擠占。
　　第二十五條　個人帳戶的資金和利息歸個人所有，用于支付發生在定點醫療機構的門診醫療費或定點零售藥店的藥費。統籌基金主要用于支付住院醫療費。
　　第二十六條　個人帳戶的資金由市城鎮職工基本醫療保險管理中心按一個參保年度一次性預配，按用人單位繳費進度實時記入。
　　第二十七條　個人帳戶的配置。
　�。ㄒ唬┰诼毬毠�個人帳戶額包括以下兩部分：
　　1. 職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。
　　2. 以職工本人上年度工資總額為基數，根據年齡段從基本醫療保險基金中按比例劃入個人帳戶：45歲以下記入0.8%，45歲以上（含45歲）至退休前記入1%。
　�。ǘ�）退休人員個人帳戶額：從基本醫療保險基金中按其本人年退休費的3.2%劃入個人帳戶。
　　第二十八條　參保人員持醫療保險證、個人帳戶卡（IC卡）在定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點零售藥店購藥。
　　第二十九條　參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診醫療費、藥費，先從個人帳戶中支付，直接用個人帳戶卡（IC卡）記帳。個人帳戶卡（IC卡）不夠支付部分，由個人現金支付。
　　第三十條　醫療保險證、個人帳戶卡（IC卡）丟失和損壞，可憑單位證明到市城鎮職工基本醫療保險管理中心掛失和補辦。自收到掛失、補換有關證明后，10個工作日內予以辦理。掛失后3日及以前發生的醫療費用，由個人負責。
　　第三十一條　參保人員患病需住院治療的，憑定點醫療機構開具的住院證（須經住院處蓋章）和醫療保險證、單位證明，到市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理住院備案手續（病情危急來不及辦理手續的，3日內補辦），并向定點醫療機構預交一定額度的住院預付金，方可入院治療。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第五章　住院管理
　　
　　第三十二條　在一個參保年度內，本統籌地區的每一個參保人員由基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費最高限額為40000元。超過部分，基本醫療保險統籌基金不予支付，可通過建立補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。
　　第三十三條　參保人員使用統籌基金時，個人只支付應由個人自付的部分；由統籌基金支付部分，用個人帳戶卡（IC卡）記帳。
　　第三十四條　參保人員在定點醫療機構住院發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費，必須先由個人承擔一部分醫療費，稱為住院起付標準。
　　第三十五條　本統籌地區的住院起付標準采取“分次遞減法”計算，即一個參保年內首次住院的起付標準：三級醫院為500元，二級醫院為300元，一級醫院為200元；第二次及以后住院的起付標準：三級醫院為400元，二級醫院為200元，一級醫院為100元。一次住院天數超過90天的，重新計算住院次序。
　　第三十六條　參保人員住院期間因病情需要使用廣西壯族自治區基本醫療保險醫療服務項目、醫用材料，屬于乙類醫療服務項目、醫用材料的，個人自付20%；屬于丙類醫療服務項目、醫用材料的，個人自付30%。
　　第三十七條　參保人員因病情需要安裝或置換人工器官的，先由主治醫師提出建議，交定點醫療機構醫保辦審核，報市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核批準。經批準安裝或置換人工器官所需的費用，國產人工器官個人自付20%，進口人工器官個人自付50%。
　　第三十八條　參保人員住院時，因病情需要使用廣西壯族自治區基本醫療保險藥品目錄規定的乙類藥品，屬于“增大自付比例”的乙類藥品，個人自付30%；其他乙類藥品，個人自付20%。
　　第三十九條　參保人員住院醫療費用超過起付標準的部分，除第三十六條、第三十七條、第三十八條規定的費用，其余費用的個人自付比例如下：45歲以下職工個人自付比例12%，45歲以上職工個人自付比例10%，退休人員自付比例8%。
　　第四十條　參保人員住院醫療費的個人自付部分的計算方法：
　�。ㄒ唬┎环�合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費，由個人自付。
　　（二）起付標準部分的醫療費由個人自付。
　　（三）轉外就醫、異地住院應由個人先自付的部分。
　�。ㄋ模�屬于基本醫療保險部分支付費用的診療項目，由個人按比例自付的費用。
　　（五）使用乙類藥品，個人自付部分。
　�。�六）符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費，按第三十九條規定由個人自付的部分。
　　（七）最高支付限額以上的醫療費，按大額醫療費統籌管理辦法執行。
　　第四十一條　參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫療費和藥費，嚴格按《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險費用結算管理辦法》、《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》、《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法》、《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目目錄》進行結算，結算方式由市城鎮職工基本醫療保險管理中心與定點醫療機構、定點零售藥店按有關管理辦法簽訂協議。
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第六章　轉院和異地就醫管理

　　第四十二條　參保人員異地就醫必須在當地醫療保險定點醫療機構就近診治。專科疾病到當地相應的�？漆t院治療。非當地醫療保險定點醫療機構發生的一切醫療費用由個人自付。
　　第四十三條　參保人員因病需轉統籌地區以外或區外醫院治療的，實行逐級轉院，并由統籌地區最高級別醫療機構或�？漆t院提出轉院理由，報市城鎮職工基本醫療保險管理中心批準后，方可轉診。因病情危急，來不及辦理手續的，須于轉診之日起5個工作日內補辦。
　　第四十四條　參保人員轉外就醫所發生的住院醫療費，屬百色市行政轄區以外的，個人先自付符合基本醫療保險支付范圍費用的10%，再按本地住院醫療費用個人自付比例結算；屬百色市各縣的，按本地住院醫療費用個人自付比例結算。
　　第四十五條　異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工，在一個參保年度開始時，統一由單位填寫花名冊并提供相關文件證明，到市城鎮職工基本醫療保險管理中心申請登記。
　　第四十六條　經市級以上黨委、政府批準異地安置的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工發生的醫療費用，按本地醫療費用個人自付比例結算。
　　第四十七條　參保人員休假或因公外出期間因突發急病住院，以及長期異地居住的退休人員異地住院所發生的醫療費用，其結算辦法與轉外就醫相同。
　　第四十八條　異地就醫門診醫療費，憑門診醫療費用收據、醫療保險證和個人帳戶IC卡到市城鎮職工基本醫療保險管理中心核減個人帳戶內的金額，個人帳戶資金用完者一律自付。
　　第四十九條　異地住院所發生的醫療費先由個人全額墊支，出院后，持住院醫療費用清單、出院診斷證明、正式有效醫療費用收據、所在單位證明、醫療保險證和個人帳戶IC卡到市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核結算，每次申報支付醫療費，個人均需負擔住院起付標準。不符合規定的醫療費用一律自付。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第七章　家庭病床和特定病種管理


　　第五十條　參保人員因病情需要設立治療型家庭病床的，由診治醫生填寫申請單，定點醫院基本醫療保險管理辦公室主任審查簽字，報市城鎮職工基本醫療保險管理中心審批。時間一般3個月為一周期，如一個周期后因病情需要繼續設家庭病床的須重新辦理手續。
　　第五十一條　治療型家庭病床適應范圍暫定為：
　�。ㄒ唬┬�、腦血管疾病合并癥；
　�。ǘ�）老年糖尿病合并癥；
　　（三）老年慢性肺心��；
　�。ㄋ模�惡性腫瘤晚期。
　　第五十二條　家庭病床起付標準為住院起付標準的50%，其自付規定、結算辦法與住院相同。
　　第五十三條　尿毒癥、惡性腫瘤患者在門診進行透析、放療化療，以及器官移植后門診抗排異治療的，經市城鎮職工基本醫療保險管理中心批準，其所需的費用，先由個人全額墊支。治療終結后，憑批準證明和醫療費收據到市城鎮職工基本醫療保險管理中心結算。符合規定的費用，統籌基金支付70%，個人自付30%。
　　第五十四條　參保人員經當地最高級別的定點醫療機構診斷，患有冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、糖尿病、尿毒癥、腎病綜合癥、高血壓�。↖I期、III期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、腦血管�。�急性期、恢復期及后遺癥）、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性乙型肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、惡性腫瘤需門診放療或化療（包括血液系統）、精神分裂癥、地中海貧血、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、活動性肺結核、組織器官移植手術后使用抗排斥（免疫抑制劑）等22種疾病之一的，享受門診慢性病種支付待遇。
　　第五十五條　參保人員患上述門診慢性病種，個人帳戶用完后，由患者填寫申請表，經市城鎮職工基本醫療保險管理中心核實，發給慢性病門診專用卡。在一個參保年內，其個人在醫療保險定點醫療機構發生的門診慢性病種醫療費用，符合基本醫療保險支付范圍、超過500元以上部分，由統籌基金支付80%，個人自付20%。統籌基金每年最高實際支付限額為2000元。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第八章　獎勵和處罰

　　第五十六條　任何單位或個人因違反職工基本醫療保險政策造成基本醫療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政部門予以追回。應追回的各種費用，屬個人責任的，由本人負擔，用人單位負責代追、代扣。屬于單位責任的，由單位承擔。所追回的各種費用并入基本醫療保險統籌基金。其行為違反相關法律、法規的，由相關執法部門依法查處。
　　第五十七條　基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店實行年度考評制度（具體考評辦法另行制定），每年由勞動和社會保障行政部門組織對定點醫療機構、藥店的年度考評工作。
　�。ㄒ唬�對在職工基本醫療保險管理及服務工作中成績顯著的單位及個人給予表彰獎勵。獎勵費用由同級人民政府安排專款解決。
　�。ǘ�）年度考評合格的定點醫療機構、藥店與市城鎮職工基本醫療保險管理中心續簽服務協議，繼續為參保人員提供醫療、售藥服務。
　�。ㄈ�）年度考評不合格的定點醫療機構、藥店應予以限期整改后再次考評，考評合格后方可續簽服務協議。連續兩次考評不合格的撤消定點資格。
　　第五十八條　定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反基本醫療保險有關規定的，視情節輕重，進行通報批評，并限期整改，拒絕整改或整改無效的，撤消定點資格。違反相關法律、法規的，由相關執法部門依法查處。
　　第五十九條　用人單位未按照規定如實辦理社會保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規定如實申報繳納社會保險費，以及其他違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使社會保險費繳費基數無法確定的，按《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）第二十三條、第二十四條進行處罰。
　　第六十條　參保人員在就醫、購藥和結算醫療費過程中，有違反基本醫療保險政策的行為的，對其通報批評，造成職工基本醫療保險基金損失的，應予以追回。違反相關法律、法規的，由相關執法部門依法查處。
　　第六十一條　市城鎮職工基本醫療保險管理中心及其工作人員在征繳基本醫療保險費及審核醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其他直接責任人給予行政處分。違反相關法律、法規的，由相關執法部門依法查處。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第九章　附則

　　第六十二條　城鎮職工基本醫療保險首先從行政機關、事業單位、社會團體及部分企業開始運行，逐步覆蓋城鎮所有職工。
　　第六十三條　本實施細則與城鎮職工基本醫療保險其他相關配套政策同時實施。
　　第六十四條　本實施細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第六十五條　本實施細則從2009年6月1日起執行。百署辦發〔2001〕82號、百政發〔2003〕121號、百政辦發〔2004〕129號文件同時廢止。



配套文件之一
　　　　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位職工醫療保險大額醫療費統籌管理辦法
　　　　　　　　　　　　
　　第一條　為了有效地解決參保人員大額醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的費用問題，根據《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號，以下簡稱《暫行辦法》）的規定要求，建立職工醫療保險大額醫療費統籌管理制度，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于由市直和中直、區直駐百色城的所有單位組成的統籌地區。　
　　第三條　本統籌地區職工醫療保險大額醫療費統籌不設立個人帳戶，由市城鎮職工基本醫療保險管理中心統一籌集和管理。
　　第四條　用人單位所有參加基本醫療保險的參保人（含退休人員）必須參加大額醫療費統籌。大額醫療統籌費與基本醫療保險費同時征繳。
　　第五條 大額醫療統籌費由市城鎮職工基本醫療保險管理中心負責征繳，單獨設帳、核算、管理，每年結余滾存結轉下年使用。如出現超支，由政府根據具體情況對征收金額做出適當調整。
　　第六條　大額醫療統籌費由個人按每人每年60元繳納，由單位代扣代繳，在每個參保年第一個月內一次性繳清。
　　第七條　職工醫療保險大額醫療費統籌用于支付基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、大額醫療費統籌最高支付限額以下的醫療費用。支付范圍與職工基本醫療保險基金支付范圍相同。
　　第八條　在一個參保年度內，本統籌地區的每一個參保人員符合大額醫療費統籌支付范圍的住院醫療費最高限額為80000元（不含符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的住院醫療費最高限額）。超出最高限額以上的費用，由參保人員參加的企業補充醫療保險或商業醫療保險解決。
　　第九條　大額醫療費統籌不予支付的費用：
　�。ㄒ唬┎环�合基本醫療保險基金支付的醫療費，由個人自付；
　�。ǘ�）住院起付標準部分的醫療費由個人自付（同一次住院已支付住院起付標準的，當次使用大額醫療費統籌不再支付）；
　�。ㄈ�）轉外就醫、異地住院應由個人先自付的部分；
　�。ㄋ模�屬于基本醫療保險部分支付費用的診療項目，由個人按比例自付的費用；
　�。ㄎ澹┦褂靡翌愃幤返淖愿恫糠帧�
　　第十條　參保人員除自付大額醫療費統籌不予支付的費用外，從大額醫療費統籌支付90%，個人自付10%。
　　第十一條　一個參保年內，參保人員的住院醫療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，享受大額醫療費統籌支付的待遇。用人單位、參保人員或其家屬須向市城鎮職工基本醫療保險管理中心申請辦理使用大額醫療費統籌的有關手續。
　　第十二條　進入大額醫療費統籌支付后，發生在本統籌地區的住院醫療費，由市城鎮職工基本醫療保險管理中心與定點醫療機構結算；發生在統籌地區以外的，其醫療費先由個人墊付，治療終結后，憑審批手續和出院證明書、醫療費收據及相關住院資料到市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核，其符合規定的費用按本辦法及醫療保險的有關規定從大額醫療費統籌中支付。
　　第十三條　大額醫療費統籌實行單獨設帳、核算和管理，�？顚Ｓ谩Ｆ涫罩�情況接受同級財政、審計部門和基本醫療保險基金監督組織監督。
　　第十四條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第十五條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。



配套文件之二

　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位行政機關事業單位職工工傷醫療費管理辦法


　　第一條　為了保障行政機關、事業單位職工在工作中遭受事故傷害和患職業病后獲得醫療救治，根據《工傷保險條例》（國務院令第375號）、《廣西壯族自治區實施〈工傷保險條例〉辦法》（廣西壯族自治區人民政府令第18號）和《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號），制定本辦法。
　　第二條　凡是參加城鎮職工基本醫療保險的行政機關、事業單位的在職職工，都要繳納工傷醫療統籌費，參加工傷醫療費統籌管理。
　　第三條　工傷醫療統籌費由市城鎮職工基本醫療保險管理中心統一征繳和管理，單獨列帳，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得挪用或擠占。
　　第四條　工傷醫療統籌費以用人單位在職職工工資總額為繳費基數，繳費率為0.5%。職工個人不繳納工傷醫療統籌費，工傷醫療統籌費與基本醫療保險費同時征繳。
　　第五條　工傷醫療統籌費用于支付職工因工傷所發生的醫療費，其他待遇按原渠道解決。
　　第六條　工傷醫療統籌費不設立個人賬戶，由市城鎮職工基本醫療保險管理中心按規定統籌管理。
　　第七條　行政機關、事業單位的在職職工因下列情況造成傷害的，享受工傷醫療費支付待遇：
　　（一）從事本職工作，或從事領導、有關管理人員臨時指定、同意的工作的；
　�。ǘ�）經領導安排或同意，從事與本職工作有關的科學研究、實驗、發明創造或技術改進工作的；
　�。ㄈ�）在緊急情況下，雖未經領導指定但從事對單位有利的工作的；
　�。ㄋ模�從事搶險救災或其他有利于社會和人民利益的工作的；
　　（五）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責遭致人身傷害的；
　�。�六）在本單位區域內從事與本職有關的工作時遭受不可抗拒的意外傷害的；
　�。ㄆ撸┰谏舷掳嗟囊幎〞r間按必經路線上下班、因公出差期間遭受非本人責任的意外傷害的；
　　（八）因公（工）、因戰致殘的軍人復員轉業到單位工作后舊傷復發的；
　�。ň牛┰诠ぷ鳝h境中從事某種專業性工作引起職業病（符合衛生部公布的有關職業病規定）的。
　　第八條　因下列行為之一造成傷殘的，不享受工傷醫療費統籌待遇：
　�。ㄒ唬┳詺�、自殘、斗毆打架、酗酒及無證駕駛船舶、機動車輛等本人故意行為的；
　�。ǘ�）本人違法犯罪行為的。
第九條　職工因工負傷之日起，5個工作日內，由用人單位向市勞動和社會保障行政部門提出工傷認定申請報告，由市勞動和社會保障行政部門認定，并報市城鎮職工基本醫療保險管理中心備案。
　　第十條　市勞動和社會保障行政部門接到用人單位的工傷認定申請報告后，進行調查取證，在10個工作日內作出認定結論。
　　第十一條　職工申請工傷醫療支付待遇的，必須提供以下材料：
　�。ㄒ唬┨顖舐毠す�傷醫療支付待遇申請表；
　�。ǘ�）用人單位的工傷認定申請報告；
　�。ㄈ�）市勞動和社會保障行政部門出具的工傷認定結論。
　　第十二條　職工確認為工傷和患職業病的，由用人單位到市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理有關待遇支付手續。
　　第十三條　工傷職工應當到工傷保險定點醫療機構進行治療，緊急時可以到就近醫療機構救治。醫療費暫由用人單位墊付，待工傷認定后，再由市城鎮職工基本醫療保險管理中心與醫院結算，或由用人單位憑有關材料到市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核支付。需轉院治療的，由定點醫療機構提出意見，并經市城鎮職工基本醫療保險管理中心批準后，方可轉院。
　　第十四條　工傷醫療費的支付范圍按《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》及本統籌地區基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關管理規定執行。職工不用負擔個人自付部分。不屬于上述支付范圍規定的，由個人負擔。
　　第十五條　由于交通事故引起的工傷，先按照《中華人民共和國道路交通安全法》及有關規定處理。交通事故賠償已給付醫療費的，市城鎮職工基本醫療保險管理中心不再支付。如市城鎮職工基本醫療保險管理中心先期墊付醫療費用的，職工及親屬獲得交通事故賠償后應當予以返還。
　　第十六條　工傷醫療統籌費的征繳和使用受財政、審計、勞動和社會保障行政部門監督。
　　第十七條　工傷醫療統籌費當年結余轉下年使用，若不足支付的，由同級財政解決。
　　第十八條　本辦法由百色市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第十九條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。





配套文件之三

　　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位行政機關事業單位職工生育醫療費管理辦法
　　　　　　　　　　　　
　　第一條　為了維護職工的合法權益，保障行政機關、事業單位職工生育醫療費的管理，根據國家、自治區有關法律、法規和《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號），制定本辦法。
　　第二條　凡是參加城鎮職工基本醫療保險的行政機關、事業單位的在職職工，都要繳納生育醫療統籌費，參加生育醫療費統籌管理。
　　第三條　生育醫療統籌費由市城鎮職工基本醫療保險管理中心統一征繳和管理，單獨列帳，專款專用，任何單位和個人不得挪用或擠占。
　　第四條　生育醫療統籌費以用人單位在職職工工資總額為繳費基數，繳費率為0.5%，職工個人不繳納生育醫療統籌費。生育醫療統籌費與基本醫療保險費同時征繳。
　　第五條　生育醫療統籌費用于支付職工因生育和計劃生育手術所發生的醫療費。
　　第六條　生育醫療統籌費不設立個人賬戶，由市城鎮職工基本醫療保險管理中心按規定統籌管理。
　　第七條　行政機關、事業單位職工屬下列情況的，可享受生育醫療費統籌支付待遇：
　�。ㄒ唬┓�合國家計劃生育政策的生育醫療費用；
　�。ǘ�）符合國家計劃生育政策的計劃生育手術費用。
　　第八條　計劃生育手術費用是指職工因實行計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。
　　第九條　符合國家計劃生育政策的計劃生育手術發生的醫療費，由市城鎮職工基本醫療保險管理中心按規定從生育醫療統籌費支付，在基本醫療保險支付范圍的費用，職工不用負擔住院起付標準和個人自付部分。
　　第十條　符合國家計劃生育政策的生育醫療費支付范圍按《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》及本統籌地區基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關管理規定實行。職工不用負擔起付標準，但必須按《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》的規定負擔個人自付比例。
　　第十一條　女職工懷孕后，經產前檢查，胎兒嚴重缺陷或嚴重遺傳性疾��；或孕婦有嚴重疾病不宜繼續妊娠的，憑定點醫療機構診斷書、單位證明、準生證到市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理手續。在基本醫療保險范圍內的費用，職工不用負擔起付標準，但必須按《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》的規定負擔個人自付比例。
　　第十二條　男職工實施計劃生育手術所發生的費用，按第九條規定執行。
　　第十三條　職工因實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術需要住院的，憑單位證明、住院證明和放環證（或有關計劃生育手術證明）到市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理住院手續。
　　第十四條　女職工從懷孕到分娩期間，在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險基金支付范圍的、與生育有關的檢查費、治療費，先由個人墊支，待生育后，憑門診病歷、處方與住院分娩時發生的醫療費同時到市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核支付。
　　第十五條　符合國家計劃生育政策的職工因生育需要住院的，憑單位證明、準生證和住院證明到市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理住院備案手續，所發生醫療費先由個人墊支。出院后，一次性到市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核支付。
　　第十六條　因計劃生育手術造成的醫療事故，按照有關醫療事故處理的規定執行。
　　第十七條　違反計劃生育條例規定生育或非婚生育的，生育醫療統籌費不予支付。
　　第十八條　生育醫療統籌費的征繳和使用受財政、審計、勞動和社會保障行政部門監督。
　　第十九條　生育醫療統籌費當年結余轉下年使用，若不足支付的，由同級財政解決。
　　第二十條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第二十一條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。




配套文件之四

　　　　　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位國家公務員醫療補助管理辦法


　　第一條　為了保障國家公務員的身體健康，根據《關于實行國家公務員醫療補助的意見》（國辦發〔2000〕37號）和《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號）的精神，結合本統籌單位的實際情況，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于依照《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》參加本統籌單位基本醫療保險的市直及中直、區直駐百色城單位的國家公務員。
　　第三條　國家公務員醫療補助的原則是：補助水平要與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應，保證國家公務員原有醫療待遇水平不降低，并隨經濟發展有所提高。
　　第四條　國家公務員醫療補助的對象：
　�。ㄒ唬┓�合《中華人民共和國公務員法》規定的國家行政機關工作人員和退休人員；
　　（二）經批準參照《中華人民共和國公務員法》管理的事業單位的工作人員和退休人員。
　　第五條　國家公務員醫療補助的經費來源：按現行財政管理體制，由同級財政列入當年財政預算安排。當年的籌集比例以上年度享受國家公務員醫療補助對象的公務員工資總額與退休人員退休金總額之和為基數，提取比例為4%。由用人單位在參加基本醫療保險時，一次性將醫療補助經費交繳到市城鎮職工基本醫療保險管理中心。
　　第六條　市城鎮職工基本醫療保險管理中心負責國家公務員醫療補助經費的籌集和管理，經費要專款專用、單獨建賬、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。
　　第七條　國家公務員醫療補助經費主要用于：
　�。ㄒ唬┗�本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、符合基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的醫療費用補助。
　�。ǘ�）在基本醫療保險支付范圍內，個人自付超過一定數額的醫療費用補助。
　�。ㄈ�）醫療照顧人員在就診、住院時按規定補助的醫療費用。
　　第八條　國家公務員醫療補助經費的配置和用途：
　�。ㄒ唬┟磕臧雌浔救松夏甓裙べY總額或退休金總額的2%劃入個人帳戶。
　　（二）劃入個人帳戶所剩余的資金，用于支付國家公務員個人自付超過一定數額的住院醫療費用。
　　第九條　國家公務員醫療補助經費的管理和使用：
　�。ㄒ唬┮粋�參保年內，國家公務員因病住院時，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由個人支付的醫療費用累計在500元（不包括自費部分和住院起付標準）以上部分，從公務員醫療補助經費中支付90%。
　�。ǘ�）國家公務員在享受大額醫療費統籌支付待遇時，由個人自付的醫療費用（不包括自費部分和住院起付標準），從公務員醫療補助經費中支付80%。
　　（三）享受副廳級以上待遇的國家公務員和享受醫療照顧人員，住院時，除不符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用和住院起付標準外，其余由個人支付的醫療費用，從公務員醫療補助經費中支付。
　　第十條　屬于國家公務員醫療補助對象的人員住院時，按基本醫療保險有關規定辦理住院和結算手續，個人應負擔的部分先由個人現金支付，每年年終憑單位證明、醫療保險證、住院結算卡（患者聯）、醫療費收據等一次性到市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核支付。
　　第十一條　不屬于國家公務員醫療補助對象的其他事業單位工作人員和退休人員可參照本辦法執行，補助經費由各單位自籌。
　　第十二條　屬于國家公務員醫療補助對象的單位和個人，必須參加城鎮職工基本醫療保險，才能享受國家公務員醫療補助待遇。
　　第十三條　國家公務員醫療補助經費不足支付的，由同級財政給予解決。
　　第十四條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第十五條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。




配套文件之五

　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法


　　第一條　根據《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》（桂勞社字〔2001〕24號）和《百色市級城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號）的要求，制定本辦法。
　　第二條　基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料的診斷、治療項目：　
　　（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
　�。ǘ�）由自治區價格主管部門會同衛生主管部門制定的醫療服務價格、符合基本醫療保險基本需要的診療項目；
　�。ㄈ�）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
　　第三條　基本醫療保險診療項目采用排除法，列出基本醫療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務的診療項目。
　　基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
　　第四條　參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。屬于按排除法制定的基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，按基本醫療保險的規定支付。
　　第五條　基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍。
　　（一）服務項目類。
　　1. 掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
　　2. 出診費、點名手術附加費、檢查治療加急費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。　
　　（二）非疾病治療項目類。
　　1. 各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
　　2. 各種減肥、增胖、增高項目。
　　3. 各種健康體檢、預防服藥、接種及普查普治費用。
　　4. 各種預防、保健性的診療項目。
　　5. 各種醫療咨詢、醫療鑒定。
　　（三）診療設備及醫用材料類。
　　1．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
　　2．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
　　3．國家和自治區價格主管部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
　　（四）治療項目類。
　　1. 各類器官或組織移植的器官源或組織源。
　　2. 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
　　3. 近視眼矯形術。
　　4. 各種氣功療法、音樂療法、保健性療法、磁療等輔助性治療項目。
　�。ㄎ澹┢渌�。
　　1. 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
　　2. 各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
　　3. 未經自治區價格主管部門會同衛生行政管理部門批準的醫院自定項目，新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用。
　　4. 自請醫生會診、自行轉院、自購藥品的費用。
　　5. 到各級療養院療養的費用。
　　6. 不屬基本醫療保險基金開支范圍的費用。
　　第六條　基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
　�。ㄒ唬┰\療設備及醫用材料類。
　　1. 應用x—射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、Χ—刀）、心臟及血管造影Χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
　　2. 體外震波碎石與高壓氧治療、B超聚焦熱療等的費用。
　　3. 心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
　　4. 國家和自治區價格主管部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
　　（二）治療項目類。
　　1. 血液透析、腹膜透析。
　　2. 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植等。
　　3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。
　　4. 心臟搭橋術與心導管球囊擴張術，體外反搏。
　　5. 各種理療項目。
　　6. 進行器官（或組織）移植和安裝人工器官出院后所使用的抗排斥藥及免疫調節劑費用。
　　7. 其他列入《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》管理的檢查、治療項目和醫用材料。
　�。ㄈ�）經自治區價格主管部門會同衛生行政管理部門批準、新開展的診療項目，或經批準購置使用的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。
　　（四）因病情需要，經批準置換或安裝人工器官所需的費用，國產人工器官個人自付20%，進口人工器官個人自付50%。
　　第七條　屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目，采用限定使用和制定相應的核準辦法管理。未列入當地區域衛生規劃和按國家有關規定裝備和管理的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。
　　第八條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第九條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。




配套文件之六


　　　　　　　　　 百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法


　　第一條　根據《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險服務設施和支付標準管理辦法》（桂勞社字〔2001〕24號）和《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號）的要求，制定本辦法。
　　第二條　基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的服務設施。
　　第三條　基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。
　　第四條　基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：
　�。ㄒ唬┚停ㄞD）診交通費、急救車費；
　�。ǘ�）空調費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱及損壞公物賠償費；
　�。ㄈ�）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
　　（四）膳食費；
　　（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
　　第五條　基本醫療保險門（急）診留觀床位支付標準按自治區價格主管部門規定收費標準確定，但不得超過基本醫療保險住院床位費支付標準。
　　第六條　本統籌地區城鎮職工基本醫療保險住院床位費支付標準最高暫定為20元。以后隨經濟發展和物價增長指數逐步調整。
　　第七條　定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。
　　第八條　參保人員的實際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫療保險的規定支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定支付，超出部分由參保人員自付。
　　第九條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第十條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。




配套文件之七

　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法


　　第一條　為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據原國家勞動和社會保障部、衛生部、中醫藥管理局頒布的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）和《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號）的規定，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于由市直及中直、區直駐百色城的所有單位組成的統籌地區。
　　第三條　本辦法所稱的定點醫療機構，指經市勞動和社會保障行政部門審查，并經百色市城鎮職工基本醫療保險管理中心確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
　　第四條　定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第五條　以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可以申請定點資格：
　�。ㄒ唬┌偕�城內的市直醫院、區直附屬醫院、右江區直醫院；
　�。ǘ�）企事業單位內設的職工醫院、衛生室；
　�。ㄈ�）綜合門診部、�？崎T診部、中醫門診部、民族醫門診部；
　�。ㄋ模��？萍膊》乐卧海ㄋ�、站）；
　　（五）經市級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
　　第六條　定點醫療機構應具備以下條件：
　�。ㄒ唬┓�合區域醫療機構設置規劃；
　�。ǘ�）符合定點醫療機構評審標準；
　　（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準：有健全和完善的醫療服務管理制度；
　�。ㄋ模﹪栏駡绦袊�家、自治區物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經當地物價部門監督檢查合格；
　�。ㄎ澹﹪栏駡绦谐擎偮毠せ�本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備；
　　（六）本單位全體職工必須參加本市的基本醫療保險。
　　第七條　有下列情況之一者，不能申請為定點醫療機構：
　�。ㄒ唬┘�體或個人承包的醫療機構、門診部及醫療機構延伸點；
　　（二）個體經營的診所、門診部或醫院。
　　第八條　愿意承擔職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向市勞動和社會保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
　　（一）執業許可證副本；
　�。ǘ�）科室設置情況、各類專業技術員人數、單位領導及科室負責人名單；
　　（三）大型醫療儀器設備清單（并附大型醫療設備裝備許可證、合格證）；
　�。ㄋ模┣�3年每一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及現有病床數、病床利用率、病床周轉率；
　�。ㄎ澹┓�合醫療機構評審標準的證明材料；
　　（六）藥品監督管理和物價部門監督合格的證明材料。
　　第九條　市勞動和社會保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書和匾牌，并向社會公布，供參保人員選擇。
　　第十條　參保人員按《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》到獲得定點資格的醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
　　第十一條　定點醫療機構要與市城鎮職工基本醫療保險管理中心簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報市勞動和社會保障行政部門備案。
　　第十二條　參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得在基本醫療保險基金中支付。
　　第十三條　定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與市城鎮職工基本醫療保險管理中心共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并于次月5個工作日內，按市城鎮職工基本醫療保險管理中心要求的內容將上月參保人員發生的醫療費用，準確地匯總報送市城鎮職工基本醫療保險管理中心。
　　第十四條　市城鎮職工基本醫療保險管理中心要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部資料及帳目清單。
　　第十五條　市城鎮職工基本醫療保險管理中心要按照基本醫療保險的有關政策規定，與定點醫療機構簽訂協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，市城鎮職工基本醫療保險管理中心不予支付。
　　第十六條　勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或撤消定點資格。
　　第十七條　每個參保年度末，市勞動和社會保障行政部門根據基本醫療保險定點醫療機構考核辦法（辦法另有制定），組織有關部門對定點醫療機構進行考評。
　　第十八條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第十九條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。





配套文件之八


　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法


　　第一條　為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理，根據國家勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒布的《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號）和廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、藥品監督管理局頒布的《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理實施細則》（桂勞社發〔2003〕141號），以及《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號），制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于由市直及中直、區直駐百色城的所有單位組成的統籌地區。
　　第三條　本辦法所稱的定點零售藥店，指經百色市勞動和社會保障行政部門資格審查合格，并與百色市城鎮職工基本醫療保險管理中心簽訂醫療保險服務協議，為百色市直城鎮職工基本醫療保險參保人員提供基本醫療保險藥品處方外配服務的零售藥店。處方外配，是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
　　第四條　定點零售藥店資格審查和確定的原則是：愿意按服務協議為參保人員提供基本醫療保險服務，保證基本醫療保險用藥的品種和質量，藥品價格合理，方便參保人員就醫后購藥和便于管理。
　　第五條　申請定點零售藥店應具備以下資格：
　�。ㄒ唬┏钟小端幤方洜I許可證》和《營業執照》，并經藥品監督管理部門年檢合格。
　�。ǘ�）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及藥品經營管理的有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，按《藥品經營質量管理規范》（GSP）經營藥品。
　　（三）嚴格執行國家、自治區規定的藥品價格政策，經物價管理部門監督檢查合格。
　�。ㄋ模┚哂�1名以上執業藥師或2名以上具有藥師（中藥師）以上專業技術職稱人員或2名以上從業藥師。藥店營業面積不少于40平方米。
　�。ㄎ澹┰诮y籌地區從事藥品零售經營活動兩年以上，無銷售假劣藥品行為及藥事事故。
　　第六條　定點零售藥店應具備的條件：
　�。ㄒ唬┰敢獬袚鸀閰⒈Ｈ藛T提供醫療保險購藥服務，遵守有關城鎮職工基本醫療保險的政策規定，能夠履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議。
　　（二）有完善的基本醫療保險管理規章制度，配有基本醫療保險專管人員。有規范的內部管理制度及藥品采購、入庫、銷售管理程序，根據統籌地區醫療保險經辦機構的要求，配備計算機信息管理系統的設備。
　　（三）營業場所寬敞、設備完善，衛生環境優良，基本醫療保險藥品應在標簽注明“醫保甲類”、“醫保乙類”等標識。
　�。ㄋ模�《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》內非處方藥品（OTC）品種的備藥率要達到80%以上，基本醫療保險藥品目錄內處方藥品的備藥率應滿足參保人員的基本需要，符合服務協議的要求。
　�。ㄎ澹┚邆浼皶r供應基本醫療保險用藥和24小時提供服務的能力。保證營業時間內至少有1名執業藥師或從業藥師在崗。
　　（六）定點零售藥店的基本醫療保險管理人員、執業藥師或從業藥師、醫療保險計算機操作人員必須經勞動保障部門醫療保險政策及相關業務培訓合格。
第七條　有下列情況之一的零售藥店，勞動和社會保障行政部門不受理其醫療保險定點零售藥店資格申請：
　�。ㄒ唬┮蜻`反基本醫療保險的有關規定被勞動和社會保障行政部門處暫�；虺废�定點資格，處罰期未滿的零售藥店。
　�。ǘ�）因違反國家、自治區藥品管理的有關政策、法規，被藥品監督和物價管理部門處罰，處罰期限未滿的零售藥店。
第八條　符合本辦法第五條規定的零售藥店，可向百色市勞動和社會保障行政部門提出書面申請，并提供下列材料：
　�。ㄒ唬�《藥品經營許可證》和《營業執照》的副本及復印件（審核時核定原件）；
　　（二）藥品監督管理和物價管理部門監督檢查合格的證明材料；
　�。ㄈ�）藥店名稱、地址、營業面積、開戶銀行及賬號、郵政編碼、法人代表（或負責人）和醫療保險聯系人及聯系電話；
　�。ㄋ模┨峁┌础稄V西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的分類、編號排列的藥品經營品種、價格、產地、商品名清單及上一年度業務收支情況；
　　（五）零售藥店內部管理制度、執業藥師和從業藥師以上藥學技術人員的職稱證明及復印件；
　　（六）零售藥店營業場所的房產證明資料。自有場所應當提供房產證明，租賃場所應提供至少2年期的租賃協議及相關資料等。
　�。ㄆ撸﹦趧雍蜕鐣�保障行政部門規定的其他材料。
第九條　百色市勞動和社會保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對其定點資格進行審查，審查合格的由勞動和社會保障行政部門頒發《定點零售藥店資格證書》。資格證書有效期為4年。
　　第十條　百色市城鎮職工基本醫療保險管理中心在獲得定點資格的零售藥店范圍內，對符合本辦法第六條規定的零售藥店，確定為基本醫療保險定點零售藥店，簽訂基本醫療保險定點零售藥店服務協議，統發基本醫療保險定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇。
　　第十一條　醫療保險經辦機構與定點零售藥店的協議管理。
　�。ㄒ唬┦谐擎偮毠せ�本醫療保險管理中心要與基本醫療保險定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。
　　（二）協議雙方應依照服務協議，認真履行各自職責，任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前30日通知對方和有關參保人，并報百色市勞動和社會保障行政部門備案。
　　（三）定點零售藥店要定期向市城鎮職工基本醫療保險管理中心匯報、傳送基本醫療保險用藥服務及費用發生的情況。對新上柜的基本醫療保險藥品的通用名、商品名、規格、劑型、價格等情況要及時反饋，共同維護基本醫療保險藥品數據庫。對基本醫療保險用藥出現異常情況時要及時報告。
　　（四）定點零售藥店要接受市城鎮職工基本醫療保險管理中心對處方外配服務和費用結算的檢查和審核，提供與審核相關的資料及帳目清單。
　�。ㄎ澹┦谐擎偮毠せ�本醫療保險管理中心要嚴格按照基本醫療保險有關政策及服務協議中的有關規定，按時足額與定點零售藥店結算費用。對不符合規定的費用，市城鎮職工基本醫療保險管理中心不予支付。
　　第十二條　定點零售藥店的管理。
　�。ㄒ唬┩馀涮幏奖仨氂啥�點醫療機構的醫師開具，并有醫師簽名。定點零售藥店對參保人員醫療保險證、IC卡及所持外配處方進行查驗后按照審方、配方和復核的程序進行配藥，處方最終要由定點零售藥店藥師審核簽字，并保留2年以備核查。外配處方要分別管理，單獨建帳。
　�。ǘ�）定點零售藥店應在店門懸掛“定點零售藥店”標牌，在店內顯著位置明示勞動保障行政管理部門或醫療保險經辦機構的監督電話，設立醫療保險意見簿或投訴箱。
　�。ㄈ�）定點零售藥店其連鎖或分支藥店未經勞動保障行政部門審定核準，不具備定點零售藥店資格。
　�。ㄋ模�對違反本辦法和服務協議規定的定點零售藥店，由市勞動保障行政部門視情節給予警告、責令限期改正、通報批評或撤消定點資格。
　　（五）定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，勞動保障行政部門一經發現要立即通報批評或直接撤消定點資格：
　　1. 銷售假冒、偽劣藥品；
　　2. 將自費藥品、生活用品、化妝用品、保健用品等以基本醫療保險用藥的形式銷售給參保人員；
　　3. 將參保人員IC卡或醫療保險證內個人帳戶以現金形式返還給參保人員的。
　　第十三條　定點零售藥店發生藥學專業人員、藥店名稱、法人代表變更的，應在變更之日起15日內持相關證明到市城鎮職工基本醫療保險管理中心辦理變更登記手續，并報勞動和社會保障行政部門備案。定點零售藥店營業地址發生變更的，應在變更之日起15日內持相關證明到勞動和社會保障行政部門重新辦理資格認定手續，在取得資格重新認定之前，暫停其定點零售藥店資格。
　　第十四條　定點零售藥店的定點資格實行年檢制，由市勞動和社會保障行政部門根據基本醫療保險定點零售藥店考核辦法（辦法另有制定），組織有關部門對定點零售藥店進行資格審核和考評。因藥店責任未能按時年檢的，視同自動放棄定點資格，重新進入者按照本辦法的有關規定重新申請。
　　第十五條　被市勞動和社會保障行政部門撤消定點資格的零售藥店，其定點零售藥店資格證書及定點標牌自動失效，勞動保障行政部門應及時予以收回。被撤消定點資格的零售藥店兩年內不得進入基本醫療保險定點范圍。
　　第十六條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第十七條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。




配套文件之九

　　　　　　　　　　　　 百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險費用結算管理辦法

　　第一條　根據《百色市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（百政發〔2009〕20號，以下簡稱《暫行辦法》）和《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》（以下簡稱《實施細則》），制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于由市直和中直、區直駐百色城的所有單位組成的統籌地區。
　　第三條　基本醫療保險費用結算遵循“以收定支、收支平衡”的原則。定點醫療機構要因病施治、合理用藥、提高醫療服務質量，杜絕醫療保險基金的浪費，保證參保人員的基本醫療需求。
　　第四條　定點醫療機構要建立醫療保險管理辦公室（簡稱醫保辦），配備相應的人員和設施，負責核算參保人員的醫藥費，按有關規定與市城鎮職工基本醫療保險管理中心進行結算，并提供費用結算所需有關材料。
　　第五條　市城鎮職工基本醫療保險管理中心與定點醫療機構、定點零售藥店按年度簽訂協議，明確定額管理標準、支付方式和結算周期，并按協議履行雙方責任、權利和義務。
　　第六條　市城鎮職工基本醫療保險管理中心與定點醫療機構、定點零售藥店從簽訂協議之日起，向下延伸12個月為一個結算周期，稱為結算年度。
　　第七條　結算范圍。
　�。ㄒ唬﹤�人帳戶結算：發生在定點醫療機構和定點零售藥店的符合基本醫療保險基金支付的、用個人帳戶卡（IC卡）記帳的門診醫藥費和藥費，采取“按實結算”辦法。
　�。ǘ�）統籌基金結算：發生在定點醫療機構的符合基本醫療保險基金支付的住院醫藥費，實行“總量控制、定額管理、彈性結算、超額分擔、節余補貼”的辦法。
　　第八條　結算方式。
市城鎮職工基本醫療保險管理中心按規定每月與定點醫療機構、定點零售藥店結算一次，于次月15日前支付上月應付費用總額的90%，余下部分待年終綜合考評后，按有關協議支付。
　　第九條　總量控制指標。
總量控制指標：統籌基金支付參保人員住院醫藥費總額為當年籌集的統籌基金減除5%綜合調劑基金以外的部分。
　　第十條　定額管理標準。
　　（一）普通病種（除精神病以外的所有病種）：在總量控制的前提下，采取平均定額結算+大額醫療費補償進行管理。平均定額結算標準一般每年調整一次，不同級別的醫院確定不同的結算標準。由市城鎮職工基本醫療保險管理中心與定點醫療機構簽訂協議時確定。
　�。ǘ�）�？萍膊。▽Ｖ妇�神�。�：定點在精神病專科醫院精神病科住院，采取定點定額包干管理辦法，嚴格制定各項指標。
　　第十一條　平均定額結算標準是指每人次住院的平均醫療費，即次均住院費用。定額結算標準為：三級醫院3000元/人次，二級醫院2400元/人次。定額結算標準不包括起付標準和由個人自付的費用。
　　第十二條　大額醫療費補償法：每個結算年度，醫療費用控制在總量控制指標內的，根據當年統籌基金的結余情況，對一次住院符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用在10000元以上的病例，按一定比例對定點醫療機構進行補償。補償的原則：有結余則補，無結余不補，少結余少補，多結余多補。
　　第十三條　彈性結算標準。
每個結算年度末，醫療費用超過總量控制指標部分，市城鎮職工基本醫療保險管理中心不予支付。在總量控制指標內，結算標準如下表：
　　　　　　 結算范圍 　　　　　　　　　　　　　　　　　　結算比例
　　次均住院費用低于定額標準90% 　　　　　　　　　 　　按實際費用結算
次均住院費用在定額標準90%至定額標準之間 　　按實際費用結算＋低于標準部分的50%
　　次均住院費用等于定額標準 　　　　　　　　　　　　　按定額標準結算　
次均住院費用在定額標準至定額標準110%之間 　按定額標準結算＋超過標準部分的50%
次均住院費用超過定額標準110%以上部分 　　　　　　　　 醫保機構不予支付
　　第十四條　結算程序。
　�。ㄒ唬﹤�人帳戶結算：定點醫療機構和定點零售藥店必須在次月5日前把上月的個人帳戶卡（IC卡）記帳清單、處方單和結算月報表，報送市城鎮職工基本醫療保險管理中心，經審核后，按有關規定撥付醫療費和藥費。
　　（二）統籌基金結算。
　　1. 常規結算：定點醫療機構在參保人員出院時，按《實施細則》的結算辦法，采用市城鎮職工基本醫療保險管理中心統一印制的結算卡結算醫藥費，并經患者本人或其代理人簽名。屬個人自付的費用，由個人現金支付；屬統籌基金支付的費用，用參保人的個人帳戶卡（IC卡）記帳。
　　2. 每月結算：定點醫療機構必須在次月5個工作日內向市城鎮職工基本醫療保險管理中心提供以下材料：
　　（1）經參�；颊呋蚱浯�理人簽名的住院醫藥費結算卡。
　　（2）定點醫療機構醫療費用收費清單。
　　（3）經市城鎮職工基本醫療保險管理中心蓋章確認的入院通知單。
　�。�4）定點醫療機構的醫療費收據。
　�。�5）當月所有出院參保人員的住院醫療費結算月報表。
　　（6）市城鎮職工基本醫療保險管理中心書面通知調閱的病案等有關醫療文書。
　　市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核后，按結算方式撥付醫療費。
　　計算公式：統籌基金支付的費用＝每月出院人次×定額標準×0.9。
3. 年末結算：每一個結算年度末，市城鎮職工基本醫療保險管理中心組織對各定點醫療機構和定點零售藥店進行醫療服務和醫藥費總量控制效果考評（考評辦法另定）。先根據12個月報表數據進行統計，按“彈性結算”辦法進行結算，再根據考評結果對每月余下的費用進行年度總結算。
　　第十五條　審核辦法及管理措施。
　�。ㄒ唬┒�點醫療機構和定點零售藥店必須按時報送月報表和相關資料，市城鎮職工基本醫療保險管理中心按照基本醫療保險的有關規定進行審核。審核結果及時反饋定點醫療機構和定點零售藥店，審核后的醫藥費按時撥付給定點醫療機構和定點零售藥店。
　�。ǘ�）市城鎮職工基本醫療保險管理中心嚴格按基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準、基本醫療保險藥品目錄及相關的規定，對基本醫療保險的處方和病歷及相關資料進行審核。
　�。ㄈ�）定點醫療機構和定點零售藥店必須遵守定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法，按照與市城鎮職工基本醫療保險管理中心簽訂的協議，履行權利和義務。
　　第十六條　結算中有關問題。
　　（一）連續住院期間的院內轉科病例只按一次住院計算。
　�。ǘ�）因疾病需要由非手術科室轉手術科室進行手術治療的病例，經審核確認后，每人次增加一個定額標準費用的30%。
　�。ㄈ�）住院醫療費在起付標準以內由個人支付的，不納入定額結算范圍（即不算一個結算定額標準）。
　�。ㄋ模┪唇浥鷾试O立家庭病床，或未經市城鎮職工基本醫療保險管理中心審批入院的住院醫藥費用，不納入定額結算范圍。
　�。ㄎ澹┘彝ゲ〈矊嵭卸�額結算，一個周期內的結算標準按該定點醫療機構的一個住院人次結算標準執行。
　　第十七條　有下列行為之一的，其所發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
　　（一）患者出院后間隔不足一周再次因同病住院的，經市城鎮職工基本醫療保險管理中心審核，屬定點醫療機構分解住院（同一次患病分次住院）發生的醫療費用。
　　（二）參保人員掛名住院的醫療費用。
　�。ㄈ�）冒名頂替參保人員的醫療費用。
　�。ㄋ模┪窗匆幎ㄊ杖∑鸶稑藴拾l生的醫療費用。
　�。ㄎ澹┻`反出入院規定發生的醫療費用。
　　第十八條　在結算中，違反基本醫療保險有關規定的，按《實施細則》相關條款及有關規定給予查處和處罰。
　　第十九條　定點醫療機構未及時提供結算材料的，市城鎮職工基本醫療保險管理中心可暫緩審核及撥付費用。
　　第二十條　本辦法實施過程中未盡事宜，由市勞動和社會保障行政部門會同市衛生行政部門制定相應規定，報市人民政府備案。
　　第二十一條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。由市城鎮職工基本醫療保險管理中心負責組織實施。
　　第二十二條　本辦法與《百色市級統籌單位城鎮職工基本醫療保險實施細則》及相關配套政策同時實施。