襄樊政發［2008]39號


襄樊市人民政府關于印發《襄樊市城鎮居民基本醫療保險實施暫行辦法》的通知

各縣（市）、區人民政府，各開發區管委會，市政府各部門：

現將《襄樊市城鎮居民基本醫療保險實施暫行辦法》印發給你們，請認真遵照執行。






二〇〇八年六月二十五日







襄樊市城鎮居民基本醫療保險實施暫行辦法

第一章總則

第一條為保障城鎮居民的基本醫療需求,根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和省人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發[2008]25號）,結合我市實際,制定本辦法。

第二條2008年在全市范圍內建立城鎮居民基本醫療保險制度，年底以前城鎮居民參保率達到50％以上。力爭三年內覆蓋全體城鎮非從業居民。

襄樊市市區的襄城區、樊城區、高新開發區、魚梁洲開發區、隆中風景名勝管理區為一個統籌地區（以下稱市區統籌），市轄各縣、市和襄陽區各自為一個統籌地區。

第三條城鎮居民基本醫療保險的參保對象為:本市不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生,下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的失地農民。上述農村戶籍人員參加城鎮居民基本醫療保險后，不再參加新型農村合作醫療。

在校大學生參加醫療保險按國家有關規定執行。

第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應當遵循以下原則:

（一）堅持低水平起步,籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平和各方面的承受能力相適應的原則。隨著經濟社會發展水平的提高，逐步提高保障水平；

（二）堅持自愿參保，權利與義務對等的原則；

（三）堅持家庭（個人）繳費為主,政府給予適當補助的原則;

（四）堅持以收定支,收支平衡，略有結余的原則;

（五）堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展的原則。

第五條縣級以上（含縣級，下同）勞動和社會保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理、配套政策制定和組織實施工作。

各級勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的參保、核定、基金支付和管理等工作。

鄉鎮、街道、社區勞動保障站（所）負責城鎮居民基本醫療保險的入戶調查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入、匯總上報和與此有關的社區服務等工作。

各級人民政府和發展改革、財政、民政、衛生、地稅、編制、人事、教育、公安、統計、食品藥品監督、殘聯等有關部門應在各自的職責范圍內，共同做好城鎮居民醫保工作。第二章基金籌集

第六條城鎮居民基本醫療保險基金由以下幾部分構成：

（一）參保人員個人繳納的醫療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）利息收入；

（四）社會各界捐助的資金；

（五）依法籌集的其他資金。

第七條城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準：

各類中小學階段的學生、少年兒童及未滿18周歲的非從業城鎮居民（以下統稱“未成年人”）籌資標準為每人每年120元；18周歲及以上城鎮居民籌資標準為每人每年240元。

第八條城鎮居民參加基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助：

（一）對未成年人，政府每人每年補助90元，個人繳納30元；

（二）18周歲及以上城鎮民民：

1、對普通參保居民政府每人每年補助90元，個人繳納150元；

2、對低收入家庭中60周歲以上的老年人，政府每人每年補助150元，個人繳納90元；

（三）低保對象、重度殘疾人員由政府全額補助，個人不再繳費；

（四）市區居民統籌政府補助部分按現行財政體制負擔，具體由市財政、市勞動和社會保障等部門會同襄城區、樊城區、高新開發區、魚梁洲開發區、隆中管理區另行確定。

第九條建立城鎮居民大額醫療保險制度，具體辦法另行制定。

第十條城鎮居民以家庭為單位參保，由居住地所在社區統一申報登記。鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助，并按國家規定享受有關稅費優惠政策。

第十一條城鎮居民基本醫療保險費由地稅部門負責征收。在規定時間內，參保居民到地稅部門指定的金融機構一次性足額繳納全年基本醫療保險費。其中，在校學生的繳費工作，由所在學校宣傳組織，地稅部門派出專人到校收費。

城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。2008年6月啟動時，繳納參保當月至2009年12月的醫療保險費，從繳費的次月開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇；以后每年的10月1日至12月20日繳納下一年度醫療保險費,并從繳費次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

起步階段的政府補助費用按國家、省有關規定執行。

新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續并繳納城鎮居民基本醫療保險費，繳費后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

未按時足額繳費的，不能享受城鎮居民醫保待遇。第三章城鎮居民基本醫療保險待遇

第十二條城鎮居民醫療保險費用的結算年度為每年1月1日至12月31日。

第十三條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構從城鎮職工定點醫療機構中選取。

城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施范圍等有關規定執行。

第十四條參保居民就醫，須持縣級以上勞動保障部門制發的有效證件，到定點醫療機構就診，其發生的醫療費用，按下列規定執行：

（一）住院待遇：

參保居民發生符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，可在定點醫療機構直接辦理結算手續，結算時屬個人承擔的費用由定點醫療機構收取，其余費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

1、統籌基金起付標準和最高支付限額

參保居民住院時，在鄉鎮醫院、社區衛生服務機構、一級醫療機構及惠民醫療機構住院的起付標準為100元；二級醫療機構起付標準為300元；三級甲等綜合醫療機構起付標準為700元；其他三級醫療機構起付標準為550元。民政部門認定的“三無人員”（無勞動能力、無生活來源又無法定贍養人或撫養義務人的人員）在惠民醫療機構住院的，不設起付線。

一個結算年度內，參保居民兩次及以上住院的，起付標準減半。

城鎮居民醫療保險統籌基金一個結算年度內支付住院及門診大病醫療費用最高限額為3萬元。

2、統籌基金報銷比例。參保居民在定點醫院住院時，統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下符合規定的醫療費用，鄉鎮醫院、社區衛生服務機構、一級醫療機構和惠民醫療機構統籌基金支付65％，個人自付35%；二級醫療機構統籌基金支付55％，個人自付45%；三級醫療機構統籌基金支付45％，個人自付55%。

異地就醫的，其符合報銷規定的住院醫療費用統籌基金支付40%。

3、急危重病患者，在門診搶救后轉住院的，其費用可一并結算。

二、門診醫療待遇：

1、門診統籌待遇。建立城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度。從城鎮居民基本醫療保險基金中按照每人每年30元的標準提取門診統籌基金，用于解決城鎮居民的門診待遇，具體辦法由勞動保障部門另行制定。

2、未成年人意外傷害事故門診待遇：

未成年人因無他方責任的意外傷害事故發生的門診、急診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金報銷50％。

3、門診大病醫療待遇:參加城鎮居民基本醫療保險的人員患惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后抗排斥治療、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡的，可享受門診大病醫療待遇。

門診大病醫療待遇申報、定額標準、管理辦法與城鎮職工基本醫療保險規定病種相同。在一個結算年度，定額內符合規定的費用，統籌基金支付60%，個人自付40%。

4、城鎮居民參保時在居住地就近選擇一家經縣級以上勞動保障部門確定的鄉鎮醫院、社區衛生服務機構和二級及以下醫療機構作為門診就醫定點。參保居民因居住地變更或其它原因可于每年的6月和12月向醫療保險經辦機構申請重新選擇門診定點。

第十五條城鎮居民因病確需轉診的，應辦理相關轉診手續。未按規定辦理轉診手續的,其住院醫療費用統籌基金不予支付。

第十六條參保人員中斷繳費后續保的三個月內不享受醫療保險待遇，續保后第一年統籌基金最高支付限額為1萬元，第二年為2萬元，第三年恢復正常最高支付限額。

第十七條對參保城鎮居民負擔個人自付醫療費用確有困難的，可以按規定向民政部門申請醫療救助。第四章基金管理

第十八條城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，統一管理，單獨建賬，專款專用。各地要嚴格按照社會保險基金管理有關規定，嚴格執行財務制度，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。

第十九條醫保經辦機構應按規定建立醫保基金的財務會計和內部審計制度，編制醫保基金的預、決算報告。

第二十條建立由政府有關部門、居民代表、定點醫療機構和有關專家組成的醫保基金監督組織，加強對醫保基金的社會監督。

第二十一條隨著經濟社會發展水平和居民醫療消費需求的不斷提高，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準、財政補助標準、待遇水平等可進行適當調整。調整時，由市勞動和社會保障局會同有關部門提出調整方案，經省、市政府批準后執行。第五章罰則

第二十二條定點醫療機構應按照“合理治療，合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫療服務，不得隨意降低參保居民的醫療待遇水平。

第二十三條定點醫療機構及其工作人員違反城鎮居民基本醫療保險有關管理規定的，由縣級以上勞動保障行政部門視其情節輕重給予通報批評、限期整改和取消定點資格等處理；對騙取基金或造成基金嚴重損失的醫務人員，除依法追回基金損失外，可由醫療保險經辦機構按與定點醫療機構簽訂的服務協議，取消該定點醫療機構有關違規人員的醫療保險處方權。

第二十四條勞動保障行政部門及所屬醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保居民合法權益，或者造成醫保基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第二十五條對參保居民弄虛作假，套取醫療保險基金的，追回非法所得，并停止其醫療保險待遇一年；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。第六章附則

第二十六條各級政府要充分利用現有管理服務體系，根據城鎮居民基本醫療保險參保人數、工作量的一定比例，配備經辦機構工作人員；建立健全社區社保服務平臺，建設完備的服務城鎮居民醫療保險的計算機信息網絡，所需社區工作人員從現有人員中調整，將城鎮居民基本醫療保險工作人員工資、工作經費和信息網絡建設、運行維護費納入財政預算。

第二十七條低保對象在惠民醫院（惠民窗口）就醫時仍然享受相應的政策減免優惠。

第二十八條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋，并根據本辦法制定有關實施細則。

第二十九條本辦法自6月13日起施行。《襄樊市城鎮居民最低生活保障對象醫療保險暫行辦法》（襄樊政發[2007]53號）同時廢止。