永政發〔2008〕5號


永州市人民政府關于印發《永州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的通知

各縣區人民政府，各管理區，市直各單位：
　　現將《永州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》現印發給你們，請認真貫徹執行。



二○○八年三月二十六日


永州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則


　　第一條 為建立健全多層次的醫療保障體系，妥善解決城鎮居民醫療保障問題，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發［2007］20號）和《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》（湘政發［2007］22號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
　　第二條 城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：
　　（一）堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平；
　　（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟發展水平和各方承受能力相適應；
　　（三）堅持政府財政補助和居民個人繳費相結合；
　　（四）堅持以收定支，收支平衡；
　　（五）堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；
　　（六）堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間的相互銜接。


第二章 管理模式


　　第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，屬地管理，分級經辦。
　　第四條 市勞動保障行政部門主管全市城鎮居民基本醫療保險工作，市醫保經辦機構依照本辦法的規定，負責全市城鎮居民基本醫療保險的經辦管理和業務指導。縣區勞動保障行政部門主管本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作，縣區醫保經辦機構具體承辦所轄區域的城鎮居民基本醫療保險業務。
　　

第三章 參保范圍和對象


　　第五條 本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：
　　（一）城鎮中小學階段的在校學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童；
　　（二）年滿60周歲以上本市戶籍的老年居民；
　　（三）其他非從業城鎮居民（含未納入新型農村合作醫療制度的城區農村居民）。


第四章 籌資標準和辦法


　　第六條 永州市城鎮居民基本醫療保險籌資標準暫定為：
　　（一）在校學生、少年兒童每人每年100元。
　　（二）其他城鎮居民每人每年260元。
　　第七條 城鎮居民參加基本醫療保險享受財政補助政策。具體補助辦法為：
　　（一）低保對象或重度殘疾的學生、兒童每人每年補助80元；
　　（二）非學生、兒童的低保對象每人每年補助150元；
　　（三）喪失勞動能力的重度殘疾人每年補助200元；
　　（四）低收入家庭60周歲以上的老年人每年補助150元；
　　（五）城鎮無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養義務人的人員（“三無”人員）全額補助；
　　（六）本條（一）至（五）項外的其他參保對象每人每年補助70元。
　　（七）同時具備本條兩項及以上補助條件的，按就高不就低原則進行補助。
　　財政補助實行分級負擔。除中央、省級財政補助外，其余部分由市、縣（區）兩級財政按5：5的比例負擔。
　　享受醫療補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的，由民政部門按照城市醫療救助的有關規定給予救助。
　　第八條 隨著經濟發展和基本醫療費用變化的需要，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準和市縣（區）財政補助標準經市人民政府批準可作相應調整。
　　第九條 參保人員屬于用人單位職工家屬（父母、子女、配偶），其個人和家庭應繳納的基本醫療保險費，有條件的用人單位可以補助，補助資金享受國家稅收鼓勵政策。


第五章 基金籌集和管理


　　第十條 城鎮居民基本醫療保險費實行按年度征繳，參保人員個人只需繳納籌資標準減去財政補助后的基本醫療保險費，所繳保險費不予返還、不轉移。
　　（一）在校中小學生以所在學校為單位組織繳費參保。
　　（二）除本條(一)項外的其他城鎮居民以家庭為單位在鄉鎮、社區勞動保障站（所）繳費參保。
　　第十一條 2008年6月1日為永州市城鎮居民基本醫療保險啟動時間。城鎮居民基本醫療保險啟動時間前符合參保條件的城鎮居民在2008年9月30日前參保繳費的從參保繳費的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇，在2008年9月30日后參保繳費的，自繳費月起的第四個月（含繳費月）后享受基本醫療保險待遇。
　　城鎮居民基本醫療保險啟動時間后新出現的符合參保條件的城鎮居民在三個月內參保繳費的，自參保繳費的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇，在三個月后參保繳費的，自繳費月起的第四個月（含繳費月）后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
　　第十二條 參保人員需在每年10月1日至11月30日前繳納下一年度的基本醫療保險費。
　　第十三條 城鎮居民參保人員中途斷保后續保的，自復保繳費月起的第四個月（含繳費月）享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下四部分組成：
　　（一）城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費；
　　（二）財政補助的城鎮居民基本醫療保險費；
　　（三）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入；
　　（四）其他渠道籌集的城鎮居民基本醫療保險費。
　　第十五條 中央省財政補助資金由市縣（區）財政在當年6月底和12月底以前分兩次撥付到城鎮居民基本醫療保險經辦機構。市縣區城鎮居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，并于當年6月底以前撥付到城鎮居民基本醫療保險經辦機構。
　　第十六條 財政部門根據醫療保險經辦機構核定的實際參保人數，為各級城鎮居民醫療保險經辦機構按參保人員每人每年3元的標準核定工作經費，列入財政預算。
　　第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
　　第十八條 城鎮居民基本醫療保險基金實行市級核算、分級支付。建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金制度，風險儲備金暫按基金年收入的3％逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15％后不再提取，專項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，風險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理，具體辦法另行制定。城鎮居民基本醫療保險基金出現的收支缺口，應先動用風險儲備金，風險儲備金不足支付時，由市、縣區財政負責解決。


第六章 保險待遇


　　第十九條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。
　　第二十條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用（含特殊門診費用，特殊門診的有關辦法另行制定）由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員共同負擔。暫不建立個人帳戶。
　　第二十一條 參保人員患病，須持由城鎮居民基本醫療保險經辦機構制發的《城鎮居民基本醫療保險證》及IC卡，到勞動保障行政主管部門確定的居民醫療保險定點醫療機構就診，其發生的基本醫療費用按規定報銷。
　　第二十二條 城鎮居民基本醫療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。
　　一個結算年度內住院的起付標準為：三級醫院500元，二級醫院400元，一級醫院200元，轉外醫院為800元。
　　一個結算年度內城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額，未成年人為60000元（含本辦法第二十四條規定的意外傷害一次性補償金），其他居民為30000元。
　　第二十三條 城鎮居民基本醫療保險參保人員，在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合城鎮居民基本醫療保險規定的一次性住院醫療費用，其數額在起付標準以下的部分由個人自負，起付標準以上的部分，由統籌基金和個人共同負擔：
　　（一）一級醫院（含社區衛生服務機構）基金支付65％；
　　（二）二級醫院基金支付55％；
　　（三）三級醫院基金支付50％；
　　（四）轉外醫院基金支付40％；
　　參保人員連續參保繳費5年以上的，從第6年起，其住院醫療費用統籌基金支付比例每年提高2％，但累計提高比例最多不超過10％。中途斷保續保的，連續參保繳費年限從續保之年起重新計算。
　　統籌基金最高支付限額以上的部分，由個人自負。
　　第二十四條 學生兒童發生無第三方責任人的意外傷害事故，其在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合城鎮居民基本醫療保險規定的一次性住院醫療費用，統籌基金支付70％；其門診費用統籌基金支付70％，最高限額2000元；直接導致死亡的，統籌基金一次性補償10000元。但統籌基金最高支付限額不能超過60000元。
　　第二十五條 城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，執行城鎮職工基本醫療保險的有關規定。
　　第二十六條 參保人員下列情形所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：
　　（一）自殺、自殘、他傷、斗毆、酗酒和吸毒；
　　（二）交通事故、醫療事故及其他責任事故；
　　（三）工傷、職業病的醫療和康復；
　　（四）其他違法行為導致病、傷、殘的；
　　（五）境外及港、澳、臺地區就醫的；
　　（六）未經批準擅自轉院或在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的；
　　（七）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。


第七章 組織領導


　　第二十七條 各級政府要高度重視城鎮居民基本醫療保險工作，明確責任，周密部署，認真制定方案，精心組織實施。要成立由政府分管領導牽頭，發改、教育、公安、民政、財政、編辦、勞動保障、衛生、審計、藥監、殘聯等相關部門和組織參與的領導協調機構，并設立工作機構。
　　第二十八條 各有關部門要加強協調配合，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利進行。發展改革部門要將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃；教育部門要協助做好在校學生的參保工作；公安部門要協助做好城鎮人口信息調查和戶籍認定；民政部門要做好城鎮低保對象參保繳費的資助工作；財政部門要落實財政醫保補助資金、城市醫療救助資金和工作經費，做好基金的監管；編制部門要配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編制；勞動保障部門要負責牽頭研究制定政策，搞好綜合協調和業務管理；衛生部門要加強社區醫療機構及服務功能建設，強化對定點醫療機構醫療服務的管理；審計部門要定期對基金收支和管理情況進行審計；藥監部門要加強對醫療機構、零售藥店的藥品、醫療器械質量監管；殘聯要協助制定殘疾城鎮居民參加基本醫療保險的具體政策；各街道辦事處、鄉鎮、社區要按照本辦法及相關配套文件的規定認真做好城鎮居民基本醫療保險的參保、登記、繳費等經辦工作。
　　第二十九條 各級政府及相關部門要根據城鎮居民醫療保險事業發展的需要，為經辦機構特別是街道、社區勞動保障服務機構提供必需的工作條件，配備必需的工作人員，解決必需的工作經費，建立健全信息網絡，保障工作的正常開展。
　　第三十條 各級政府及相關部門要充分發揮街道辦事處、居委會的作用，通過報紙、廣播、電視、宣傳標語、宣傳欄等多種形式，大力宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，做到家喻戶曉，人人明白，充分調動廣大群眾的參保積極性。


第八章 附 則


　　第三十一條 本辦法自2008年6月1日起施行。