河府〔2008〕76號(hào)


印發(fā)河源市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

各縣區(qū)人民政府，市府直屬各單位：
《河源市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議辦公室批準(zhǔn)，經(jīng)2008年6月5日五屆17次市政府常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市勞動(dòng)保障局反映。




二○○八年六月十一日
河源市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，進(jìn)一步健全我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，均衡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）、《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于解決社會(huì)保障若干問題的意見》（粵發(fā)〔2007〕14號(hào)）和省府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳財(cái)政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”），堅(jiān)持政府主導(dǎo)，家庭繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)，繳費(fèi)與待遇水平相掛鉤的原則。
第三條 全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確定居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的具有本市城鎮(zhèn)戶籍居民和非本市戶籍的在校學(xué)生，包括未成年人（未滿18周歲的居民），18周歲以上的中學(xué)、大中專院校、技工學(xué)校的學(xué)生，無業(yè)居民，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民且未就業(yè)的被征地農(nóng)民，均可參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 各級(jí)勞動(dòng)保障部門是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所協(xié)助辦理居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、住院手續(xù)辦理、醫(yī)療待遇申報(bào)等工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、居委會(huì)協(xié)助做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、組織參保、業(yè)務(wù)咨詢等工作。各級(jí)地稅部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作，并協(xié)助做好宣傳發(fā)動(dòng)、參保登記等工作。各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)工作實(shí)際，核撥必要的工作經(jīng)費(fèi)。發(fā)展改革、公安、衛(wèi)生、教育、民政、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)實(shí)施本辦法。
第六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于參保的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“參保人”）因患病住院和符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金納入統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)列帳管理，專款專用，不得擠占挪用。
第七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金以市區(qū)、縣為統(tǒng)籌單位，基金獨(dú)立核算，遇有特殊情況出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)政府解決。
源城區(qū)戶籍的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市社保局負(fù)責(zé)管理，基金收不抵支時(shí)，其差額部分由市、源城區(qū)財(cái)政按6∶4比例分擔(dān)。具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作由市社保局及源城分局共同承擔(dān)。
第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金來源：
（一）參保人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；
（三）社會(huì)捐贈(zèng)資金；
（四）其他合法收入；
（五）居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行存款利息及其他收益。
第九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息按有關(guān)規(guī)定免征稅費(fèi)。
第十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括財(cái)政補(bǔ)助資金和個(gè)人繳費(fèi)兩部分。
財(cái)政補(bǔ)助資金：在中央、省財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市、縣區(qū)財(cái)政對(duì)參保人參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。2008年度（2008年7月1日-2009年6月30日，下同）市財(cái)政對(duì)東源縣、和平縣、龍川縣、紫金縣、連平縣的參保人給予每人每年補(bǔ)助8元，對(duì)源城區(qū)的參保人給予每人每年補(bǔ)助15元；各縣財(cái)政給予參保人每人每年補(bǔ)助17元，源城區(qū)財(cái)政給予參保人補(bǔ)助每人每年10元。從2009年起，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的具體標(biāo)準(zhǔn)由市政府另行確定。
源城區(qū)政府應(yīng)承擔(dān)的源城區(qū)戶籍居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，由該區(qū)按年度將此補(bǔ)助資金直接劃入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以下（含18周歲）的居民和18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生，每人每年繳交60元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年繳交120元。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助，企事業(yè)單位該項(xiàng)補(bǔ)助資金可在成本中列支。
第十一條 對(duì)符合當(dāng)?shù)叵硎茏畹蜕�活保障的家庭成員、重度殘疾人員、低收入家庭（家庭人均月收入高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)20%以內(nèi)的困難家庭）60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費(fèi)部分，由財(cái)政和當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金各按50%給予全額補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助部分除省補(bǔ)助外，由市、縣區(qū)財(cái)政按1∶2比例分擔(dān)。
每年度的補(bǔ)助對(duì)象和補(bǔ)助金額，由各級(jí)民政、殘聯(lián)部門提出，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門核定后，由統(tǒng)籌地區(qū)的民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
第十二條 居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以家庭為單位全員（已參加城鎮(zhèn)職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及外資企業(yè)員工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的成員除外）繳費(fèi)。非本市戶籍的學(xué)生以學(xué)校為單位參保，由學(xué)校協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
第十三條 每年7月1日至次年6月30日為1個(gè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度，參保人應(yīng)在每年4月1日至6月30日一次性繳納年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳納的，作中斷繳費(fèi)處理。之后繼續(xù)參保繳費(fèi)的，按首次參保處理。
2008年度，居民可在2008年12月31日前參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按年度內(nèi)剩余月份計(jì)征。
第十四條 參保人參保繳費(fèi)后從當(dāng)年7月1日起在居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，符合省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，參保人按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院醫(yī)療費(fèi)用。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為250元、350元和500元，在市外住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。
（二）支付比例。首次參保或中斷繳費(fèi)后再次參保的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例為50%；連續(xù)參保的從第2年開始，居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例為55%；異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診至市外的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3萬元。
第十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）掛號(hào)、伙食、陪床和觀察、療養(yǎng)的費(fèi)用；
（二）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；
（三）交通事故、醫(yī)療事故、意外人身傷害明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用；
（四）斗毆、酗酒、吸毒等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用；
（六）自殺、自傷等（精神病除外）個(gè)人故意行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）在國外或香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條 參保人需轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，主管院長簽署意見，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才可轉(zhuǎn)往外地診治。
第十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年7月1日至次年6月30日（2008年度從參保人參保繳費(fèi)的次月起支付待遇）。參保人在次年6月30日后繼續(xù)住院的，費(fèi)用按新年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。參保人每年度的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須在出院后30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
第十九條 參保人就醫(yī)住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十條 本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合法收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保人提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的藥物和治療時(shí)，要征得參保人同意。
第二十一條 勞動(dòng)保障部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和配合，并提供相關(guān)資料。
第二十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊病種管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法根據(jù)基金運(yùn)行情況，另行制定。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的其他管理辦法按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法執(zhí)行，由市社保局統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，用于補(bǔ)助居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法和實(shí)施時(shí)間另行確定。
第二十四條 城鎮(zhèn)居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其年度內(nèi)繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。
我市農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的，可按本辦法自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。其在我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中斷不超過1年的，其最后在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，可視同居民醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
城鎮(zhèn)職工因病或非因工傷殘，導(dǎo)致完全喪失勞動(dòng)能力，與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中斷不超過6個(gè)月的，其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，可視同居民醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布年度基金的收支情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人有責(zé)任共同維護(hù)基金的安全和合理使用，防止貪污、冒領(lǐng)或套取統(tǒng)籌基金等行為的發(fā)生。對(duì)于貪污、冒領(lǐng)或?qū)�參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，除追回所發(fā)生的全部費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，依法追究責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第二十七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理。
第二十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和統(tǒng)籌基金的收支情況等作相應(yīng)調(diào)整。需作調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出，報(bào)省勞動(dòng)保障廳和省財(cái)政廳審核后，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第二十九條 本辦法自2008年7月1日起實(shí)施，試行一年。