臨汾市人民政府辦公廳關于印發臨汾市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

臨政辦發〔2009〕90號


各縣、市、區人民政府，臨汾、侯馬經濟開發區管委會，壺口風景區管委會，市直各委、辦、局、直屬事業單位：
《臨汾市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府第24次常務會議研究同意，現予印發，請認真遵照執行。

二○○九年七月二十九日


臨汾市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）、《山西省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的通知》（晉政辦發〔2008〕99號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則：
（一）堅持家庭繳費與政府補助相結合的原則；
（二）堅持群眾自愿、政府引導的原則；
（三）堅持以收定支、收支平衡，略有結余的原則；
（四）堅持權利和義務相對等的原則；
（五）堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。
第三條 全市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣（市、區）兩級經辦，統一政策、統一標準、統一基金管理。
第四條 市勞動保障部門為城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的政策制定，組織實施和監督管理。市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險2萬元以上醫療費復審，定點醫療機構、定點零售藥店費用結算等業務。各縣、市、區勞動保障部門負責本轄區城鎮居民身份認定、參保登記、保險費代收、醫療費初審等工作。
市財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預算，確保財政補助資金及時到位。
市教育部門負責組織協調城鎮各級各類學校學生參保及繳費等工作。
市公安部門負責參加城鎮居民基本醫療保險人員的戶籍認定和提供相關基礎數據工作。
市民政部門負責對城鎮低收入家庭60周歲以上老年人和低保對象身份認定，并及時提供相關動態數據；會同有關部門做好城市困難居民醫療救助與城鎮居民基本醫療保險制度的銜接。
市衛生部門負責醫療機構的管理和監督，規范醫療服務行為，全面提升醫療服務質量，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。
市殘聯負責城鎮居民中重度殘疾人員身份認定，并及時提供相關動態數據。
市宣傳、發展改革、物價、食品藥品監督等部門按照各自的工作職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第五條 城鎮居民基本醫療保險基層工作機構設在鄉鎮、街道、社區和學校（幼兒園）。市、縣（市、區）醫保經辦機構適當增加人員，成立專門科室。鄉鎮配備1人，街道配備2人，專門負責此項工作。社區、學校明確人員兼職負責此項工作。

第二章 參保范圍和對象


第六條 以鄉鎮、街道，社區和學校（幼兒園）為單位參保。除市屬以上學校在校生、幼兒園幼兒在市級參保外，其他不屬于本市城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童以及非從業城鎮居民等均在縣（市、區）參保。靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。參加城鎮職工基本醫療保險有困難的農民工，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險或戶籍所在地的新農合。
第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件辦理參保手續；享受城鎮低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人辦理參保登記時，還須提供相關部門出具的有效證件和證明材料；農民工須提供未參加新農合的證明。

第三章 繳費標準和財政補助


第八條 繳費及財政補助
（一）城鎮居民基本醫療保險在個人繳費的基礎上，原則上按照隸屬關系實行四級財政補助，但市直直管人員參保的差額部分本級財政要予以補齊。
（二）在校學生及18歲以下非在校城鎮居民（即未成年人）每人每年100元，其中：個人繳費20元,財政補助80元。財政補助中：中央財政40元，省財政20元，市、 縣（市、區）財政20元。
（三）成年人每人每年240元，其中：個人繳費130元，財政補助110元。財政補助中：中央財政40元，省財政20元，市、縣（市、區）財政50元。
第九條 對下列特殊群體參加城鎮居民基本醫療保險的個人繳費通過救助的辦法解決。
（一）享受低保和重度殘疾人中的未成年人，按中央、省、市、縣（市、區）四級財政各5元的標準救助。
（二）享受低保的成年人（不含60周歲以上的老年人）除個人負擔50元外，按中央財政30元，省財政30元，市、縣（市、區）財政20元的標準救助。
（三）喪失勞動能力的重度殘疾人、享受低保的60周歲以上的老年人，按中央財政30元，省財政30元，市、縣（市、區）財政70元的標準救助，個人不繳費。
第十條 市、縣（市、區）財政負擔部分根據2009年人均財力確定分擔比例。
（一）年人均財力超過3萬元的縣（市、區）由縣級財政負擔，包括：堯都區、襄汾縣、洪洞縣、霍州市、古縣、鄉寧縣、蒲縣、臨汾、侯馬經濟開發區。
（二）年人均財力在2萬元以上3萬元以下的縣（市、區）按3：7的比例分擔，包括：侯馬市、曲沃縣、翼城縣、安澤縣、浮山縣。
（三）年人均財力在2萬元以下的縣按5：5的比例分擔。包括：吉縣、大寧、永和、隰縣、汾西縣。
第十一條 駐臨大學生的籌資標準按照在校生的籌資標準，按隸屬關系由同級財政負擔。
第十二條 享受財政補助的人員，各項補助不能重復享受，具體補助標準采取就高不就低的原則。
第十三條 已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，可用個人賬戶余額為其家庭成員參保繳費。具體辦法由市勞動保障部門另行制訂。
有條件的用人單位可對其職工家屬參保給予適當補助。
第十四條 城鎮居民基本醫療保險的保險年度為每年元月1日至12月31日。
參加城鎮居民基本醫療保險人員，應于每年元月1日至4月30日按繳費標準一次性繳納城鎮居民基本醫療保險費。城鎮居民在規定時間內集中參保登記繳費的，從參保繳費的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。
第十五條 城鎮居民未按規定繳納基本醫療保險費，在3個月內補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受基本醫療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規定的參保繳費期內重新辦理參保手續。中斷繳費期間所發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。
第十六條 城鎮居民繳納基本醫療保險費后，如一個年度內本人未享受基本醫療保險待遇，其門診醫療費的補償標準為參保居民當年個人繳費部分（不包括參加大額醫療費用補助繳費部分），可用于門診常見病、多發病發生的醫療費用或藥店購藥，當年結余部分可以結轉下年度使用（具體管理辦法由市勞動保障部門另行制訂）。

第四章 基本醫療保險待遇

第十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）的使用范圍應符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準，用于支付城鎮居民基本醫療保險參保居民（以下簡稱參保居民）的住院醫療費用、符合條件的門診慢性病費用（具體辦法由市勞動保障部門另行制訂）和在校學生意外傷害事故急診門診費用（具體辦法由市勞動保障部門另行制訂）以及符合國家和山西省生育政策而發生的生育醫療費用。
第十八條 對參保居民發生的符合規定的住院和門診慢性病醫療費用以及在校學生意外傷害事故急診門診費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫療費用，由參保居民個人負擔，統籌基金不予支付。
第十九條 參保居民患病住院治療，統籌基金的起付標準：三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院100元，社區衛生服務中心50元。參保居民在一個保險年度內多次住院的，第一次住院起付標準由個人負擔，第二次住院起付標準由個人負擔50%，第三次及以上住院起付標準由統籌基金支付。在一個保險年度內統籌基金累計最高支付限額為3.5萬元。
起付標準以上的符合規定的住院醫療費用，統籌基金分別按三級醫院50％、二級醫院60％、一級醫院及社區衛生服務中心70％的標準支付。城鎮居民連續繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。
急診、搶救病人可在就近的非定點醫療機構就診住院，待病情穩定后必須轉入定點醫療機構住院治療。發生的符合統籌基金支付范圍的急診、搶救費用憑相關資料到醫療保險經辦機構按50％支付。
城鎮居民在參加基本醫療保險的同時可參加大額醫療費用補助，每人每月繳納3元，年度最高支付限額6.5萬元。城鎮居民基本醫療保險加大額醫療費用補助年度最高支付限額為10萬元。
第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上部分，統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元，同時參加大額醫療費用補助的最高支付限額每年可以達到13000元。
第二十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女，凡符合國家和省的生育政策而發生的生育醫療費用，順產的統籌基金支付400元，剖腹產等難產的統籌基金支付800元。
第二十二條 下列情況發生的符合支付范圍的住院醫療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市、縣（市、區）醫療保險經辦機構按照規定報銷：
（一）參保居民在外地（不含境外）探親、旅游，發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍的急診一次性住院的；以及發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍，在本市非城鎮居民定點醫療機構急診搶救，在入院后5個工作日內告知市、縣（市、區）醫療保險經辦機構的；
　　（二）參保居民因病需轉院治療的，經首診定點醫療機構出具轉院手續，并經醫保經辦機構同意，方可轉院。轉院后發生的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。
（三）參保居民常駐外地的，男年滿60周歲以上（包括60周歲），女年滿55周歲以上（包括55周歲），到醫療保險經辦機構辦理了異地醫療手續，并在選定的當地定點醫療機構住院的。
第二十三條 參保居民發生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：
（一）在非定點醫療機構治療的（急診除外）；
（二）中斷繳費期間治療的；
（三）未經批準轉外地醫療機構治療的；
（四）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；
（五）患者住院未按規定期限結算的；
（六）私自涂改處方或自行開方索取的；
（七）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
（八）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等進行治療的；
（九）按照國家和省規定應當由個人支付的。


第五章 醫療服務管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構由市級勞動保障部門按照國家和省的有關規定認定，由市、縣（市、區）醫療保險經辦機構與其簽定醫療服務協議，明確各自的權利和義務。
第二十五條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。
第二十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構醫療費用的具體結算辦法由市勞動保障部門另行制訂。
第二十七條 設立由政府有關部門、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織機構，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。
第二十八條 制訂定點醫療機構監督考核制度。由勞動保障部門組織醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市勞動保障部門另行制訂。
第二十九條 建立舉報獎勵制度。市勞動保障部門要設立舉報電話和舉報箱，對違反城鎮居民基本醫療保險規定的投訴舉報案件，應當及時調查核實，并按照有關規定處理。


第六章 基金管理

第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）參保居民個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；
（二）各級政府的補助資金；
（三）社會各界扶持資助的資金；
（四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入；
（五）法律、法規規定的其它收入。
第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬,獨立核算，不得擠占挪用。
第三十二條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等部門的監督檢查。
第三十三條 財政按實際參保人數每人5元（其中市級2元，縣級3元）的標準納入財政年度預算，用于通過購買服務的方式解決經辦人員不足的問題。

第七章 附 則

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障部門根據上年度城鎮居民基本醫療保險籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執行。
第三十五條 本暫行辦法未及事項參照臨汾市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第三十六條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省的有關規定執行。
第三十七條 本暫行辦法自2009年7月1日起施行。