梧州市人民政府關于印發我市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

梧政發[2007]42號


各縣（市、區）人民政府，市政府各部門，各有關企事業單位：
《梧州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市人民政府第10次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二○○七年八月三十一日


梧州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條　為進一步建立健全本市多層次醫療保障體系，構建和諧社會，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議《關于認定2007年城鎮居民基本醫療保險試點城市名單的批復》（勞社部函〔2007〕174號）的精神，結合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條　本暫行辦法所稱城鎮居民基本醫療保險制度，是一項由政府和個人共同籌資，以大病統籌為主、主要解決參保居民的住院和門診大病醫療支出問題的醫療保險制度。
第三條　本市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）堅持低水平起步、廣覆蓋、屬地管理的原則；堅持自愿的原則；堅持以收定支、收支平衡、保大病、保當期的原則；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。
第四條　市勞動保障部門要做好市政府參謀，負責做好居民醫療保險管理、監督指導和發展計劃。市發展改革部門負責將居民醫療保險制度建設納入國民經濟和社會發展規劃，研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法。市財政部門負責制定居民參加醫療保險財政補助政策，做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作。市衛生部門要深化醫療衛生體制改革，加大社區衛生服務機構建設，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，不斷提高醫療服務質量和服務水平，為城鎮各類人員提供質優價廉的服務。市民政部門負責做好城鎮低保人員的認定，協助領取最低生活保障金人員辦理參保手續。市教育部門負責組織職業高中、中專等職業學校、中小學等全日制學校在校生及幼兒園在園兒童參加居民醫療保險工作。市殘聯負責確認城鎮持有殘疾人證的殘疾群體，并協助做好該群體參保組織實施工作。各城區政府負責協調有關工作，各街道辦事處要充分發揮各基層勞動保障平臺的作用，負責轄區城鎮居民參保登記、繳費工作。市醫療保險經辦機構負責居民醫療保險的具體實施。
第五條　居民醫療保險財政補助資金納入每年財政預算。
第六條　居民醫療保險基金實行收支兩條線管理，單獨進行會計核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。居民醫療保險基金當年不足支付的部分，由統籌地區財政解決。

第二章　參保范圍和對象

第七條　參加居民醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）范圍：
不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業本市戶籍的成年居民（以下簡稱一類參保人員），其中持有《梧州市最低生活保障金領取證》并在領取居民最低生活保障金期間人員（以下簡稱二類參保人員）；中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童（以下簡稱三類參保人員）均可自愿參加居民醫療保險。
第八條　屬本市城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的單位和個人，應參加城鎮職工基本醫療保險。
第九條　參保人員不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三章　基金籌集

第十條　一類參保人員籌資標準為每人每年150元。即個人繳納110元，政府補助40元（其中中央財政補助20元，自治區財政補助10元［如果財政補助提高，則相應降低個人繳費］，市財政補助10元）。
有下列情形之一的一類參保人員，按以下規定籌資：
低收入家庭60周歲以上的老年人、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且屬完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的重度殘疾人參加居民醫療保險，即個人繳納50元，政府補助100元（其中中央財政補助50元，自治區財政補助25元［如果財政補助提高，則相應降低個人繳費］，市財政補助25元）。
第十一條 二類參保人員籌資標準為每人每年140元，即個人繳納40元，政府補助100元（其中中央財政補助50元，自治區財政補助25元［如果財政補助提高，則相應降低個人繳費］，市財政補助25元）。二類參保人員中無勞動能力、無生活來源又無法定瞻養、撫養、扶養義務人的人員，個人不繳費，由市財政全額補助。
第十二條 三類參保人員籌資標準為每人每年60元，即個人繳納20元 （其中，10元用于基本醫療保險，10元作為基本醫療保險的補充，用于支付意外傷害門診和死亡待遇），政府補助40元（其中中央財政補助20元，自治區財政補助10元［如果財政補助提高，則相應增加籌資標準］，市財政補助10元）。
第十三條 屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人承擔部分費用，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費納入財政預算。
第十四條　有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫療保險個人繳費部分給予補助。
第十五條　市醫療保險經辦機構根據居民參保情況，每年編制一次居民醫療保險費征繳預算。
第十六條 居民醫療保險個人繳費和財政補助標準需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政局提出具體方案，報市政府批準。

第四章　參保程序和籌資辦法

第十七條　居民參加基本醫療保險按照下列程序辦理：
（一）一類參保人員持戶口簿、身份證及復印件、照片等資料到戶籍所在地社區居民委員會辦理參保手續。
（二）二類參保人員由民政部門協助市醫療保險經辦機構辦理有關參保手續。
（三）三類參保人員由教育部門協助市醫療保險經辦機構辦理有關參保手續。
（四）持有殘疾人證人員由市殘聯協助市醫療保險經辦機構辦理有關參保手續。重度殘疾人員要提供有效重度殘疾相關證明。
第十八條　參保人員按時足額繳納醫療保險費后，按規定享受醫療待遇。
市醫療保險經辦機構為參保人員制作《居民基本醫療保險證》和基本醫療保險結算卡，由有關部門協助市醫療保險經辦機構發放。
第十九條　參保人員有增減變動的，應及時到市醫療保險經辦機構和辦理參保手續的有關單位、居民委員會辦理人員新增或減少的變更手續。
第二十條　一、二類參保人員的基本醫療保險年度按自然年度計算（即每年1月1日至12月31日），三類參保人員的按學年度計算（即當年9月1日至次年8月31日）。新參保人員參保時即繳納當年的保費。已參保人員每年繳費一次，每年8月25日至12月28日繳納下一年的保費。繳費地點為市醫療保險經辦機構或委托的金融機構。
參保人員辦理新參保手續的時間為每年1月至9月，10月起不再辦理當年的新參保手續。
第二十一條　市醫療保險經辦機構匯總符合補助條件的參保人數和應補助金額，于每月l0日前報市財政，市財政于月底前將補助資金撥付到市居民醫療保險財政專戶。

第五章　基金管理

第二十二條　參保人員繳納和財政補助的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，不設個人賬戶，不提取風險儲備基金。居民醫療保險統籌基金由市醫療保險經辦機構統一管理，主要用于支付住院醫療費用和特殊慢性病的門診治療費用。
第二十三條　居民醫療保險基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入統籌基金。
第二十四條　財政、勞動保障行政部門要加強對居民醫療保險基金的監督管理。審計部門要對居民醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。市醫療保險經辦機構要嚴格執行預決算制度、財務會計制度。

第六章 基本醫療保險待遇

第二十五條 按時足額繳納基本醫療保險費的一、二類新參保人員，享受住院醫療保險待遇和特殊慢性病門診待遇的等待期為2個月，等待期從初次繳費的當月開始計算。等待期內發生的醫療費用由個人支付，統籌基金不予支付。
三類參保人員從個人繳費的次月開始享受基本醫療保險待遇。
第二十六條 基本醫療保險的待遇支付范圍按《梧州市城鎮職工基本醫療保險制度實施暫行辦法》及配套文件的相關規定執行。
第二十七條　設立居民醫療保險住院統籌基金起付標準和最高支付限額，起付標準以下的醫療費用，由個人現金支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，從住院統籌基金支付，個人也要負擔一定的比例。超過最高支付限額的醫療費用，可通過大額醫療保險、補充醫療保險等途徑解決，具體辦法由市人民政府另行制定。
第二十八條 參保人員在定點醫療機構發生的醫療保險支付范圍內的醫療費用，如有使用乙類藥品和特殊檢查、特殊治療及特殊材料的，由參保人員按規定先自付一定比例的費用，其余應享受的醫療待遇按以下辦法執行：
一、一、二類參保人員
（一）住院統籌基金起付標準
1．一類參保人員年內首次在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級醫療機構300元，社區醫療機構200元；第二次及以上在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構400元，二級醫療機構300元，一級醫療機構200元，社區醫療機構100元。
2．二類參保人員年內首次在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構400元，二級醫療機構300元，一級醫療機構200元，社區醫療機構100元；第二次及以上在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構300元，二級醫療機構200元，一級醫療機構100元，社區醫療機構50元。
（二）住院統籌基金最高支付限額
在一個自然年度內，統籌基金支付范圍累計最高支付限額為18000元。
（三）住院統籌基金支付比例
1．起付標準以上、最高支付限額以下的費用，統籌基金支付的比例為：三級定點醫療機構支付40％，二級定點醫療機構支付45%，一級定點醫療機構支付55%，社區定點醫療機構支付65％。
2．長期異地居住的60歲以上參保人員，由本人提出申請，于每年1月統一到戶籍所在社區辦理異地安置登記手續，報市醫療保險經辦機構記錄備案。需住院治療時，應在居住地基本醫療保險定點醫療機構就醫，并在3個工作日內向我市醫療保險經辦機構報告，出院后憑相關資料到我市醫療保險經辦機構報銷醫療費用。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付35%。
3．因異地急發病發生的起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付35%。
4．因病情符合轉院條件的，由患者或家屬提出申請，報市醫療保險經辦機構批準后方可轉院。轉院所發生的醫療費用先由個人墊支，出院后憑相關資料到市醫療保險經辦機構報銷醫療費用。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付35%。
凡不符合轉院條件而患者或家屬要求轉到市外住院治療的，需報市醫療保險經辦機構備案，按自行轉院處理。自行轉院發生的基本醫療保險支付范圍內的起付標準以上的醫療費用，統籌基金支付30%，最高支付限額為：本暫行辦法實施的第一年為1875元，本暫行辦法實施后的第二年及以后，按上年度一、二類參保人員人均住院統籌基金支付的數額。
5．因患特殊慢性病在定點醫療機構診治，在申請年度內發生的符合慢性病報銷范圍的醫療費用視作一次住院累計，起付標準為本年度城鎮職工基本醫療保險最低年繳費基數的10%，起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付35%。
二、三類參保人員
（一）每次住院均設一次起付標準，起付標準以下的費用由個人支付。起付標準為100元。
（二）在一個學年度內，統籌基金支付范圍累計最高支付限額為40000元。
（三）起付標準以上、最高支付限額以下的費用，按下列標準支付：
100元以上至1000元部分，統籌支付50%，個人支付50%；
1000元以上至5000元部分，統籌支付60%，個人支付40%；
5000元以上至10000元部分，統籌支付70%，個人支付30%；
10000元以上至30000元部分，統籌支付80%，個人支付20%；
30000元以上至40000元部分，統籌支付90%，個人支付10%。
（四）因異地急發病或因病情符合轉院條件經市醫療保險經辦機構批準轉院所發生的醫療費用，先由個人墊支，出院后憑相關資料報銷醫療費用。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，按本條第二項第3目的標準，統籌支付減少10%，個人支付增加10%。
（五）凡不符合轉院條件而患者或家屬要求轉到市外住院治療的，需報市醫療保險經辦機構備案，按自行轉院處理。自行轉院發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，按本條第二項第3目的標準，統籌支付減少10%，個人支付增加10%，報銷最高支付限額為上年度城鎮職工參保人員人均住院統籌基金支付的數額。
（六）因患特殊慢性病在定點醫療機構診治，在申請年度內發生的符合慢性病報銷范圍的醫療費用視作一次住院累計，起付線按照一類參保人員在本市三級醫療機構首次住院的起付標準，起付標準以上的費用，按本條第二項第3目的標準支付。
第二十九條　在外地醫療機構或就近在本市非定點醫療機構急診搶救所發生符合規定的醫療費用，先由個人現金墊支，出院后憑醫療機構出具的出院小結、疾病證明書、相關檢查報告、醫療費用明細清單、發票等到市醫療保險經辦機構報銷。
除急診搶救外，在外地醫療機構或本市非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第三十條　凡跨年度住院的，其發生的醫療費用按自然年度一年一結。發生的住院醫療費用，自出院之日起3個月內結清，逾期視同放棄享受。
第三十一條　參保人員未按時足額繳納次年基本醫療保險費的，從次年1月1日起自動停止基本醫療保險待遇；次年3月31日以前補足欠費的，從補足欠費次日起恢復基本醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費用由本人承擔；逾期仍未繳納的，視同自動退出，再次參保的，按新參保人員重新辦理登記手續。
第三十二條 參保人員參加居民醫療保險的繳費年限不能視同城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。
第三十三條 參保人員特殊情況醫療費用支付原則：
（一）違法犯罪、酗酒、吸毒、自殘、自殺（精神病發作除外）等個人承擔責任所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付；
（二）醫療事故及工傷、生育等發生的醫療費用，按有關規定執行；
（三）由他人承擔責任的交通事故、他傷他殺等發生的醫療費用，自司法部門立案調查之日起一年內無法結案的，可先由基本醫療保險統籌基金按規定墊付。司法部門結案后，認定他人承擔責任的，由承擔責任人歸還基本醫療保險統籌基金墊付的醫療費用。司法部門認定責任人無經濟能力支付受害人醫療費用的，可由基本醫療保險統籌基金按規定報銷。

第七章　醫療保險服務管理和費用結算

第三十四條　居民醫療保險定點醫療機構管理按城鎮職工基本醫療保險相關管理規定執行。市醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務，雙方應認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應的違約責任。
第三十五條　一、二類參保人員憑《居民基本醫療保險證》和基本醫療保險結算卡在市內定點醫療機構就醫并結算醫療費用。
第三十六條　一、二類參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，個人應負擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由參保人員用基本醫療保險結算卡記賬。三類參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，由個人用現金支付，再憑有效票據及材料到市醫療保險經辦機構報銷。
第三十七條　市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算居民基本醫療保險費用的方式，參照《梧州市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》規定執行。

第八章　管理與監督

第三十八條　市勞動保障行政部門對定點醫療機構和參保人員執行居民醫療保險規定的情況進行監督檢查，查處各種違規行為。
第三十九條　市醫療保險經辦機構受市勞動保障行政部門委托，進行居民醫療保險費征繳、管理、調查、檢查工作。
第四十條　定點醫療機構違反居民醫療保險管理規定的，市醫療保險經辦機構按協議規定處理。
第四十一條　參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，市醫療保險經辦機構不予支付醫療保險費用；已經支付的，予以追回并暫停其享受當年醫療保險待遇。
第四十二條　勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保人員合法權益，或造成居民醫療保險基金流失的，依法給予行政處分。
第四十三條 市勞動保障行政部門每年定期將基金收支、結余和參保等情況向市人民政府報告，并建立健全由政府機構、參保人員、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民醫療保險管理、服務、運行的監督。

第九章　附　則

第四十四條　市醫療保險經辦機構開展居民醫療保險工作所需經費列入市財政預算。
第四十五條　各城區勞動保障部門、基層勞動保障機構開展居民醫療保險所需人員和經費，由各城區負責解決。
第四十六條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第四十七條 若本暫行辦法與上級新出臺的文件相抵觸，請按上級相關文件執行。
第四十八條 各縣（市）居民醫療保險暫行辦法由各縣（市）人民政府根據本暫行辦法并結合實際情況制定。
第四十九條 本暫行辦法自2007年9月1日起施行。