運城市2008年新型農村合作醫療補償方案實施細則（試行）

　　 (運城市衛生局 運城市財政局)

　　為規范定點醫院醫療行為、簡化參合農民就醫補償程序、提高新農合管理機構工作質量和效率，保證新農合基金平穩運行，更好的為參合農民服務。依據《山西省新型農村合作醫療統籌補償方案(試行)》，結合我市實際情況，制定本實施細則。
　　
　　第一章 籌資與補償
　　一、籌資標準
　　2008年參合農民籌資標準為每人100元。其中鹽湖區、河津市：個人20元、縣級14元、市級10元、省級16元、國家40元；平陸縣：個人20元、縣級6元、市級10元、省級24元、國家40元；其余10縣（市）：個人20元、縣級10元、市級10元、省級20元、國家40元。
　　二、統籌模式
　　我市采用“大病統籌﹢門診家庭帳戶”模式。合作醫療基金分三部分組成：大病統籌、門診家庭帳戶和風險基金。其中大病統籌基金用于參合農民住院補償；部分慢性病門診治療及大病院外治療補償；正常產住院分娩定額補償等。門診家庭帳戶基金主要用于本人及其家庭參合成員的門診藥費補助。風險基金用于彌補合作醫療基金非正常超支的合作醫療基金臨時周轉困難等。
　　三、住院補償比例
　　參合農民住院補償比例：鄉級起付線50元，補償比75%；縣級起付線200元，補償比65%；市級起付線800元，補償比45%；市外起付線1500元，補償比40%；為了貫徹市政府《關于加強中醫藥工作的決定》、推進中醫藥事業的發展，市、縣中醫醫院在原有補償比例的基礎上提高5%。參合農民住院全年累計補償每人每年最高3萬元（包括數次住院補償累計、大病院外治療及慢性病門診治療補償等）。
　　同年度參合農民在縣域內定點醫院再次住院的應再次扣除起付線費用；惡性腫瘤、腎功能不全透析、白血病化療在市級定點醫院一年內多次住院只計算一次起付線；同一疾病連續轉院治療時，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。
　　兒科（１４歲以下）住院的補償起付線在同級醫院補償起付線基礎上降低50%。
　　參合農民門診就醫逐步實現在縣域內定點醫療機構自由選擇;在本縣（市、區）定點醫院住院就醫打破鄉鎮衛生院界限，不需審批；參合農民欲出縣就醫時需到本縣（市、區）新農合管理中心登記，未登記者在縣域外住院就醫３日內患者(家屬) 可采用面告、電話或傳真等方式向縣（市、區）新農合管理中心說明備案，未備案者補償費用下浮30%；市域內住院費用實行直接補償制度；市外就醫應選擇當地新農合管理機構指定的醫院，出院后１個月內到縣（市、區）新農合管理中心辦理補償手續，跨年度者不能超過次年的二月底，逾期不予補償。
　　住院病人入院前3天內能做為確診住院病種依據的門診檢查，其費用可納入補償范圍。
　　
　　第二章 慢性病門診就醫及大病院外治療
　　
　　一、病種：
　　（一）慢性病
　　１、高血壓Ⅱ期以上合并心腦腎損害；２、腦血管疾病合并肢體語言障礙；３、糖尿病合并并發癥；４、心臟病合并Ⅱ度以上心衰；５、肝硬化；６、類風濕性關節炎。（具體診斷標準見附件）
　　（二）大病院外治療（指門診治療）
　　1、腹膜透析；2、臟器移植術后臨床排異藥物的應用；3、惡性腫瘤放、化療。
　　二、確定標準：
　　（一）、慢性病
　　1、高血壓Ⅱ期以上合并有心腦腎損害
　　臨床主要指標和需要的檢查資料：①收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg；②心、腦、腎、血管中有兩個以上出現器質性病變的輔助檢查資料；③有高血壓病住院史，并有近一年在定點醫院治療的住院病歷(復印件)。
　　２、腦血管疾病合并肢體語言障礙
　　臨床主要指標和需要的檢查資料：①相應的癥狀和體征，如偏癱、失語等；②CT檢查顯示腦缺血或腦出血表現；③有縣級以上（包括縣級）醫院的住院病歷(復印件)或診斷證明。
　　３、糖尿病合并并發癥
　　臨床主要指標和需要的檢查資料：①有多飲、多尿、多食，體重減輕（三多一少）的糖尿病史；②有尿糖、血糖等達到糖尿病診斷標準的化驗報告單；③心、腦、腎、眼、皮膚五個器官中有一個出現器質性病變的輔助檢查資料；④有近一年在定點醫院治療的住院病歷(復印件)。
　　４、心臟病合并Ⅱ度以上心衰
　　臨床主要指標和需要的檢查資料：①有冠心病、風心病、先心病、高心病、肺心病、心肌病等病史資料；②反復發作的胸悶、氣短等臨床表現；③心電圖顯示缺血或梗死；④心臟彩超顯示心臟增大或心肌供血不足；⑤有縣級以上（包括縣級）醫院的住院病歷(復印件)。
　　５、肝硬化
　　臨床主要指標和需要的檢查資料：①化驗：白蛋白低于正常、A/G倒置；②胃鏡檢查可見食道胃底靜脈曲張或有肝腹水，并有出院診斷；③B超、CT顯示肝臟表面不平、縮小，門靜脈>1.4cm或巨脾。
　　６、類風濕關節炎
　　臨床主要指標和必要的檢查資料：①有骨關節變形，功能受損的臨床表現；②有血沉、類風濕因子等相關的異常檢查報告單；③Ｘ線檢查必須有骨關節畸形；④有縣（市、區）級以上醫院或專科醫院確診并出具的診斷資料。
　　（二）、大病院外治療
　　1、惡性腫瘤
　　臨床主要指標和需要的檢查資料：①有縣級以上（包括縣級）醫院診斷證明或住院證明；②有CT、核磁共振、胃鏡、病理切片等檢查資料。
　　2、各種臟器移植術后
　　臨床主要指標和必要的檢查資料：①有市級以上（包括市級）醫院的診斷建議書；②有病歷資料（復印件）證明進行過肝、腎及其它臟器移植術；③有市級以上（包括市級）醫院門診或住院病歷(復印件)，要求長期服用的抗排異藥物手續。
　　3、腹膜透析。
　　臨床主要指標和必要的檢查資料：①有縣級以上（包括縣級）醫院住院診斷證明；②血常規、尿常規、腎功能異常等檢查報告單；③曾進行過腹膜透析治療的相關資料。
　　三、確定程序：
　　1、個人申請。領取"新型農村合作醫療慢性病（大病）申請表"。填寫后連同本人身份證或戶口簿、《合作醫療證》、近期在二級以上醫療機構診療資料一并交本村衛生所。
　　2、逐級上報。村衛生所將《申請表》簽署意見后連同相關資料報鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院對相關資料進行初審后，簽署意見，報縣（市、區）新農合管理中心。
　　3、鑒定確診。縣（市、區）新合中心對上報的資料進行審核。并組織有關專家鑒定確診，對需重新診斷者費用患者自負。
　　4、公示名單。對確診的慢性病或大病院外治療患者，縣（市、區）新農合中心采用多種形式向社會公示，一周后，對無群眾舉報者，發放"慢性病（大病）門診治療專用手冊"，有效期到當年年底。
　　各縣（市、區）新農合管理中心每年對慢性病審批一次；大病院外治療患者根據情況隨時審批。
　　四、補償標準
　　（一）慢性病：門診藥費按60%補償，每月補償費用不超過50元，當月或每次購藥超出部分由個人自付,不可累計，過月作廢。
　　（二）大病院外治療：門診發生的與其病情相關的費用按60%補償，每月補償費用不超過350元，全年累計不超過4200元。
　　五、就醫程序及補償辦法
　　患者持《合作醫療證》和本人"慢性病（大病）治療門診專用手冊"到指定的醫療機構就醫購藥，開展直接補償工作的定點醫院按補償標準進行直接減免，隨后于每月21-23日將①慢性病（大病）支付憑證（患者本人簽字）；②門診治療處方；③國家醫療事業單位正規票據；④慢性病（大病）門診補償明細表，報縣新合中心進行核報。患者也可用現金在未開展直補的定點醫院就醫購藥，隨后攜帶①本人身份證或戶口本、《合作醫療證》及"慢性病（大病）治療門診專用手冊"；②購藥處方；③正規購藥發票，到縣（市、區）新合中心每兩個月補償一次。
　　
　　第三章　特殊病種的補償
　　
　　一、分娩
　　(一) 正常產住院分娩實行不分醫院級別，服務“打包”，定額補償300元。住院分娩費用不足300元時，按實際花費金額補償。
　　(二)、開展“降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目”的縣（市、區），孕產婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，不足部分再按新農合有關政策規定給予補償。
　　(三)、手術分娩執行住院補償標準。
　　(四)、新生兒一切費用不納入參合孕產婦住院費用補償（新生兒繳納參合金者除外）。
　　二、意外傷害
　　患者在務農、經商、打工等活動中導致身體受到的意外（外來的、突發的、非本意的）傷害，同時無責任方；意外傷害的補償需經所在縣（市、區）新農合管理中心審核批準；其費用下浮20%后，按規定比例補償。
　　
　　
　　第四章 不予補償費用疾病
　　
　　一、意外傷害
　　（一）、交通事故
　　因違反《中華人民共和國交通道路安全法》及相關法律規定（雖未違規，但有責任方）。車輛、摩托車、船只、三輪車等交通工具發生意外而造成身體傷害所致的醫療費用。
　　（二）、工（公）傷
　　1、在國有、集體、私營企業或行政、事業單位工作、勞動過程中造成身體傷害所致的醫療費用。
　　2、務工從業期間上下班途中意外傷害所致的醫療費用。
　　（三）、其他
　　1、因公共或個人設施的缺陷造成意外傷害應有責任方承擔的醫療費用。
　　2、學生在校（包括外地上學）及上下學途中造成的意外傷害所致的醫療費用。
　　二、外傷
　　因肇事、斗毆、酗酒鬧事、家庭暴力、自殺、自殘等所發生的醫療費用。
　　三、醫療事故
　　因醫療糾紛，經法定機構鑒定屬醫療事故的。
　　四、其它
　　1、因糾紛、肇事、斗毆、酗酒、酒后鬧事、服毒、家庭暴力、吸毒、戒毒等所發生的非外科疾病費用。
　　2、違法、違規使用易燃、易爆物品造成本人及他人身體傷害所致的醫療費用。
　　3、進行非法活動或犯罪過程中所產生的傷害所致的醫療費用。
　　
　　第五章、診療項目的補償
　　
　　一、不予補償的診療項目
　　（一）綜合服務項目類
　　1、各種掛號費、病歷手冊費等。
　　2、出診費、救護車費、取暖費、空調降溫費、檢查治療加急費、遠程會診費、護理附加費（陪護費、陪床費）、電話預約看病費、家庭醫療保健服務費、普通病房外特殊病房加收部分、各種功能評定費（精神病除外）、健康評估費、健康檔案費、健康體檢費、醫療用品損壞賠償費、醫療污物處理費、膳食費。
　　3、醫療期間加收的一切保險費等。
　　4、血容量測定費、紅細胞壽命測定費。
　　5、尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸等費用。
　　（二）非疾病治療項目類
　　1、各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術所發生的一切手術費用，如：單眼皮改雙眼皮、驗光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆胸、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、按摩等費用。
　　2、各種減肥、增胖、增高項目費用。
　　3、防暑降溫、預防保健用藥、預防接種、各種疫苗費、疾病普查費、疾病跟蹤隨訪等費用。
　　4、各種醫療咨詢（如：心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢）；醫療鑒定（如：醫療事故技術鑒定、傷殘簽定、親自簽定、精神病的司法鑒定、職工的勞動鑒定）；暗示療法、誘導療法（不含精神病、癔病）、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等項目費用。
　　５、近視眼矯形手術費。
　　（三）診療設備、材料、器材項目類
　　各類義肢（指、齒）、鎮痛裝置、鎮痛泵、化療泵、醫用腦耳膠、避孕藥具、排卵試紙、早孕試紙、家用檢測治療儀器、便攜式器械、輪椅、住院生活用品、省物價部門規定不可單獨收取的一次性醫用材料及其他特殊材料。
　　（四）其他
　　１、不育（孕）癥、節育術、性功能障礙的治療費，婚前檢查費。性病防治費用。
　　２、非本院輔助檢查費用。
　　3、治療期間與病情無關、與診斷不符的各種費用。　
　　4、凡在非新農合定點醫院就醫費用（特殊情況除外）。
　　二、按比例補償的診療項目
　　1、患者住院期間所用特殊醫用材料及植入人體的醫用材料（如心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架、人工器官等）單價在100元／種以上，國產的個人自付４0%；進口的自付６５%；合資的材料費用在一千元以下者參照國產比例，一千元以上者參照進口比例。
　　2、核磁共振、CT、彩超、冠脈造影、數字血管減影、靜脈腎盂造影、纖維支氣管鏡、支氣管造影、心電監護、動態心電圖等單項檢查費用超過100元的項目，有病理診斷者，70%費用納入補償范圍；無病理診斷者，60%費用納入補償范圍，剩余部分患者承擔30%，醫院承擔10%。
　　3、單項治療項目100元以上（如內窺鏡、γ-刀等），患者自付20%后，按相關規定補償。
　　4、費用在100元以上的檢驗項目，可將80%的費用納入補償范圍。
　　5、《新農合基本用藥目錄》內進口藥品其費用按80%納入補償范圍。
　　6、患者住院期間輸血費用按60%納入補償范圍。
　　
　　本《實施細則》有效期為2008年度，運城市新型農村合作醫療管理中心負責解釋。