關于印發佳木斯市醫療保險違法違規行為處理暫行辦法的通知

佳政辦發〔2008〕11號

各縣（市）區人民政府，市政府直屬各單位，駐佳中省直單位：

　　經市政府同意，現將《佳木斯市醫療保險違法違規行為處理暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　佳木斯市人民政府辦公室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○○八年三月二十四日


　　　　　　　　　　　　　　　佳木斯市醫療保險違法違規行為處理暫行辦法

第一條 為進一步加強醫療保險管理，規范醫、患、保三方的醫療、就醫和管理行為，確保醫療保險基金平穩運行，根據《勞動保障監察條例》和《關于進一步規范定點醫療保險服務有關問題的意見》（黑勞社發〔2006〕98號）等有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位及參保人員。
第三條 下列行為屬于違反醫療保險法律政策規定的行為(以下簡稱違法違規行為)：
（一）違反市勞動保障部門對定點醫療機構、定點零售藥店依法制定的考核辦法所列考核項目標準的行為；
（二）違反市醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂協議書的行為；
（三）參保單位瞞報、少報工資總額及職工人數少繳醫療保險基金行為；
（四）參保單位提供虛假勞動合同及檔案，將非參保人員列入享受醫療保險待遇范圍行為；
（五）參保人員將醫療保險證、卡、《病例處方本》及醫療保險相關證件轉借他人冒名就醫行為；
　　（六）偽造醫療文書，提供虛假報銷憑證和審核資料、放大醫療費等弄虛作假行為；
　　（七）將工傷事故、意外傷害、交通事故、醫療事故、違法、酗酒、自殘、自殺未遂、吸毒等所發生的非醫療保險支付范圍的醫療費用納入醫療保險支付范圍行為；
（八）其他違反醫療保險管理規定行為。
第四條 建立醫療保險的違法違規行為舉報、登記、處理和獎勵等制度，設立舉報箱，公布舉報電話。
第五條 對醫療保險的違法違規行為，除市勞動保障部門和醫療保險經辦機構在日常監管和考核工作中進行查處以外，任何單位和個人均有權以信函、電話、當面陳述等方式，向市勞動保障部門和醫療保險經辦機構進行舉報。
第六條 市勞動保障部門和醫療保險經辦機構接到舉報后，要及時組織人員對舉報事實進行調查核實，并提出處理意見。
第七條 對違法違規行為的處理：
（一）定點服務機構違反第三條第一項、第二項規定的，經查證屬實，由市勞動保障部門或醫療保險經辦機構按照國家有關規定及服務協議視情節輕重，給予通報、限期整改、責令承擔違約經濟責任、取消定點資格等處理，并記入定點單位信用等級評價檔案；
（二）參保單位違反第三條第三項、第四項規定的，按照《勞動保障監察條例》的有關規定給予違規額度1倍以上3倍以下的處罰；
（三）參保人員違反第三條第五項、第六項規定的，市勞動保障部門除追回基金損失外，對參保人員給予基金損失額度1倍以上3倍以下的處罰，醫療保險經辦機構視違規金額自處罰之日起暫停其1～2年醫保待遇。如屬定點醫療機構、定點零售藥店工作人員與患者合謀騙取醫保基金的，醫療保險經辦機構可責令定點醫療機構、定點零售藥店承擔違規金額2～5倍的經濟責任，并暫停其違規人員1年以上3年以下醫療保險崗位服務資格；
（四）定點醫療機構違反第三條第七項規定的，市勞動保障部門除追回基金損失外，醫療保險經辦機構可責令其承擔違規金額2～5倍的經濟責任。如屬定點醫療機構、定點零售藥店工作人員與患者合謀騙取醫療保險基金的，對參保人員和醫療服務人員的處理按本條第三項執行。
　　第八條 對舉報違法違規行為事實清楚、證據確鑿，挽回醫療保險基金損失的，按查實統籌基金支付額度的5～10％給予舉報人獎勵。
　　第九條 舉報獎勵資金在醫療保險獎勵資金中列支。
　　第十條 本辦法自發布之日起施行。