海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則

海南省政府令第224號


《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》已經2009年8月17日五屆海南省人民政府第37次常務會議修訂通過,現予以公布，自2009年1月1日起施行。

省 長 羅保銘�お�
二○○九年九月二日



第一條 根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》（以下簡稱條例)，制定本實施細則。��

第二條 凡在本省行政區域內的城鎮用人單位及其從業人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。能夠提供本統籌地區以外社會保險經辦機構出具的已參保的有效證明材料的人員除外。��

靈活就業人員參加基本醫療保險以個人身份辦理參保手續。��

第三條 條例所稱退休人員是指在本省退休（退職）并按月領取基本養老金（退休費）的人員。��

第四條 在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，應當按照條例的規定參加基本醫療保險。��

在本省行政區域內用人單位從業的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應當按照條例的規定參加基本醫療保險。��

在本省行政區域內城鎮用人單位從業的外國籍人員，不參加條例規定的基本醫療保險。國家另有規定的，從其規定。��

第五條 參保登記和繳費登記按以下規定執行：��

（一）下列單位在省社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記后，在海口地方稅務機關辦理繳費登記：��

1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政部門登記的民辦非企業單位、社會團體，在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業，招用無軍籍從業人員的駐瓊部隊所屬單位；��

2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省社會保險經辦機構參加基本醫療保險并經省社會保障行政部門批準的。��

(二)洋浦經濟開發區內的用人單位在洋浦社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記后，在洋浦經濟開發區地方稅務機關辦理繳費登記。其基本醫療保險基金納入省本級財政專戶洋浦分戶管理。��

(三)其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記后，在當地地方稅務機關辦理繳費登記。��

(四) 參加基本醫療保險的靈活就業人員在就業所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記后，在當地地方稅務機關辦理繳費登記。��

第六條 參保人視同繳費年限按下列規定執行：��

（一）2001年7月1日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。��

（二）跨統籌地區流動人員按管理權限到本省縣級以上組織、人事勞動行政主管部門或由其授權的其他部門辦理了正式調動手續的，其按條例規定參加基本醫療保險以前符合國家規定的工齡或工作年限視同繳費年限。��

（三）退役軍人按照國家規定參加城鎮職工基本醫療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。��

第七條 被判服刑、被勞動教養或受開除處分的人員，勞動教養、服刑期間或未再就業期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇；被判服刑、被勞動教養或受開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。��

第八條 已經參加兩份或兩份以上基本醫療保險的用人單位、參保人，重復獲得的基本醫療保險統籌基金支付待遇，由社會保險經辦機構予以追回。��

第九條 用人單位及其從業人員補繳的基本醫療保險費按規定比例劃入個人帳戶后，其余部分劃入統籌基金。��

用人單位欠費期間其從業人員發生的醫療費用由用人單位支付，統籌基金不予支付。��

第十條 在省本級參保的用人單位，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的7％，從2010年1月1日起執行。2009年1月1日至2009年12月31日仍按本單位從業人員月工資總額的6％繳納。��

在省本級參加基本醫療保險的用人單位繳納基本醫療保險費的費率標準，由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據海口地區從業人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省政府批準后實行。��

在本省其它統籌地區參加基本醫療保險的用人單位繳納基本醫療保險費的費率標準，由統籌地區社會保障行政部門會同財政部門在條例規定的幅度內，根據本統籌地區從業人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報統籌地區人民政府批準后實行。��

第十一條 停保人員恢復繳費后，從恢復繳費的當月起連續繳費達到條例第二十四條第三款所規定的時間后，方可重新享受基本醫療保險統籌基金支付待遇，其間發生的醫療費用由用人單位支付。��

第十二條 用人單位及其從業人員跨年度補繳，費率按辦理補繳手續上年度所在統籌地區用人單位及其從業人員參加基本醫療保險的費率確定。繳費基數不得低于辦理補繳手續的上年度所在統籌地區在崗職工的月平均工資。��

第十三條 參保人員退休后由社會保險經辦機構核定其繳費年限（含實際繳費年限和視同繳費年限）。��

核定享受基本醫療保險待遇的繳費年限，以年為單位，累計計算。��

第十四條 2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫療保險費而中斷享受基本醫療保險待遇的退休人員和享受社會醫療補助的退休人員，從2009年1月1日起按其累計繳費年限享受相應的基本醫療保險待遇。��

第十五條 2009年5月31日前從未參加基本醫療保險的退休人員，一次性繳納基本醫療保險補償費后，從繳費次月起按條例及本實施細則規定享受相應的基本醫療保險待遇。繳納基本醫療保險補償費的年限計入繳費年限。��

第十六條 經參保所在地地方稅務部門、社會保障行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫療保險費的困難單位的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，也可經省人民政府同意后參加城鎮居民基本醫療保險。��

第十七條 在省本級參加基本醫療保險的，個人帳戶資金的計入方式為：��

（一）用人單位從業人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人帳戶。��

（二）統籌地區用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人帳戶基金的比例由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，按照條例的規定和基金收支情況提出具體比例，報省政府確定。��

前款第（二）項規定的資金計入個人帳戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、70周歲以上等年齡段，核定資金計入額度。高年齡段參保人所獲個人帳戶資金應當多于低年齡段參保人。年度個人帳戶資金分配方案，由省社會保障行政部門會同省財政部門制定，報省人民政府批準后執行。��

其它統籌地區用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人帳戶基金的比例由統籌地區社會保障行政部門會同財政部門在條例規定的幅度內，按照條例的規定和基金收支情況提出具體比例，報統籌地區人民政府確定。��

第十八條 省社會保障行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。��

第十九條 已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫療機構自行納入統籌基金支付范圍。��

需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病，由定點醫療機構按照省社會保障行政部門的有關規定，納入統籌基金支付范圍。��

定點醫療機構拒絕將符合前款規定的疾病納入統籌基金支付范圍的，相關醫療費用應當由定點醫療機構承擔。已經列明為統籌基金不予支付醫療費的疾病，醫療費用由個人承擔。��

第二十條 少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫療費由社會保險經辦機構納入統籌基金支付范圍。��

可納入統籌基金支付的門診治療疾病的病種，由省社會保障行政部門會同省衛生行政部門制定，具體支付標準由統籌地區社會保障行政部門會同財政部門根據統籌基金支付能力確定。��

第二十一條 在省本級社會保險經辦機構參加基本醫療保險的人員，享受統籌基金支付待遇按照下列標準執行：��

（一）統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為800元；退休人員為600元。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準。��

（二）統籌基金年累計最高支付限額為23萬元。 ��

（三）從業人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：在一級或二級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人自負比例分別是88%和12%；在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人自負比例分別是85%和15%。��

（四）退休人員由統籌基金支付90％，個人自負10％。��

省本級基本醫療保險統籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫療費分擔比例，由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據海口地區從業人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省政府批準后執行。��

其它統籌地區基本醫療保險統籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫療費分擔比例，由統籌地區社會保障行政部門會同財政部門在條例規定的幅度內，根據統籌地區從業人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出確定和調整方案，報統籌地區人民政府批準后執行。��

第二十二條 人工器官、體內置放材料、一次性醫用耗材，統籌基金實行限額支付，具體標準由省社會保障行政部門會同財政、發改和衛生等部門制定，報省政府批準。��

第二十三條 采用高新技術醫療設備檢查，必須符合由統籌基金支付醫療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費而定點醫療機構決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫療機構決定重復檢查的，檢查費用由定點醫療機構支付；不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復檢查的，檢查費全部由本人自負。��

第二十四條 因病情嚴重住監護病房（復蘇室、ＩＣＵ、ＣＣＵ等）的，病情緩解后應當轉入普通病房；應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。��

第二十五條 參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結算年度。��

第二十六條 根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由本人自負；應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由定點醫療機構承擔。��

第二十七條 參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。��

第二十八條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。��

第二十九條 定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意；未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自負的醫療費。��

定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15％的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發現明顯不合理的，可以扣減定點醫療機構結算費用。��

第三十條 定點醫療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：��

（一）拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的；��

（二）違背合理檢查、合理用藥、合理治療規范的；��

（三）迫使未達到出院條件的參保人出院的。��

第三十一條 社會保險經辦機構對定點醫療機構支付統籌基金采用總額預付制結算的，定點醫療機構因收治參保人而發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用超出總額預付的部分，由統籌基金和定點醫療機構按規定比例分擔。

總額預付制結算與考核辦法由省社會保障行政部門會同省財政部門另行制定。��

第三十二條 社會保障行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。��

第三十三條 基本醫療保險藥品應當公開招標采購。��

第三十四條 因交通事故支出的醫療費及其它依法應當由特定責任人承擔醫療費的，統籌基金不予支付。

第三十五條 由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。��

第三十六條 在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員，經參保所在地的社會保險經辦機構辦理報批手續后，其異地就醫發生的醫療費用方可按條例規定支付。��

第三十七條 參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，并經社會保險經辦機構核準，其醫療費用按條例規定支付。未經核準的，醫療費用全部由本人自負。社會保險經辦機構可以根據實際情況，將轉診醫療費用納入建議轉診醫院的總額預付標準或由建議轉診醫院承擔適當比例的轉診醫療費用。��

依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。��

出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫的醫療費用，按條例規定辦法支付；非急性病在異地就醫的，醫療費用由本人自負。��

第三十八條 個人帳戶可以采用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保障行政部門另行制定。��

采用其它方式管理個人帳戶的統籌地區，社會保障行政部門及社會保險經辦機構也應當加強對個人帳戶管理工作的監督。��

第三十九條 社會保障行政部門應當建立對社會保險經辦機構和定點醫療機構實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫療機構改進醫療保險服務。��

第四十條 自2009年1月1日起，各統籌地區社會補充醫療保險基金帳戶合并到基本醫療保險基金帳戶。��

第四十一條 本實施細則所稱省本級包括洋浦經濟開發區。��

第四十二條 本實施細則具體應用中的問題，由省社會保障行政部門負責解釋。��

第四十三條 本實施細則自2009年1月１日起施行。2001年9月20日省人民政府發布的《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》同時廢止。