蘇州市社會基本醫療保險管理辦法

蘇州市人民政府令

第 102 號



　　《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》已經2007年9月8日市政府第77次常務會議討論通過，現予發布。


市長 閻立


二○○七年十月十七日

蘇州市社會基本醫療保險管理辦法

第一章　總　則

　　第一條　為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。

　　第三條　市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。

　　第四條　衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

　　第五條　社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。

第二章　參保范圍與對象

　　第六條　根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。

　　第七條　職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

　　用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。

　　六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。

　　在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。

　　第八條　居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

　　（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。

　　（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

　　（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

　　（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。

　　（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。

　　第九條　學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

　　（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；

　　（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；

　　（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。

　　第十條　離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章　職工醫療保險

　　第十一條　職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。

　　（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。

　　（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。

　　（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

　　由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。

　　第十二條　基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。

　　（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

　　1.在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

　　2.退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

　　3.參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

　　4.參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

　　5.凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。

　　（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。

　　第十三條　參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

　　第十四條　門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：

　　（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。

　　（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

　　（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

　　（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

　　第十五條　在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：

　　（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。

　　（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

　　第十六條　參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

　　第十七條　殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。

　　（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。

　　（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。

　　（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

第四章　居民醫療保險

　　第十八條　參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。

　　（一）蘇州市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。

　　（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。

　　（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。

　　（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。

　　各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。

　　第十九條　參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。

　　第二十條　參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：

　　（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；

　　（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。

　　第二十一條　參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：

　　（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。

　　（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

第五章　學生醫療保險

　　第二十二條　參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：

　　（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。

　　（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。

　　（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

　　本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

　　第二十三條　參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。

　　第二十四條　參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。

　　第二十五條　參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：

　　（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

　　（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

　　（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。

　　第二十六條　參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：

　　（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。

　　（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。

　　第二十七條　本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。

第六章　社會醫療救助

　　第二十八條　社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：

　　（一）持有民政部門核發的《蘇州市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

　　（二）持有民政部門核發的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

　　（三）持有民政部門核發的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

　　（四）持有民政部門核發的《蘇州市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。

　　（五）持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

　　（六）重癥殘疾人。

　　（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

　　（八）市政府確定的其他救助對象。

　　第二十九條　社會醫療救助資金的來源為：

　　（一）政府財政每年預算安排。

　　（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于５％的比例劃轉。

　　（三）福利彩票公益金資助。

　　（四）公民、法人及其他組織捐贈。

　　（五）殘疾人就業保障金資助。

　　（六）其他來源。

　　第三十條　市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。

　　第三十一條　醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。

　　（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。

　　（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

　　（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。

　　第三十二條　公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。

第七章　醫療保險基金管理

　　第三十三條　用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

　　第三十四條　職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

　　用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

　　企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。

　　靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。

　　用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

　　第三十五條　社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。

　　居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。

　　第三十六條　用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。

　　第三十七條　社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。

　　財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。

　　第三十八條　建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。

　　風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

　　第三十九條　社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

　　職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

　　第四十條　用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。

　　（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。

　　（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的蘇州工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。

　　（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。

　　（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

　　第四十一條　參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：

　　（一）按月領取基本養老金或者退休金；

　　（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；

　　（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。

　　符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。

　　在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

　　第四十二條　參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。

　　失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

　　第四十三條　各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

　　本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

　　社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

　　勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

　　公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。

　　第四十四條　任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。

第八章　醫療保險定點單位管理

　　第四十五條　社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。

　　本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。

　　本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。

　　第四十六條　勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

　　第四十七條　社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。

　　第四十八條　參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

　　參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

　　參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。

　　第四十九條　定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

　　第五十條　醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《蘇州市社會醫療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。

　　定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。

　　第五十一條　勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。

　　（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。

　　（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。

　　（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

　　前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。

　　第五十二條　勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章　醫療費用結算管理

　　第五十三條　社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。

　　第五十四條　參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。

　　參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。

　　第五十五條　門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。

　　社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。

　　第五十六條　定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

　　第五十七條　社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

　　第五十八條　參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：

　　（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。

　　（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。

　　（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。

　　第五十九條　參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。

　　第六十條　參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章　罰　則

　　第六十一條　定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：

　　（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。

　　（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。

　　（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

　　（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。

　　（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。

　　（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。

　　（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。

　　（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。

　　（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。

　　（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。

　　（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。

　　（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。

　　（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

　　第六十二條　用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：

　　（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。

　　（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。

　　（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。

　　（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

　　用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。

　　第六十三條　有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：

　　（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。

　　（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。

　　（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。

　　（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。

　　（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。

　　（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。

　　（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

　　第六十四條　有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：

　　（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。

　　（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。

　　（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時徇私舞弊的。

　　（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。

　　（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章　附　則

　　第六十五條　各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。

　　第六十六條　參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。

　　第六十七條　縣級市可以根據本辦法，結合各市實際，制定具體實施細則。

　　第六十八條　本辦法自2008年4月1日起施行。2004年4月1日蘇州市人民政府發布的《蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》同時廢止。