葫蘆島市基本醫療保險門診統籌管理暫行辦法

葫蘆島市人民政府令第126號


現將《葫蘆島市基本醫療保險門診統籌管理暫行辦法》予以公布，自2010年5月1日起施行。







市長 孫兆林



二〇一〇年四月二十四日









葫蘆島市基本醫療保險門診統籌

管理暫行辦法



第一章 總則



第一條 為建立健全基本醫療保險制度，提高參保人醫療保障和健康水平，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診統籌，是指提取部分基本醫療保險統籌基金與個人繳納基本醫療保險統籌基金相結合，對參加城鎮居民基本醫療保險的居民、參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員和未建立城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的困難企業單位退休人員及在職職工（以下統稱參保人），在定點醫療機構發生《葫蘆島市基本醫療保險用藥范圍管理暫行規定》和《葫蘆島市基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍暫行規定》所確定范圍內的門診費用，按照一定比例予以補助的制度。

第三條 市人力資源和社會保障局是基本醫療保險門診統籌工作的主管部門，所屬市醫療保險管理中心負責醫療保險日常管理工作。

第四條 實行門診統籌應遵循以下原則：

（一）立足基本保障，費用共濟分擔，低水平起步，資金收支平衡；

（二）門診統籌支付比例與本市經濟發展和醫療消費水平相適應；

（三）門診統籌金實行專款專用；

（四）門診統籌實行定點醫療機構就診制。

第五條 未建個人帳戶的困難企業在職職工和靈活就業人員參加門診統籌本著自愿原則，在職職工申請門診統籌應全員參加。

第六條 困難企業認定標準：

（一）連續兩年以上虧損，前一年期內連續6個月以上（含6個月）未支付在職職工工資，且上年度固定性支出大于現金流入的企業；

（二）上年度現金流入扣除應支付離休人員費用和退休人員醫療保險費后不足以按所在市最低工資標準支付在職職工工資的企業；

（三）依法關閉破產、停止生產經營的企業。

第七條 困難企業具體申報程序由市人力資源與社會保障局會同財政、經濟和信息行政部門制定。

第八條 困難企業的審核認定每半年一次，人力資源和社會保障部門會同經濟和財政部門要定期對無繳費能力企業進行跟蹤檢查，對企業恢復發放工資的，從發放工資之月起恢復醫療保險正常繳費。



第二章 門診統籌資金來源



第九條 城鎮居民基本醫療保險參保人按本年度城鎮居民基本醫療保險收入總額30%和城鎮職工基本醫療保險未建立個人賬戶的退休人員（含已達到最低繳費年限退休的靈活就業人員）按上年度本市社會平均工資60%每人每月0.1%的標準籌集，所需資金從相應的醫療保險統籌基金中列支（退休人員個人不繳費）。

第十條 城鎮職工基本醫療保險未建立個人賬戶的困難企業在職職工和靈活就業人員，以上年度本市社會平均工資60%為基數，按每人每月0.1%的標準減半由單位及個人繳納，不足標準部分由基本醫療保險基金給予補助。

第十一條 困難企業繳費按月核定；靈活就業人員按年核定（年度中途參保，按年度剩余月份核定，年度中途退休，當年核定不變）繳納；門診統籌補助資金從城鎮職工基本醫療保險統籌基金中列支。



第三章 門診統籌待遇



第十二條 參保人自繳納醫療保險費及門診統籌金次月起享受門診統籌待遇。

第十三條 門診統籌醫療費設立起付標準和最高限額：

（一）門診醫療費首次起付標準（累計）為40元，年度內自第二次起起付標準減半，年度門診起付標準累計最高額為200元；

（二）門診統籌年度醫療費累計最高限額為900元，每次就醫醫療費最高限額為200元。

第十四條 低于門診統籌起付標準和超過最高限額的醫療費由個人支付，起付標準以上、最高限額以下的醫療費，由門診統籌金支付40%，其余部分由個人支付。

第十五條 參保人在門診使用乙類藥品和醫療服務項目時，個人應先支付費用的5%，再按規定享受門診統籌待遇。

第十六條 享受慢性病門診醫療待遇參保人門診治療病種、已建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶參保人、異地就醫人員、意外傷害就醫不享受門診統籌待遇。



第四章 門診統籌就醫



第十七條 門診統籌實行定點醫療機構就診制度，參保人可在公布的門診統籌定點醫療機構范圍內，自主選擇一個約定醫療機構，一經選定年度內不變，下一年度可續定或轉定，需要轉定的，參保人可在下年度1月份之前提出申請，經批準后方可轉定，未轉定的則視為續定。

第十八條 首次參加門診統籌參保人或年度需要轉定門診醫療機構的參保人，可持醫療保險卡到以下地點選擇或變更門診定點醫療機構：

（一）繳納醫療保險費的指定銀行；

（二）街道社區勞動和社會保障服務站；

（三）市、區醫療保險管理中心；

（四）年度首次就醫門診統籌定點醫療機構。

第十九條 參保人自參保之日起30日內應選擇門診定點醫療機構；逾期未選定的，首次就醫的門診醫療機構（定點范圍內）視為本人門診統籌約定醫療機構。

第二十條 學校或未建個人賬戶的困難企業參保單位可由所在學校或單位集中選擇一個門診定點醫療機構，并及時通知參保人。

第二十一條 門診統籌定點醫療機構服務參保人數不得低于2000人。服務參保人數低于2000人的，市醫療保險管理中心不與其簽訂醫療保險門診統籌服務協議，已選定的服務參保人調整到所屬區域就近的其他門診統籌定點醫療機構，參保人要予以服從。



第五章 門診統籌結算



第二十二條 參保人發生的門診醫療費用與定點醫療機構直接結算，按規定應由個人自付的，與定點醫療機構現金結算；定點醫療機構支付的門診醫療費用，由市醫療保險管理中心與定點醫療機構按月結算。

第二十三條 門診統籌醫療費用本著“收支平衡、略有結余，總量控制、超支自負”的原則，與定點醫療機構結算。醫療費當月結余部分轉入下月使用，醫療費年終累計結余部分轉下年度使用。

月總量控制指標為月人均繳費額與定點人數乘積的90%，超過總量指標的部分由定點醫療機構自行承擔。

第二十四條 定點醫療機構不能檢查的事項或治療的專科疾病，要為參保人辦理轉診轉院手續，符合規定的應由門診統籌定點醫療機構支付醫療費用，超支50%以內的醫療費，基本醫療保險統籌基金補助60%。

第二十五條 定點醫療機構應于每月5日前，將上月門診就醫參保人的就醫明細及費用清單報至市醫療保險管理中心，市醫療保險管理中心應于每月15日前將核準的由基本醫療保險統籌基金支付醫療費用的95%撥付給定點醫療機構，其余5%留作保證金，年末視其考核情況再予以撥付。

第二十六條 困難企業在職職工、靈活就業人員和城鎮居民停止繳納門診統籌金，應停止門診醫療待遇支付，停保期間所發生的門診醫療費用暫由個人墊付，待恢復繳費后，憑定點醫療機構醫療保險就醫憑證，由市醫療保險管理中心按規定支付。

第二十七條 參保人有下列情形之一的，不享受門診統籌待遇：

（一）在結算地區內非醫療保險門診定點醫療機構就醫的；

（二）在統籌范圍外就醫的；

（三）在結算地區內定點醫療機構住院治療期間或未持醫療保險卡就醫的。



第六章 管理與監督



第二十八條 定點醫療機構范圍：

（一）取得衛生行政部門頒發《醫療機構執業許可證》，并經市人力資源和社會保障局審核批準具有基本醫療保險定點資格的社區醫療衛生服務中心；

（二）具備門診醫療資格并經人力資源和社會保障部門批準的大專院校醫務室（所）。

第二十九條 定點醫療機構應與市醫療保險管理中心簽訂《基本醫療保險門診統籌醫療服務協議》，明確雙方在門診統籌醫療服務范圍、內容、要求、費用支付等方面的權利和義務，實行規范化管理。

第三十條 定點醫療機構要嚴格執行醫療保險各項規定，遵循因病施治、合理檢查用藥原則，為參保人提供及時、有效的治療，保證醫療服務質量。

第三十一條 參保人要自覺遵守規定，服從醫療，不得強行索要藥品或診療項目。對參保人不合理的要求，醫務工作人員有權拒絕。

第三十二條 市醫療保險管理中心應加強對定點醫療機構的業務指導，支持定點醫療機構發展。

第三十三條 市醫療保險主管部門應加強對定點醫療機構的監督檢查，按照有關規定，制定具體的考核辦法，對考核優秀的應給予一定物質獎勵；對存在問題的，應制定懲治措施。

第三十四條 定點醫療機構、參保單位及參保人違反本辦法有關規定的，按《遼寧省基本醫療保險違規行為處理暫行辦法》（遼勞社發〔2006〕82號）等有關規定予以處理。



第七章 附則



第三十五條 因突發流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍門診醫療費或因特殊情況出現的總量超支，可視基金運行情況調劑或由政府協調解決。

第三十六條 因投毒、食物中毒等其他原因造成的救治醫療費，由責任人負責。

第三十七條 門診統籌定點醫療機構名單由人力資源和社會保障局定期公布。

第三十八條 困難事業單位的認定、申報程序及門診統籌待遇參照本辦法執行。

第三十九條 本辦法執行中的具體問題由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十條 本辦法自2010年 5 月 1 日起施行。市政府及有關部門頒發的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。