關于印發《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》的通知



忻政發〔2008〕69號




各縣、市、區人民政府，市直各有關單位：

《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第二十八次常務會議同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。




二OO八年七月十八日





忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法


第一章 總 則


第一條 為了進一步健全醫療保障體系，充分發揮醫療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發[2007]37號）的有關規定，結合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費與政府補助相結合，重點保障住院和門診慢性病規定病種的醫療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權利與義務相對應”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一管理，縣（市、區）代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。各級宣傳、發改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛生、藥監、物價、統計、殘聯等部門應當依照各自職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動，基金管理,基金稽核，宏觀調控;信息系統和數據資源中心的建設、維護及《城鎮居民基本醫療保險證》制發等工作。同時經辦忻府區區域內的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學校（幼兒園）在校學生的城鎮居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內的城鎮居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區）教育行政主管部門負責在校學生參加城鎮居民醫療保險的組織協調、宣傳動員等工作，學生所在的學校（幼兒園）負責本校（園）學生的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區區域內的市及市以上用人單位負責其職工直系親屬的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。

第七條 城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）的，各用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）要設專人代辦業務。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難 城鎮居民須提供《低保證》和各縣（市、區）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區）殘聯出具的證明材料。

已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，辦理下一年度參保登記時，仍須提供有關證件。

第四章 繳費標準和辦法

第十條　城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯認定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的第四季度按繳費標準一次性集中繳納次年的醫療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下一年度按規定連續繳費的，可從次年的1月1日起連續享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應集中繳納半年的基本醫療保險費，從7月1日至12月31日享受醫療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫療保險待遇。城鎮居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規定集中繳費時間3個月后續保的，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第十三條 城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫療保險待遇

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額，并按規定比例支付。

起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，一級及以下醫院（含社區衛生服務中心）200元。

一個保險年度內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準費用由個人負擔，第三次及以上住院不設起付標準。

起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉市外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

一個保險年度內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，市勞動保障部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中確定部分醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），供城鎮居民選擇。市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。也可由市醫療保險經辦機構委托縣（市、區）醫療保險經辦機構與相應的定點醫療機構簽訂協議。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮居民基本醫療保險證》等相關材料，到參保的醫療保險經辦機構辦理備案手續。急診病人可就近到醫療機構救治，三日內到醫療保險經辦機構辦理備案手續，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

因病情需要，在本市范圍內轉院的，須經治療醫院提出轉院理由、病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，到參保的醫療保險經辦機構辦理轉院審批備案手續。

因病情需要，確須轉往市外醫院治療的，須經參保地行政區域內最高等級定點醫療機構提出轉院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，并填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，到醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續后方可轉院。轉往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫療機構。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區首診制，可先在有條件的社區衛生服務機構試行。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮職工慢性病門診醫療費管理暫行規定》中所列病種的，參加城鎮居民醫療保險一年以上，可按照有關規定申請辦理城鎮居民醫療保險慢性病審批手續。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾�。ň唧w標準另定）的統籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規定病種統籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險年度內，參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按上述標準分別計算，但統籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫療費用原則上一個保險年度審批一次、結算一次。

第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區衛生服務中心（或一級醫院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，并經參保地的醫療保險經辦機構審核備案；在選定的定點醫療機構就診時，須向參保地的醫療保險經辦機構辦理住院備案手續；因病情需要，確須轉外地醫院治療的，須經本人選定的最高等級的定點醫療機構出具轉院證明，須經參保地醫療保險經辦機構批準備案。

第二十二條 參保人員轉市外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應持《城鎮居民基本醫療保險證》、住院醫療費用清單、病歷復制件和住院票據（急診住院的須持急診掛號手續）等相關資料，到醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法。參保人員就醫時發生的符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由統籌基金支付的部分，次月由城鎮居民基本醫療保險經辦機構按有關規定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，�？顚Ｓ谩；�金征繳采用財政部門的專用票據。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。

中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統籌基金，市醫療保險經辦機構根據各縣（市、區）實際支出情況撥付。各縣（市、區）財政補助資金和醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據全市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政的負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第二十六條 市、縣（市、區）財政要保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設、維護、數據業務使用等費用。

市財政要按實際參保人數每人每年3元標準安排市醫療保險經辦機構工作專項經費；各縣（市、區）財政要按實際參保人數每人每年2元標準安排本縣（市、區）醫療保險經辦機構工作專項經費。

第七章 相關責任

第二十七條 定點醫療機構違反《城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務協議》發生的醫療費用，統籌基金不予支付。情節嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫療機構的資格，并移交相關部門處理。

第二十八條 參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫療機構就醫的（急診病人除外）；

（二）未經批準轉外地醫療機構就醫的；

（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫保中心。

第三十條 將城鎮居民基本醫療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十二條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省有關規定執行。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。