欽州市人民政府關(guān)于印發(fā)《欽州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知
欽政發(fā)〔2008〕37號
各縣、區(qū)人民政府，欽州港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、三娘灣旅游管理區(qū)管委，市直各委、辦、局：
《欽州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)自治區(qū)人民政府批復(fù)同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

欽州市人民政府
二○○八年六月十三日　　


欽州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條　根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（桂政發(fā)〔2007〕37號）精神，為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條　實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則：堅持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿的原則，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費個人繳費為主，政府給予適當(dāng)補助及基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。
第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行分步實施，整體推進，逐步擴大覆蓋面。
第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程，實施分級管理，屬地管理。
第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作管理職責(zé)：
（一）市勞動保障局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和管理工作；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌資、使用管理和證卡的發(fā)放等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的代辦機構(gòu)，行使本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳動員、參保登記、保費收繳、醫(yī)療待遇審核、支付等職能，負(fù)責(zé)組織鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）辦理轄區(qū)內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇資格認(rèn)證、參保登記、變更以及醫(yī)療保險費收繳工作。
（二）市編辦負(fù)責(zé)按有關(guān)規(guī)定核定各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員配備的編制。
（三）市財政局負(fù)責(zé)做好自治區(qū)、市、縣區(qū)三級政府補助資金的籌集、安排和撥付及基金的監(jiān)督管理工作。負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦人員工資福利、業(yè)務(wù)工作經(jīng)費、相應(yīng)配套項目經(jīng)費的籌措，落實經(jīng)辦人員工資福利、業(yè)務(wù)工作經(jīng)費、配套項目資金的安排、撥付。
（四）市衛(wèi)生局要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。重點加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)力度，逐步提高醫(yī)護人員的素質(zhì)，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件設(shè)施條件，提高診療質(zhì)量，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。
（五）市發(fā)改委要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設(shè)專項經(jīng)費。市物價局要健全完善醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格管理辦法。
（六）市食品藥品監(jiān)管局要加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管。
（七）市教育局要做好在校學(xué)生參保宣傳，負(fù)責(zé)組織中小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、幼兒園）等全日制學(xué)校在校學(xué)生（幼兒園兒童）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并協(xié)助做好登記、繳費工作。
（八）市民政局負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保家庭（人員）的認(rèn)定，指導(dǎo)社區(qū)居民委員會組織居民參保。
（九）市殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾等級的認(rèn)定，并提供相關(guān)認(rèn)證材料。
（十）市公安局要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定的相關(guān)工作。
（十一）市審計局要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
（十二）各縣區(qū)政府負(fù)責(zé)做好政策宣傳工作，動員、組織轄區(qū)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第六條　加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動保障工作平臺建設(shè)，增配工作人員，配備相應(yīng)的辦公設(shè)備，落實人員經(jīng)費，并列入當(dāng)?shù)刎斦�預(yù)算。建立業(yè)務(wù)經(jīng)費與工作量掛鉤機制，解決市、縣區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)業(yè)務(wù)工作經(jīng)費。

第二章　參保范圍

第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍和對象：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（以下滿18周歲以上的人員簡稱成年居民，不滿18周歲和在校學(xué)生簡稱未成年居民），包括：
（一）本市非農(nóng)戶籍滿18周歲以上未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；
（二）本市城鎮(zhèn)在校學(xué)生（包括職業(yè)學(xué)院、職業(yè)高中、中專、技校、中小學(xué)生）和本市城鎮(zhèn)幼兒園注冊的兒童；
（三）本市非農(nóng)戶籍未滿18周歲在市外學(xué)校就讀而當(dāng)?shù)貨]有實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生；
（四）非農(nóng)戶籍未滿18周歲且未入學(xué)校、幼兒園就讀的未成年居民；
（五）被征地農(nóng)民（完全失地農(nóng)民）可自行選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，但不能同時參加兩種醫(yī)療保險。
本市普通高校在校大學(xué)生、在異地退休領(lǐng)取養(yǎng)老金而戶籍遷入本市的退休人員暫不列入本參保范圍。

第三章　基金籌集

第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：
（一）成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，個人繳納110元，政府補助70元。政府補助中，中央財政每人每年補助40元，自治區(qū)財政每人每年補助15元，市、縣區(qū)財政每人每年補助15元。市、縣區(qū)財政補助中，市財政對市轄區(qū)（指欽南區(qū)、欽北區(qū)、欽州港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、三娘灣旅游管理區(qū)，下同）每人每年補助10元，對靈山縣、浦北縣（以下簡稱“兩縣”）每人每年補助5元；市轄區(qū)財政每人每年補助5元，兩縣財政每人每年補助10元。
（二）未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，個人繳納30元，政府補助70元。政府補助中，中央財政每人每年補助40元，自治區(qū)財政每人每年補助15元，市、縣區(qū)財政每人每年補助15元。市、縣區(qū)財政補助中，市財政對市轄區(qū)每人每年補助10元，對兩縣每人每年補助5元；市轄區(qū)財政每人每年補助5元，兩縣財政每人每年補助10元。
（三）在上述（一）、（二）項補助基礎(chǔ)上，對符合下列條件的特殊人員，政府再給予補助：
1. 未成年居民中屬于低保對象的個人繳費部分，政府每人增加補助10元。增加補助中，中央財政每人每年增補5元，自治區(qū)財政每人每年增補3元，市財政每人每年增補2元。
低保對象中屬于重度殘疾、無法定扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的未成年參保居民，個人不繳費，政府每人每年增補30元。增加補助中，中央財政每人每年增補5元，自治區(qū)財政每人每年增補3元，市財政每人每年增補12元，縣區(qū)財政每人每年增補10元。
2. 成年居民中屬于低保對象或低收入家庭60周歲以上老年人的個人繳費部分，政府每人每年增加補助60元。增加補助中，中央財政每人每年增補30元，自治區(qū)財政每人每年增補15元，市、縣區(qū)財政每人每年增補15元。市、縣區(qū)財政增補中，市財政對市轄區(qū)每人每年增補10元，對兩縣每人每年增補5元；市轄區(qū)財政每人每年增補5元，兩縣財政每人每年增補10元。
低保對象中屬于重度殘疾、60周歲以上的成年參保居民，個人不繳費，政府每人每年增補110元。增加補助中，中央財政每人每年增補30元，自治區(qū)財政每人每年增補15元，市、縣區(qū)財政每人每年增補65元。市、縣區(qū)財政增補中，市財政對市轄區(qū)每人每年增補35元，對兩縣每人每年增補30元；市轄區(qū)財政每人每年增補30元，兩縣財政每人每年增補35元。
（四）對市區(qū)范圍內(nèi)的居民參保，屬于欽南區(qū)財政補助的部分，市財政通過轉(zhuǎn)移支付的形式給予適當(dāng)補助。
（五）有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費部分給予全額或部分補助。
第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補助標(biāo)準(zhǔn)在國家或自治區(qū)調(diào)整補貼標(biāo)準(zhǔn)時，隨標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整，市及縣區(qū)需要調(diào)整時，由市勞動保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金由各級財政部門列入年度預(yù)算。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支的，使用歷年結(jié)余基金后仍有缺口的部分，由市財政負(fù)責(zé)解決。

第四章　參保登記及繳費辦法

第十一條　參保登記：
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保年度，按自然年度計算，即從每年的1月1日至12月31日止。
（二）成年居民（在校學(xué)生除外）以家庭為單位參保，提供戶口簿、居民身份證一寸彩色照片一張到所在地的社區(qū)勞動保障工作站或鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所辦理申報、登記、繳費等手續(xù)。
（三）各鎮(zhèn)（街道）在校學(xué)生、幼兒園兒童，以學(xué)校（幼兒園）為單位，統(tǒng)一到所在地街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所辦理參保申報、登記、繳費等手續(xù)。
（四）縣城、市區(qū)在校學(xué)生、幼兒園兒童，以學(xué)校（幼兒園）為單位，直接到所在地縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保申報、登記、繳費等手續(xù)。
（五）成年居民中屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，未成年居民中屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童等困難居民，在辦理參保登記手續(xù)時，應(yīng)同時提供民政部門出具的低保身份證明材料或殘疾聯(lián)合會認(rèn)證的殘疾等級證明材料。
（六）參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等情形，鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）、學(xué)校（或單位）應(yīng)在30天內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)停保移動手續(xù)。
第十二條　繳費辦法：
（一）為方便城鎮(zhèn)居民繳費，各縣區(qū)配備鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所工作人員2－3名、社區(qū)勞動保障工作站醫(yī)療保險協(xié)管員1－2名，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的參保組織工作，實行“一站式服務(wù)，一次性辦結(jié)”，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)聯(lián)動參保繳費機制。
（二）個人繳費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由個人繳納部分按年度一次性繳交。繳費時間為：在校學(xué)生、幼兒園兒童每年9月1日至9月30日，繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，從次年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；其他城鎮(zhèn)居民每年11月1日至12月30日，繳納下一年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，從次年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。逾期繳費的，在足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后，經(jīng)過1個月的等待期，方能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動初期，在2008年5月至7月期間參保的，繳半年基本醫(yī)療保險費，從繳費次月起至2008年12月31日，享受半年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，停止、退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，基本醫(yī)療保險費不予退還，同時停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（三）政府補助資金。由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)匯總縣區(qū)符合政府補助條件的參保居民有關(guān)資料，報送市財政部門審核后，由市財政部門會同勞動保障部門再按規(guī)定向自治區(qū)申報，申請上級補助資金�？h區(qū)財政補助資金由市財政與縣區(qū)財政直接結(jié)算。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行當(dāng)期繳費當(dāng)期享受待遇，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費年限不計為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳費年限。城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，愿意補足參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之間的繳費差額費用以后，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年限可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條　縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)憑鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）參保登記、繳費等手續(xù)，在規(guī)定的工作日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險IC卡，再由鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險IC卡發(fā)放到參保城鎮(zhèn)居民。

第五章　基本醫(yī)療保險待遇

第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金主要用于支付參保城鎮(zhèn)居民住院（含符合計劃生育政策的生育住院）和門診大病的醫(yī)療費用。具體支付范圍按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《勞動和社會保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號）以及《欽州市醫(yī)療保險人工器官、體內(nèi)置放材料及特殊一次性醫(yī)用材料目錄和費用最高限價》（欽勞社字〔2005〕23號）等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。未成年人（含在校學(xué)生）遭受無他人承擔(dān)責(zé)任的意外傷害所發(fā)生的屬于本保險支付范圍的醫(yī)療費用。
建立城鎮(zhèn)居民普通門診補助金。城鎮(zhèn)居民按每人每年25元標(biāo)準(zhǔn)給予補助。門診補助金用于支付城鎮(zhèn)居民當(dāng)年在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，當(dāng)年不用或用不完的部分，可滾存下年使用。
第十五條　基本醫(yī)療保險基金支付限額：
參保居民按時足額繳費后，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，每個城鎮(zhèn)居民普通門診基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額25元；每個成年居民住院及大病門診基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額2.3萬元；未成年居民（含滿18周歲仍在校學(xué)生）住院及大病門診基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額3萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十六條　城鎮(zhèn)居民住院和門診大病及普通門診醫(yī)療實行定點醫(yī)療管理，所有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)均為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，增設(shè)部分符合條件的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
參保居民可在市內(nèi)任何一家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要向市外轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)市三級甲等醫(yī)院確認(rèn)同意，報經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，不經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十七條　普通門診醫(yī)療費的支付辦法：
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行定額結(jié)算（每人每年25元），超過定額后，由個人現(xiàn)金支付。
第十八條　住院醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。成年居民年度內(nèi)第一次住院基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元，一級醫(yī)療機構(gòu)150元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)500元；第二次住院的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)50元，一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)150元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元;第三次及以上住院的，不設(shè)起付線。
未成年居民第一、二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，第三次及以上住院的，不設(shè)起付線。
（二）支付比例。參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費，由個人現(xiàn)金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以下的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險基金和個人按一定比例支付。具體為：
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金支付70%；在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金支付60%；在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金支付50%；在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金支付40%。
參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)外急病住院，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療，發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付范圍的醫(yī)療費，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險基金支付比例降低10%。不按審批程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而到市外醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（三）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費3年以上的，參保人員住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付范圍的醫(yī)療費，從第四年起，按每增加繳費1年，基本醫(yī)療保險基金支付比例增加1個百分點，最多增加比例不超過10%，繳費間斷的不能累計。最高支付限額不變。
基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付后的其余部分由個人自付。
（四）參保居民因突發(fā)急病在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，要及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療，否則在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十九條　門診大病醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：
（一）城鎮(zhèn)居民門診大病病種暫設(shè)為：冠心病，中風(fēng)后遺癥，糖尿病，肝硬化，癌癥，尿毒癥透析，器官移植后抗排斥治療。
（二）患有以上門診大病的參保居民，每年年初由本人提出申請，填報《欽州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病審批表》，附相關(guān)檢查報告單及近期個人病史資料，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定，報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，在使用三級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費用和普通門診補助費用后，換發(fā)給《欽州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》。
（三）符合門診大病的在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以下的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金支付40%，個人自付60%。
（四）門診大病病種，可根據(jù)實施情況變化，由市勞動保障部門商財政部門適時調(diào)整。
第二十條　下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的不予支付：
（一）在藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費用；
（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
（三）因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的；
（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
（五）在境外和港、澳、臺地區(qū)住院的；
（六）不符合計劃生育政策生育住院的；
（七）醫(yī)療保險行政管理部門規(guī)定不予支付的項目。

第六章　基金管理和費用結(jié)算

第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理：
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，基金納入財政社會保障資金專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
（一）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代為履行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳、管理和支付職責(zé)。
（二）縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定時間及時上繳市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)賬戶，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存入財政專戶。
（三）縣區(qū)城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，符合基本醫(yī)療保險基金支付部分，由縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代理支付。
（四）縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)每月支出情況，向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請定額撥付或預(yù)付醫(yī)療費。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)預(yù)留1個月醫(yī)療費用備用金，以保證待遇及時支付。
第二十二條　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算記賬；應(yīng)由參保居民個人自付部分的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保居民個人現(xiàn)金結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)每月5日前將上月醫(yī)療費用結(jié)算相關(guān)資料報縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核，縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將審核材料報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，審批后由縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算，撥付符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付范圍醫(yī)療費的90%，余下的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用，以及在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金支付，再按相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)級別支付標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第七章　醫(yī)療服務(wù)管理

第二十三條　參保居民住院使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料等，需先經(jīng)參保居民或其家屬簽字同意，定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后方可進行或使用。
第二十四條　各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并依照協(xié)議內(nèi)容對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員進行考核。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第二十五條　市勞動保障部門負(fù)責(zé)組織對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和診療質(zhì)量進行考核。年度考核結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，具體考核內(nèi)容與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核內(nèi)容一致。
第二十六條　建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)計算機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，各定點醫(yī)療機構(gòu)與各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)操作。

第八章　考核獎懲

第二十七條　市勞動保障部門負(fù)責(zé)對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行考核，對工作中作出突出貢獻的單位和個人，建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。
第二十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處方權(quán)：
（一）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；
（二）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的。醫(yī)務(wù)人員不驗證登記診治而補償費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（三）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用的；
（四）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
第二十九條　參保城鎮(zhèn)居民有下列行為之一的，除向其追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理：
（一）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的。私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的；
（二）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；
（三）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第九章　附　則

第三十條　因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入本辦法之內(nèi)。
第三十一條　本辦法由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條　本辦法自發(fā)布之日起實施。