南京市城鎮社會基本醫療保險辦法


政府令第265號


　　《南京市城鎮社會基本醫療保險辦法》已經2007年11月20日市政府常務會議審議通過，現予發布，自2008年4月1日起施行。


市長

二○○七年十一月二十七日

南京市城鎮社會基本醫療保險辦法

第一章 總 則

　　第一條 為了完善城鎮社會基本醫療保險制度，保障參保人員基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等有關法律、法規規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮社會基本醫療保險，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農民工大病醫療保險和補充醫療保險。

　　第三條 市、縣（區）人民政府負責統一協調和綜合管理城鎮社會基本醫療保險工作。

　　市勞動保障行政部門主管本市城鎮社會基本醫療保險工作。市、縣（區）勞動保障行政部門按管理權限，負責本統籌地區的城鎮社會基本醫療保險工作，其下設的醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體承辦城鎮社會基本醫療保險事務。

　　發展和改革、財政、民政、衛生、教育、食品和藥品監督管理、稅務、物價、審計、公安等部門和工會組織應當在各自職責范圍內，協助勞動保障行政部門做好城鎮社會基本醫療保險工作。

　　第四條 本市城鎮社會基本醫療保險實行市、縣（區）兩級統籌，制定統一的基本醫療保險制度。

　　第五條 城鎮社會基本醫療保險應當根據用人單位、個人和政府財政的承受能力，合理確定籌資水平，并堅持保障水平與本地經濟社會發展水平相適應的原則，堅持以收定支、收支平衡、略有結余和全覆蓋的原則。

　　第六條 市勞動保障行政部門根據本市經濟發展和基本醫療保險制度運行情況，會同有關部門適時提出調整基本醫療保險繳費基數、繳費標準和相關待遇的意見，報市人民政府批準。

　　第七條 建立城鎮社會基本醫療保險監督組織，負責對醫療保險政策的執行情況進行社會監督。醫療保險監督組織由人大代表、政協委員和政府有關部門、工會、用人單位、醫療機構和零售藥店代表以及有關專家組成。

第二章 城鎮職工基本醫療保險

　　第八條 城鎮職工基本醫療保險是政府強制性社會保險。城鎮各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位、社會團體（以下簡稱用人單位）及其從業人員（含單位退休退職人員、1～6級退役殘疾軍人），以及靈活就業人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險。

　　國家機關、事業單位參加城鎮職工基本醫療保險，按照國家和省有關規定執行。

　　第九條 用人單位應當按照規定到經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續，并按規定繳納基本醫療保險費。

　　靈活就業人員應當到本人戶籍所在地或居住地的縣（區）經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續，并按規定繳納基本醫療保險費。

　　第十條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳費。

　　靈活就業人員按本市上年度在崗職工平均工資的11%按月繳費。

　　第十一條 用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費，企業從職工福利費中列支；國家機關、事業單位和社會團體按原資金渠道解決；其他用人單位按國家有關規定執行。

　　靈活就業人員的基本醫療保險費由個人承擔。

　　第十二條 城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶組成：

　　（一）統籌基金包括用人單位和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶后剩余部分以及滯納金、利息、財政補貼、一次性調節金和其他收入。

　　（二）個人帳戶包括參保人員個人繳納的基本醫療保險費、統籌基金中劃入的部分、一次性啟動資金、利息和其他收入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　統籌基金分別按在職職工本人繳費基數和退休（職）人員本人上年度月平均養老金的一定比例按月劃入參保人員個人帳戶。退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額的，其差額部分由統籌基金按月補足。

　　第十三條 用人單位首次參加城鎮職工基本醫療保險，應當按規定為參保人員繳納一次性啟動資金。一次性啟動資金全額劃入參保人員個人帳戶。

　　退休人員人數占在職職工人數比例超過33%的用人單位，參加城鎮職工基本醫療保險時應當按規定繳納一次性基本醫療保險調節資金。

　　用人單位參保前因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規定辦理提前退休的人員（根據國家有關規定從事特殊工種提前退休的人員除外），用人單位應按規定為其一次性繳納城鎮職工基本醫療保險費至法定退休年齡。

　　參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮職工基本醫療保險費年限男不滿30年、女不滿25年的，靈活就業人員實際連續繳費年限不滿10年的，在辦理退休手續時，用人單位或參保人員個人應當按規定一次性補足所差年份的城鎮職工基本醫療保險費。

　　第十四條 城鎮職工基本醫療保險參保人員在本市各統籌地區流動時，醫療保險關系可以按規定轉移，繳費年限合并計算。經辦機構在辦理轉移手續時應當對參保人員個人帳戶進行清算。

　　第十五條 用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關系為由參加城鎮職工基本醫療保險，騙取醫療保險待遇。

第三章 城鎮居民基本醫療保險

　　第十六條 具有本市城鎮戶籍的下列人員，應當參加城鎮居民基本醫療保險：

　�。ㄒ唬┪聪硎艹擎偮毠せ�本醫療保險，男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮居民；

　　（二）年滿16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業、無穩定收入、無社會保險的城鎮居民；

　�。ㄈ�）各類在校中小學生（包括幼兒園、小學、初中、高中、職高、特殊學校）及嬰幼兒；

　　（四）非本市城鎮戶籍的進城務工人員的子女，在本統籌地區中小學借讀且其父母一方已參加本統籌地區社會保險的；

　�。ㄎ澹┦袑偃�日制高等、中等�？圃盒！⒓夹５仍谛�學生。

　　第十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應當到本人戶籍所在地或居住地的縣（區）或街道（鎮）經辦機構辦理參保登記手續。

　　第十八條 城鎮居民基本醫療保險費實行政府補助與單位分擔、個人繳費相結合。

　　財政對老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學生兒童等對象繳費給予補助。

　　用人單位對符合計劃生育政策的職工子女和供養直系親屬參保費用部分分擔。

　　第十九條 城鎮居民基本醫療保險費按年繳納，每年11月1日至12月25日為繳費期。在規定期限內辦理參保登記手續并足額繳費的，從繳費次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

　　第二十條 建立城鎮居民基本醫療保險基金，基金由財政補助資金、居民個人繳費及利息等組成。

　　城鎮居民基本醫療保險不建立個人帳戶。

第四章 農民工大病醫療保險

　　第二十一條 對已經建立勞動關系的農民工，用人單位應當按規定為其參加城鎮職工基本醫療保險；對短期聘用和雇用的農民工，用人單位或雇主必須為其參加農民工大病醫療保險。

　　第二十二條 用人單位參加農民工大病醫療保險，應當按規定到統籌區經辦機構辦理參保登記，并按規定繳費。

　　第二十三條 農民工大病醫療保險實行低費率，以保當期、保大病為主。

　　農民工大病醫療保險繳費標準為本統籌地區上年度在崗職工平均工資的2%。農民工大病醫療保險不建立個人帳戶。

　　農民工大病醫療保險費由用人單位按月繳納。自繳費次月起，參保農民工可享受大病醫療保險待遇。

第五章 補充醫療保險

　　第二十四條 參加城鎮職工基本醫療保險的人員，應當同時參加大病醫療救助。

　　大病醫療救助費由參保人員（含退休、退職人員）個人每月按規定繳納。

　　大病醫療救助基金包括個人繳納的大病醫療救助費、利息和其他收入。

　　第二十五條 有條件的用人單位應當按規定建立企業職工補充醫療保險。

　　用人單位為職工建立補充醫療保險所需費用，在工資總額4%以內的部分，依照規定從成本中列支。

　　第二十六條 參加農民工大病醫療保險的人員應當同時參加農民工大病醫療互助保險。

　　農民工大病醫療互助費由個人按規定繳納，用人單位負責代扣代繳。

第六章 醫療保險待遇

　　第二十七條 參保人員身份發生變化，可以按規定在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農民工大病醫療保險之間進行轉接。具體轉接辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門制定。

　　第二十八條 城鎮職工基本醫療保險參保人員按下列規定享受基本醫療保險待遇：

　　（一）普通門診費用由個人帳戶或個人支付；

　　（二）門診慢性病費用在起付標準以上的按規定實行限額補助；

　　（三）門診特定項目費用按規定比例支付；

　　（四）門診精神病、門診艾滋病費用按規定實行定額補助；

　　（五）住院費用在起付標準以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮職工基本醫療保險基金、大病醫療救助基金按規定比例支付；

　�。�六）家庭病床費用實行限額補助；

　�。ㄆ撸┢渌�基本醫療保險待遇按有關規定執行。

　　第二十九條 城鎮居民基本醫療保險參保人員按下列規定享受基本醫療保險待遇：

　�。ㄒ唬╅T診和門診大病費用在起付標準以上、最高支付限額以下的，實行限額補助；

　　（二）住院費用在起付標準以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮居民基本醫療保險基金按規定比例支付；

　�。ㄈ�）其他基本醫療保險待遇按有關規定執行。

　　第三十條 農民工大病醫療保險參保人員按規定享受門診大病和住院待遇。

　　門診大病和住院費用在起付標準以上、最高支付限額以下的，按規定支付。

　　第三十一條 城鎮社會基本醫療保險的起付標準、最高支付限額和個人自付比例標準由統籌地區勞動保障行政部門會同有關部門制定。

　　第三十二條 城鎮職工基本醫療保險的門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床的范圍，城鎮居民基本醫療保險和農民工大病醫療保險的門診大病病種，按統籌地區勞動保障行政部門有關規定執行，并實行申請準入和備案管理。

　　第三十三條 城鎮職工基本醫療保險用藥范圍按國家和省有關規定執行，醫療服務范圍參照國家和省有關規定執行。

　　治療性醫院制劑的準入和藥品、醫療服務的自付比例由統籌地區勞動保障行政部門會同衛生、藥品監管等部門確定。

　　城鎮職工基本醫療保險參保人員在上述目錄范圍內用藥和享受醫療服務的，按基本醫療保險的有關規定支付費用。

　　城鎮居民基本醫療保險和農民工大病醫療保險參保人員的用藥和醫療服務范圍，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　第三十四條 用人單位參加城鎮職工基本醫療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其參保人員（包括退休、退職人員）的基本醫療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳；用人單位在三個月內補足欠費的，從補繳次月起恢復享受基本醫療保險待遇，補劃個人帳戶，欠費期間發生的醫療費用按規定支付；欠費超過三個月以上的，用人單位在按規定補繳后，可恢復參保人員待遇享受資格，補記個人帳戶，繳費年限連續計算，但欠費期間發生的醫療費用統籌基金和大病醫療救助基金不予支付。

　　靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其基本醫療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳；在三個月內補足欠費的，補劃個人帳戶，繳費年限連續計算，并從補繳次月起恢復享受基本醫療保險待遇；欠費超過三個月再次繳費的，必須連續繳費滿六個月后，方可享受基本醫療保險待遇，實際連續繳費年限重新計算。靈活就業人員欠費期間發生的醫療費用統籌基金和大病醫療救助基金不予支付。

　　城鎮居民未按規定期限參�；騾⒈Ｖ袛嗪罄m保的，按規定實行等待期制度。中斷繳費期間和等待期內發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

　　用人單位未按規定參加農民工大病醫療保險或中斷繳費的，農民工發生的醫療費用，符合農民工大病醫療保險規定支付的部分，由用人單位全額承擔。

　　第三十五條 參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入城鎮社會基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）城鎮社會基本醫療保險目錄范圍和標準以外的醫療費用；

　�。ǘ�）在非定點醫療機構發生的醫療費用（搶救除外）和在非定點零售藥店發生的購藥費用；

　�。ㄈ�）屬于工傷、生育保險范圍的醫療費用；

　　（四）本人違法犯罪行為所致傷害的醫療費用；

　�。ㄎ澹┽t療事故、藥事事故、交通事故等有第三方賠償責任的費用；

　�。�六）自殺、自殘（精神病人除外）、酗酒等導致傷害的醫療費用；

　�。ㄆ撸┏鰢�、出境期間發生的醫療費用；

　　（八）其他按規定不應當列入城鎮社會基本醫療保險支付范圍的費用。

第七章 醫療機構和零售藥店定點管理

　　第三十六條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。城鎮居民基本醫療保險和農民工大病醫療保險實行定點醫療機構管理。

　　勞動保障行政部門應當根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，會同有關部門確定定點醫療機構、定點零售藥店。

　　第三十七條 具備條件的醫療機構和零售藥店，可以向統籌地區勞動保障行政部門申請基本醫療保險定點資格。勞動保障行政部門審查合格的，發給定點資格證書。

　　勞動保障行政部門應當根據有關規定，通過招投標等市場化運作方式確定定點零售藥店。

　　經辦機構應當與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務協議，并向社會公布，供參保人員選擇。

　　第三十八條 參保人員應當持經辦機構統一發放的《社會保障卡》到定點醫療機構、定點零售藥店就醫（搶救除外）或購藥。

　　參保人員憑卡就醫、購藥時，定點醫療機構、定點零售藥店應當予以核驗。

　　參保人員不得將本人的《社會保障卡》轉借他人使用或以其他方式騙取城鎮社會基本醫療保險待遇、套取基本醫療保險基金。

　　第三十九條 鼓勵和引導參保人員到社區衛生服務機構就診。

　　城鎮居民基本醫療保險實行以定點社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保居民需要轉診的，由首診醫療機構負責轉診。

　　第四十條 定點醫療機構應當堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，向參保人員提供質優價廉的醫療服務。

　　定點醫療機構應當規范醫療行為，降低參保人員自付費用的比例，減輕參保人員的經濟負擔。

　　第四十一條 定點醫療機構和定點零售藥店禁止有下列行為：

　�。ㄒ唬┎徊轵炨t療保險就醫憑證，造成醫療保險基金損失；

　�。ǘ�）將非基本醫療保險的病種、藥品、診療項目和特殊醫用材料等列入基本醫療保險支付，或者將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付，套取醫療保險基金；

　�。ㄈ�）換藥、換項目、以藥易物，騙取醫療保險基金支出；

　�。ㄋ模┎扇�偽造醫學診斷書或者偽造診療項目等形式，騙取醫療保險基金支出；

　�。ㄎ澹┢渌�騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。

第八章 醫療費用結算

　　第四十二條 符合城鎮社會基本醫療保險用藥、醫療服務范圍和支付標準的醫療費用，納入城鎮社會基本醫療保險費用結算范圍。

　　城鎮社會基本醫療保險費用結算應當通過計算機信息網絡系統，實行標準記錄與傳輸，經辦機構適時監控。

　　第四十三條 城鎮職工基本醫療保險參保人員發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按下列規定結算：

　　（一）應當由個人帳戶支付的部分，由經辦機構按規定與定點醫療機構、定點零售藥店結算；

　　（二）應當由個人現金支付的部分，由定點醫療機構、定點零售藥店與個人直接結算；

　�。ㄈ�）應當由城鎮職工基本醫療保險統籌和大病救助基金支付的部分，由經辦機構稽核、考核后，按規定與定點醫療機構、定點零售藥店定期預撥、決算。

　　城鎮居民基本醫療保險和農民工大病醫療保險的醫療費用結算參照城鎮職工基本醫療保險執行。

　　第四十四條 參保人員需要轉診治療的，按統籌地區有關規定執行。

　　異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學習六個月以上的參保人員（以下簡稱長期駐外人員），應當在其申請的當地定點醫療機構就醫，并報統籌地區經辦機構備案。

　　轉診人員、長期駐外人員辦理備案手續后在異地定點醫療機構發生的醫療費用，參保人員臨時外出期間因搶救住院發生的醫療費用，按有關規定到經辦機構審核報銷。

第九章 監督與管理

　　第四十五條 統籌地區經辦機構具體承辦城鎮社會基本醫療保險事務，應當履行下列職責：

　　（一）負責城鎮社會基本醫療保險的登記、調查、統計；

　　（二）按照規定負責城鎮社會基本醫療保險基金的管理，核定城鎮社會基本醫療保險待遇；

　　（三）依法對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險法律、法規的情況進行稽查、稽核；

　�。ㄋ模�為參保人員和參保單位提供免費咨詢服務；

　�。ㄎ澹┢渌�按規定應當履行的職責。

　　第四十六條 經辦機構的事業經費不得從城鎮社會基本醫療保險基金中提取，由同級財政部門列入年度財政預算。

　　第四十七條 衛生行政主管部門應當加強對定點醫療機構的監督管理。

　　價格管理部門應當加強對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、省、市醫療服務和藥品價格政策的監督管理。

　　食品和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量的監督管理。

　　第四十八條 城鎮社會基本醫療保險基金實行預、決算和收支兩條線管理�；�金納入財政專戶，�？顚Ｓ茫瑔为毢怂�。

　　財政、審計、勞動保障行政部門應當依法對城鎮社會基本醫療保險基金的收支、管理情況進行監督。

　　第四十九條 任何單位和個人有權檢舉定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位、參保人員和經辦機構工作人員的違法、違規行為。勞動保障行政部門可以按規定對舉報人給予獎勵。

　　第五十條 用人單位和參保人員有權向經辦機構查詢本單位或本人的醫療保險繳費、待遇給付等情況。

　　第五十一條 用人單位每年應當將本單位醫療保險繳費情況向職工公布。

　　第五十二條 勞動保障行政部門應當建立定點醫療機構和定點零售藥店誠信制度。經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店進行檢查時，定點醫療機構、定點零售藥店有義務提供相關資料及費用清單。對不提供或者提供不全的，責令限期提供或補全；逾期不改的，城鎮社會基本醫療保險基金不予支付費用。

　　對定點醫療機構和定點零售藥店違反醫療保險法律、法規的行為，勞動保障行政部門可以向社會公布。

　　第五十三條 本市適時建立城鎮社會基本醫療保險風險儲備金制度。風險儲備金從征繳的城鎮社會基本醫療保險基金中提取。

第十章 法律責任

　　第五十四條 用人單位未按規定足額繳納城鎮社會基本醫療保險費或者不履行代扣代繳義務的，由有關部門按國務院《勞動保障監察條例》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定予以處理。

　　第五十五條 用人單位違反本辦法第十五條規定的，該參保人員的醫療保險關系無效，經辦機構應當向用人單位追回基本醫療保險基金已支付的費用，勞動保障行政部門可以對用人單位處以5000元以上10000元以下的罰款。

　　第五十六條 參保人員違反本辦法第三十八條第三款規定的，經辦機構應當依法追回基本醫療保險基金已支付的費用。勞動保障行政部門可以對參保人員處以基本醫療保險基金支付額1倍以上3倍以下的罰款。

　　第五十七條 定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法第四十一條規定，騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的，經辦機構應當依法追回醫療保險基金已支付的費用。勞動保障行政部門可以對定點醫療機構處以5000元以上30000元以下的罰款，對定點零售藥店處以1000元以上10000元以下的罰款；情節嚴重的，暫�；蛘呷∠�其定點醫療機構和定點零售藥店資格，并向社會公布。

　　第五十八條 勞動保障行政部門、經辦機構及政府其他部門工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，造成醫療保險基金損失，或者侵害用人單位、參保人員利益的，由其所在單位或者上級主管部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第五十九條 當事人對勞動保障行政部門、經辦機構的處理決定、處罰決定不服的，可以依法申請復議或提起訴訟。

第十一章 附 則

　　第六十條 因大規模暴發性傳染病或大規模自然災害等不可抗拒因素造成的醫療費用，按有關規定執行。

　　第六十一條 用人單位中的老紅軍、離休人員的醫療待遇按國家和省市有關規定執行。

　　部省屬高等院校在校學生的醫療待遇按國家和省有關規定執行。

　　第六十二條 市勞動保障行政部門會同有關部門根據本辦法制定實施細則。

　　第六十三條 江寧區、浦口區、六合區、溧水縣、高淳縣可以根據本辦法，結合本地實際制定實施辦法。

　　第六十四條 本辦法自2008年4月1日起施行。本辦法施行前本市制定的有關基本醫療保險規定與本辦法不一致的，以本辦法為準�！　�