海口市人民政府辦公廳關于印發海口市新型農村合作醫療實施辦法的通知
海府辦[2008]186 號

各區人民政府，市政府直屬各單位：
《海口市新型農村合作醫療實施辦法》已經2008年7月23日十四屆市政府第26次常務會議審議通過。現予印發，請遵照執行。


二○○八年七月二十八日

海口市新型農村合作醫療實施辦法

第一章 總 則


第一條 為提高我市農民的健康水平，切實解決農民因病致貧、因病返貧問題，促進農村經濟發展，維護社會穩定，根據《衛生部、財政部關于做好 2008年新型農村合作醫療工作的通知》 （衛農衛發〔2008〕17號）、《海南省人民政府辦公廳關于調整新型農村合作醫療人均籌資標準的通知》（瓊府辦〔2008〕55號）及《海南省衛生廳、海南省農村合作醫療協調小組辦公室關于做好新型農村合作醫療補償方案調整工作的通知》（瓊農合〔2008〕8號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的新型農村合作醫療（簡稱新農合）制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟的新型農村合作醫療制度。
第三條 新農合遵循的原則是：政府組織引導，群眾自愿參加，以大病統籌為主，兼顧門診統籌；多方籌資，以收定支，收支平衡,略有節余；統籌安排，嚴格監管，確保基金運行安全；報銷及時兌現，接受社會監督；做好與各類基本醫療保險制度的銜接，整體推進。
第四條 凡本市農業戶籍的居民，以戶為單位，均可參加。
第五條 參加新農合的農民（簡稱參合農民），享有按規定要求的服務和醫藥費補償及對新農合進行監督的權利；有按時繳納新農合資金和遵守新農合各項規章制度的義務。
第六條 實行每年一次性繳費制度，保障期為一年。
第七條 成立市新型農村合作醫療管理委員會（簡稱市合管委），負責協調實施本辦法。市合管委下設辦公室，簡稱市合管辦，掛靠市衛生局。市衛生局為新農合的行政主管部門，市合管辦為新農合的經辦機構。各區政府和市衛生、宣傳、監察、發展與改革、民政、財政、人事勞動保障、農業、審計、殘聯、計生、藥監等部門根據各自職責，協調做好新農合的實施工作。各區、各鎮也要成立相應的管理機構和經辦機構，負責本轄區的新農合實施工作。

第二章 基金的籌集與管理


第八條 建立新農合基金。新農合基金設置統籌基金和風險儲備基金。
新農合基金實行農民個人繳費，集體適當扶持，中央、省、市、區財政補助的籌資機制。鼓勵、倡導集體經濟組織、社會團體和個人扶持資助新農合。
第九條 籌資時間
農民以戶為單位實行每年一次定期繳費制度。每年的籌資時間定為7-9月，農民交納參合資金后，從次年元月1日起至12月31日享受新農合待遇。
第十條 籌資標準
參合農民籌資標準為每人每年112元。
第十一條 資金來源及籌資水平
新農合基金包括個人繳費、財政補助、社會捐助和基金利息等。
(一)農民個人繳費按年人均20元收取。
(二)中央財政按年人均補助40元，省財政按年人均補助12元，市財政按年人均補助22元，區財政按年人均補助18元。
(三)農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其新農合個人出資部分由各鎮民政辦統計上報市、區民政局、殘疾人聯合會，匯總后由市、區按50%的比例分擔，列入財政預算解決。農村獨生子女、純二女結扎戶等符合計劃生育政策的農戶，其父母及子女的新農合個人出資部分由各鎮計生辦統計上報區財政局，匯總后由市、區按50%的比例分擔。
第十二條 繳費程序
農民以家庭為單位，持戶口簿及身份證（低保對象、優撫對象和符合計劃生育政策對象要出具相關證件）到轄區鎮財政所申請登記和繳費，家庭中符合參合條件的成員應全部參合，不能選擇性參合。也可委托所在地村委會代收參合費后，統一送往所轄鎮財政所登記和繳交。
鎮合管辦、財政所應對參合人員進行身份甄別，對符合參合條件的人員在收取其參合費后應出具由海南省財政廳統一印制的 “海南省政府非稅收入一般繳款書——新型農村合作醫療基金收款收據”，并將收繳的基金及時存入“新型農村合作醫療基金財政專戶”，同時發放《海南省新型農村合作醫療醫療證》（簡稱《醫療證》）。
參合農民持《醫療證》按規定到定點醫療機構就醫，享受新農合待遇。
第十三條 資金管理
新農合基金實行財政專戶管理，收支兩條線，專款專用，封閉運行，不得擠占挪用。市合管辦要建立健全基金預決算制度、內部財務會計制度和審計制度。市合管辦要按照 “以收定支、做好計劃”的原則認真編寫新農合資金年度預算，送市衛生局、財政局審核后，報市人民政府批準。年度終末要及時編制新農合基金年度決算，報市合管委審核，并接受市財政局、審計局的檢查和監督。
第十四條 統籌方式
新農合基金實行屬地管理，以區為單位統籌，單獨核算，總量控制，超支不補，節余轉存的辦法。
第十五條 基金的分配
新農合基金分為：統籌基金和風險儲備基金兩部分。
(一)統籌基金：除風險儲備基金提取額度外，剩余資金歸入統籌基金。主要用于參合農民住院醫藥費用、門診（包括大病、慢性病）醫療費用和孕產婦住院分娩等的補償。
(二)風險儲備基金：從統籌基金中按年人均 5元提取，累計規模保持在當年統籌基金總額的10％。主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。
第十六條 使用原則
基金使用堅持：以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度、實行分級按固定比例補償的原則。

第三章 新農合待遇


第十七條 基金補償范圍
新農合統籌基金用于補償參合農民住院費用和定點門診醫療費用。具體補償范圍按照《海南省新型農村合作醫療病種目錄》、《海南省新型農村合作醫療統籌基金補償門診治療病種目錄》、《海南省新型農村合作醫療藥品目錄》、《海南省新型農村合作醫療診療項目管理規定》和《海南省新型農村合作醫療服務設施管理規定》等有關文件規定執行。
使用“乙類目錄”藥品所發生的費用，先由參合人員自付20％后，再按本辦法予以補償。
《海南省新型農村合作醫療診療項目管理規定》中屬于新農合部分補償費用的診療項目，新農合基金按40％比例給予報銷。
參合農民的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，不予以補償。
第十八條 補償標準
參合農民在定點醫療機構就診時，所發生的符合補償范圍的醫療費用，實行以醫院分級為標準，按分級起付線和固定比例補償。新農合費用補償實行封頂限額控制。
(一)分級起付線。住院醫藥費報銷一級醫院實行零起付，二級醫院300元，三級醫院600元。在一個結算年度內跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過600元。對五保戶、低保戶、特困殘疾人及醫療救助對象住院實行零起付，免收住院押金。
(二)分級費用補償比例。參合農民在定點醫療機構就診時，所發生的符合補償規定范圍的醫療費用，按以下標準進行補償， 即一級醫院實行分段補償，300元（含300元）以下費用按30％補償，以上部分按75％補償，二級醫院補償55%，三級醫院補償50%。
參合農民在省內市外定點醫療機構住院的，按本市同等標準補償；在省外或市內非定點醫療機構住院的，按30％比例給予補償。實行單病種醫療費總量控制，單病種醫療費基本標準另行制定。
(三)門診補償。參合農民在定點村衛生室就診補償符合規定范圍內總醫藥費用的20％，鎮衛生院就診補償符合規定范圍內總醫藥費用的30％。
(四)封頂線。在一個結算年度內，統籌基金最高補償限額為30000元。
參合農民在一個結算年度內多次在門診就診及住院的，累計補償總額不能超過封頂線，住院治療過程跨年度的，以出院的時間確定結算年度。
(五)符合計劃生育政策并辦理了生育服務證的參合產婦，在住院分娩時，選擇自然分娩的，住院統籌基金補償300元，選擇剖腹產分娩方式的，按正常住院報銷比例給予補償。產婦在出院結算時直接給予減免。
(六)因交通事故和其他意外傷害支出的醫療費用及其它依法應當由特定責任人承擔醫療費的，住院統籌基金不予補償；無法由特定責任人承擔的，三個月后，經區合管辦核實后，可由住院統籌基金按照規定標準補償。
(七)實行二次補償制度。在一個參合年度內累計住院補償費用超過封頂線的參合農民，可享受二次補償。區級新農合經辦機構核實后，報本轄區合管委批準，并報市合管辦備案。區級新農合經辦機構根據當年統籌資金節余情況給予適當補償，具體補償辦法另行制定。
第十九條 給予產前檢查適當補助。對于符合計劃生育政策并辦理了生育服務證的參合孕婦，在一級醫院按規定進行產前檢查的，給予每人定額補助80元。孕婦做完最后一次檢查后，憑發票及《孕產婦保健手冊》在提供產前檢查的定點一級醫院給予補償。
第二十條 將新生兒納入補償范圍。符合計劃生育政策的參合產婦分娩后，如已錯過繳費時限，其嬰兒在本保障年度內可享受參合人員的同等待遇，該參合產婦及其嬰兒的補償費用合計計算。
第二十一條 實行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下，參合農民每次住院所獲得的醫療費用補償達不到實際支出費用的30％時，按照30％的比率給予補償。
(二)凡參加合作醫療的家庭記1分，未享受合作醫療共濟帳戶補助的家庭，每年加1分。當積分累積達到3分以上（含3分）的家庭，其成員住院補償標準在原基礎上提高2%，積分達到6分以上（含6分）時提高5%。積分采取連續計算方式，間斷后不能累積。最高報銷限額為30000元。
第二十二條 為充分發揮中醫藥的作用，對中藥飲片及針灸、推拿、拔罐等中醫適宜技術的報銷比例在原基礎上提高10％。
第二十三條 地方病、職業病的住院醫藥費按國家有關規定報銷后，其余額再按新農合有關規定補償。
第二十四條 基金節余
統籌基金累計節余一般不超過當年籌集的統籌基金總額的25％，其中當年統籌基金結余一般不超過當年籌集的統籌基金總額的15％（含風險基金）。
第二十五條 補償程序和方法
參合農民因病在本市定點醫療機構住院，住院醫藥費用在出院時直接給予核銷。市、區合管辦定期進行監督、審核。
外出人員住院醫藥費用的補償。憑本人有效證件、所在村級證明和當地新農合定點醫療機構的正規發票及醫藥費用清單、病歷復印件等，到區合管辦申請審核報銷，區合管辦應在規定時間內審批結付。
第二十六條 風險儲備基金的使用由區合管辦提出申請，區合管委審批，并事前報市合管委備案，同意后按有關規定執行，同時接受審計和社會監督。
第二十七條 參合農民每次在門診就醫須攜帶 《醫療證》，享受新農合的各種優惠政策。參合農民住院的，除攜帶《醫療證》外，還必須出示身份證或戶口簿等有效身份證明。
第二十八條 參合農民可根據需要在本市新農合管理機構認定的定點醫院范圍內自主選擇就診醫院。如病情需要轉院治療的，在定點醫院范圍內可自主選擇上級轉診醫院，無需辦理轉診手續。

第四章 定點醫療機構的審批和管理


第二十九條 新農合實行定點醫療機構和定點藥店服務管理。凡取得執業許可證的合法醫療衛生機構和零售藥店，經市合管辦行政主管部門審核、市新農合管理委員會認定，取得定點資格后，再與區合管辦簽訂服務協議。定點醫療機構和定點藥店須懸掛統一標識。
第三十條 實行定點醫療服務機構準入和退出機制。定點醫療機構應當建立健全內部管理制度，按照新農合的有關要求，為參合農民提供優質、合理的衛生服務。市合管委每年定期對定點醫療機構進行考核，對符合條件的醫療機構繼續確認保留其定點資格，再由市合管辦繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，中止服務協議。
第三十一條 各定點醫療機構要加強醫務人員管理，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾防病治病需要，要完善并落實各種診療規范和管理制度，對合作醫療基本用藥目錄、價格和基本醫療服務價格要進行公示，并嚴格執行物價政策。
定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參合農民書面同意。未征得同意的，區合管辦有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用于補償參合農民已自付的醫療費。
定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參合農民本次就醫全部醫療費用的15％的，應當取得參合農民和區合管辦的同意。未經同意超過上述標準的，區合管辦有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用于補償參合農民已自付的醫療費。
第三十二條 定點醫療機構醫務人員要因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費、合理轉診的原則，為參合農民提供良好的醫療服務，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，不得濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，不得隨意放寬入院指征和標準。
第三十三條 實行定點醫療機構質量保證金制度。區合管辦在與定點醫療機構結付費用時，預留5％的應付款作為質量保證金，年終根據考核結果據實結算。

第五章 合作醫療的監督


第三十四條 成立新農合監督委員會，全面負責新農合基金使用和管理情況的監督工作。
第三十五條 市合管辦負責定期檢查、監督新農合基金的使用和管理情況,并建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理,在15個工作日內將調查情況通知舉報或投訴人，并向市合管委報告。
市合管辦要定期向市監委會匯報新農合基金的收支、使用情況，主動接受監督。
第三十六條 實行新農合賬目公開制度。各區新農合經辦機構每季度定期張榜公布新農合基金的收支、使用情況，自覺接受群眾監督。
第三十七條 實行新農合基金定期審計制度，由審計機關對新農合基金進行審計監督。
第三十八條 市合管辦要建立和完善全市新農合信息管理系統，對有關信息進行收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。區合管辦、鎮合管辦要協助建立和完善新農合信息管理系統，督促信息系統發揮作用，對有關信息進行收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。

第六章 考核與獎懲


第三十九條 各級政府要把建立和推行新農合制度納入農村全面建設小康社會和現代化建設的指標體系，把它作為政府的 一項長期性根本工作，并列入政府及干部政績和目標責任制考核內容，義不容辭地擔負起組織、引導責任。
第四十條 市政府對新農合實施情況進行考核，對認真履行職責，成績突出的單位和個人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。
第四十一條 各級新農合管理機構及其工作人員有下列行為之一者，由市合管辦責令整改，并視其情節輕重，對其責任人、直接責任人分別按有關規定給予處理，并依法追繳非法所得；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
（一）工作失職或違反財經紀律，造成新農合基金損失的；
（二）貪污、挪用新農合基金或索賄受賄、徇私舞弊的；
（三）擅自批準不屬新農合報銷項目部分的；
（四）擅自更改參合農民待遇的；
（五）截留、挪用新農合基金的；
（六）其他違反新農合規定的。
第四十二條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，除由區新農合經辦機構扣除一定比例的質量保證金外，市新農合行政主管部門和市衛生行政主管部門按有關規定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
（一）對新農合工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響新農合工作正常進行的；
（二）不嚴格執行新農合的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的；
（三）不嚴格執行診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；
（四）不嚴格執行新農合有關政策、規定，虛開發票，造成新農合資金損失的；
（五）醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的；
（六）以任何借口截留因病情需要轉往上一級醫療機構救治的病人的；
（七）違反新農合用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；
（八）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的；
（九）未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的；
（十）其他違反新農合管理規定行為的。
第四十三條 參合農民有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
（一）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新農合補償資金的；
（二）將本戶醫療證轉借給他人就診的；
（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的；
（四）將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的；
（五）其他違反新農合管理規定的行為。

第七章 附 則


第四十四條 新農合籌資標準和補償標準可根據本市經濟社會發展水平和新農合基金的實際運行情況予以調整，需調整時，由市新農合行政主管部門提出具體方案，報市人民政府批準后執行。
第四十五條 加強基層新農合經辦機構建設，各區應根據基層新農合經辦機構管理服務的戶籍人員數量、工作量和承擔的任務等實際情況，適當調整人員編制。
第四十六條 市、區財政要根據新農合工作需要，確保工作經費的落實。市財政要將工作經費列入當年財政預算。市、區財政部門應根據參合人數及工作量的增加，適當增加工作經費。新農合工作經費實行專款專用，不得挪作他用。工作經費不得從新農合基金中列支。
第四十七條 本辦法具體應用中的問題由新農合行政主管部門負責解釋。
第四十八條 本辦法自發布之日起施行。《海口市人民政府關于印發海口市新型農村合作醫療實施辦法的通知》（海府〔2006〕39號）同時廢止。