關于印發朔州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知


　　　　　　　　　　　　 朔政發〔2008〕67號

各縣、區人民政府，市直各委、辦、局，駐朔各單位：��
　　《朔州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已報經省人民政府原則同意，現予印發，請認真 組織實施。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�おおおざ�○○八年五月十九日
　　
　　　　　　 　　朔州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

　　第一章　總　則
　　第一條　為了建立健全我市醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國 務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《山西省人 民 政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）的有關規定 ，參照我省試點市的經驗，結合我市實際，制定本辦法。��
　　第二條　從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度 。��
　　第三條　堅持低水平起步，根據我市經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資 水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。城鎮居民基本醫療保險基金的 使用堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則，隨著經濟的發展，逐步提高資金籌集和醫 療保障水平。��
　　第四條　我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣區兩級經辦。全市統一政 策規定、統一繳費標準、統一支付比例、統一基金管理。
　　第二章　組織領導和工作機構
　　第五條　城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責本市城鎮居民基 本 醫療保險的行政管理工作。各級財政、宣傳、發改、衛生、民政、教育、殘聯、藥監、審計 、統計、公安、物價等部門應當依照各自職責和本辦法的有關規定，共同做好城鎮居民基本 醫療保險工作。��
　　第六條　市、縣區要充分利用現有管理服務體系，成立專門經辦機構，配備工作人 員，負責經辦具體業務。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民醫療保險基金的集中管理， 宏觀調控，政策宣傳指導，基金使用稽核等工作，不經辦具體的參保繳費和待遇支付等業務 。縣區醫療保險經辦機構負責本縣區城鎮居民基本醫療保險參保登記、基金征收、 就醫管理、待遇支付等工作。��
　　第七條　城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在社區（沒有社區的設在鄉鎮一級） 。各社區（鄉鎮）要設專人具體負責城鎮居民的參保事宜。
　　第三章　參保范圍及對象
　　第八條　本市行政區域內具有本市城鎮戶口的，不屬于朔州市城鎮職工基本醫療保險制 度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從 業城鎮居民等，都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。��
　　第九條　符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人，持《戶口簿》、《居民身份證》、 學籍證明等有效證件，到戶口所在地的社區（鄉鎮）勞動保障事務站（所）申請辦理參保手 續。各學校指定專人負責，到縣區醫療保險經辦機構為在校學生集體辦理參保手續。��
　　城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等城鎮 困難居民辦理參保登記時，應提供相關部門出具的有效證件和證明材料；續保時仍須持有關 證件辦理續保手續。
　　
　　第四章　繳費標準和財政補助
　　第十條　城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：��
　　（一）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民每人每年100元，其中：個人繳納20元， 中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣財政各補助10元。��
　　（二）低保對象和重度殘疾的
學生兒童每人每年100元，其中：中央財政補助45元，省 級財政補助25元，市、縣財政各補助15元，個人不繳費。��
　　（三）其他非從業城鎮居民每人每年260元，其中：個人繳納120元，中央財政補助40元 ，省級財政補助20元，市、縣財政各補助40元。��
　　（四）非學生兒童的低保對象每人每年260元，其中：個人繳納40元，中央財政補助70 元，省級財政補助50元，市、縣財政各補助50元。��
　　（五）喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民 每人每年260元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助50元，市、縣財政各補助70元， 個人不繳費。��
　　第十一條　享受財政補助的人員，堅持就高不就低的原則，各項補助不能重復享受。��
　　第十二條　已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，可將個人帳戶結余基金為其家庭成員 參保繳費，具體辦法另行確定。��
　　有條件的用人單位可對其職工家屬參保給予適當補助。��
　　第十三條　城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，不建立個人帳戶。城鎮居民 基本醫療保險費一經繳納不再退還。��
　　第十四條　城鎮居民基本醫療保險的保險年度為每年1月1日至12月31日。��
　　參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應于每年10月1日至12月31日按繳費標準一次性繳 納城鎮居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受全年的城鎮居民基本醫療保險待遇。��
　　本辦法實施后，城鎮居民在規定時間內集中參保登記繳費的，從參保繳費的次日起享 受城鎮居民基本醫療保險待遇；超過規定集中繳費時間參保的人員，從參保繳費的當月起滿 6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。��
　　第五章　費用支付
　　第十五條　城鎮居民基本醫療保險參保人員住院的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施 范圍標準等參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的有關規定適當擴大 未成年人的用藥和診療項目范圍。對參保人員發生的符合規定的住院和門診慢性病醫療費用 （門診慢性病費用報銷辦法另定），統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標 準以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金 不予支付。��
　　第十六條　參保人員住院治療，統籌基金的起付標準：轉外就醫或三級醫院為400元， 二級醫院為200元，一級以下醫療機構（含社區衛生服務中心）為100元。��
　　一個保險年度內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準由個人負擔，第三次及以上 住院不再扣除起付標準。��
　　起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按5 0%、55%、60%的比例支付。��
　　參保人員轉外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準 下調5%。��
　　一個保險年度內，統籌基金最高支付限額為2萬元。��
　　城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上，還可自愿參加補充醫療保險，具體辦法另行制 訂。��
　　第十七條　參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后， 急診門診費超過100元以上部分，統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。 ��
　　第十八條　參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女，凡符合國家和省的生育政 策而發生 的生育醫療費用，順產發生的醫療費用統籌基金支付400元，剖腹產等發生的醫療費用統籌 基金支付800元。
　　第六章　就醫管理及報銷辦法
　　第十九條　參保人員初次就診原則上選擇定點社區衛生服務中心、定點鄉鎮衛生院以及 其它二級以下定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），同時要辦理住院審批手續，由定點 醫療機構填寫《城鎮居民基本醫療保險住院審批表》，住院二日內報縣區醫療保險經辦 機構審核備案。急診、搶救病人可以就近就醫。因病情需要轉診轉院的，須經定點醫療機構 出具轉診轉院手續。��
　　第二十條　城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構由縣區勞動保障局組織所屬醫療保 險經辦機構確定，實行定點協議管理，并報市勞動保障局及其醫療保險經辦機構審核備案。 �ァ〉诙�十一條　因病情需要確須轉外就醫的，須經二級以上定點醫療機構提出轉院建議， 到所在縣區醫療保險經辦機構辦理轉院備案手續。��
　　第二十二條　常住異地的參保人員，可在居住地就近選擇一所社區衛生服務中心和一所 其它醫院就醫。由參保人員所在的社區辦理異地就醫手續。并經所在縣區醫療保險經辦 機構辦理異地就醫審核備案手續。��
　　第二十三條　參保人員住院發生的醫療費用，醫療保險經辦機構如與定點醫療機構實現 聯網結算的，個人自付部分由參保人員支付，其余由醫療保險經辦機構與定點醫療機構定期 結算。如未實現聯網結算的，住院費用先由參保人員個人墊付，治療終結后三個月內持參保 證、住院醫療費用清單、治療費用原始票據（外出期間急診住院的還需持急診掛號手續，轉 院治療的需持轉院備案手續）等相關資料，到所參保的縣區醫療保險經辦機構辦理結算 事宜。超期不報的，視為自動放棄。��
　　第二十四條　參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：��
　　（一）在本市非定點醫療機構治療的（急診除外）；��
　　（二）未經批準轉外地醫療機構治療的；��
　　（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準 的；��
　　（四）患者住院未按規定期限結算的；��
　　（五）私自涂改處方或自行開方索取的；��
　　（六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；��
　　（七）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等 造成傷害進行治療的；��
　　（八）按照國家和省規定應當由個人支付的。��
　　第七章　基金管理及經費來源
　　第二十五條　城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款 專用，單獨建帳、獨立核算，不得擠占、挪用。��
　　中央、省、市三級財政補助資金全額進入市財政專戶，建立市級統籌基金，用于各縣區 城鎮居民基本醫療保險基金的平衡使用。市級醫療保險經辦機構設基金支出戶，根據各 縣區上報的用款計劃，向市財政提出撥款申請，經審批后，由市財政專戶劃入市醫療保 險經辦機構支出戶，由市醫療保險經辦機構支出戶劃撥縣區醫療保險經辦機構支出戶， 用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。��
　　縣區財政補助資金和征繳基金由縣區醫療保險經辦機構管理，并據實上報市醫 療保險經辦機構。基金支付由縣區醫療保險經辦機構負責審核，按規定支付，并據實上 報市醫療保險經辦機構。縣區醫療保險經辦機構設基金收入戶、基金支出戶。支出戶所 需資金由縣區醫療保險經辦機構分別向市醫療保險經辦機構和縣區財政部門上報用 款計劃，經審批后分別下拔。��
　　第二十六條　醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并 接受審計、財政、勞動保障等部門的監督檢查。��
　　第二十七條　為了確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展，市財政每年按全市參保人 數每人3元的標準安排城鎮居民基本醫療保險工作專項經費，各縣區財政按參保人數2元 的標準安排本縣區城鎮居民基本醫療保險工作專項經費，并列入市、縣區財政預算 。��
　　第八章　附　則
　　第二十八條　本辦法未及事項參照朔州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。��
　　第二十九條　因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省 的有關規定執行。��
　　第三十條　　本辦法由市勞動保障局負責解釋。��
　　第三十一條　本辦法自2008年6月1日起施行。