杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法的通知


杭政辦函〔2009〕403號



各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。




二○○九年十二月三十一日


杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法

　　為保障參保人員基本醫療需求，規范醫療保險費用結算，提高基本醫療保險基金使用效率，防范醫療保險基金風險，確保基本醫療保障制度長期可持續運行，根據《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《中共杭州市委 杭州市人民政府關于印發杭州市基本醫療保障辦法的通知》（市委〔2007〕42號）、《杭州市人民政府辦公廳轉發市勞動保障局等部門關于杭州市本級基本醫療保險定點醫療機構檢查考核辦法的通知》（杭政辦函〔2008〕36號）精神，結合本市實際，特制定本辦法。
　　一、本辦法適用于市醫保經辦機構與市內定點醫療機構（以下簡稱醫療機構）及定點零售藥店（以下簡稱藥店）之間的醫療保險費用結算。
　　二、要按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極引導醫療機構及藥店建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫藥衛生資源，做好基本醫療保險費用結算工作。
　　三、本辦法所稱的醫療費用包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保人員（以下統稱參保人員）在醫療機構、藥店發生的以下費用：
　　（一）普通門診醫療費用；
　　（二）規定病種門診醫療費用；
　　（三）住院醫療費用；
　　（四）購藥費用；
　　（五）其他醫療費用。
　　四、對在醫療機構發生且符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用（以下簡稱醫療費）實行總額預算管理。各醫療機構年度醫療費預算總額應在年初確定，年末結合醫療機構實際醫療費發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果等進行年度決算。
　　新增的定點醫療機構在首個費用結算年度內發生的醫療費，不采用總額預算管理，實行按項目付費方式進行結算。在藥店發生的醫療費按項目付費方式進行結算，也可以實行其他的付費方法。
　　五、每年4月底前，市醫保經辦機構應根據上年度各醫療機構的醫療費決算情況和調節系數提出當年的預算總額建議方案，在征詢相關醫療機構的意見后予以下達。調節系數根據上年度醫療費的變化情況以及本市經濟社會發展水平等因素確定。預算總額具體計算公式如下：
　　當年預算總額=一般費用預算總額＋特殊費用預算總額；
　　一般費用預算總額=上一結算年度一般費用決算額×調節系數；
　　特殊費用預算總額=上一結算年度特殊費用決算額×調節系數。
　　特殊費用是指按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫療費，以及單次住院費超過該醫療機構均次住院費3倍以上的醫療費用和規定病種門診醫療費；一般費用是指參保人員在該醫療機構發生的，除特殊費用以外的醫療費。
　　六、市醫保經辦機構對醫療機構、藥店采用每月預撥與年末清算相結合的方式支付醫療費。
　　七、醫療機構每月申請撥付的醫療費在核定的預算總額內，經審核后采用按項目付費的方式預撥。
　　市醫保經辦機構采用抽樣審核或全面審核的方式對醫療機構報送的上月醫療費進行審核。醫療機構申請撥付的醫療費在扣除違規費用后，由市醫保經辦機構在每月20日前按95%的比例撥付。
　　抽樣審核應剔除的醫療費按以下公式計算：
　　剔除醫療費=抽樣部分剔除數×申請撥付醫療費總數/抽樣列支醫療費總數。
　　全面審核剔除的醫療費按以下公式計算：
　　剔除醫療費=全面審核剔除數×申請撥付醫療費總數/列支醫療費總數。
　　八、藥店發生的醫療費按月預撥。醫保經辦機構采用抽樣審核或全面審核的方式對藥店報送的上月醫療費進行審核。藥店申請撥付的醫療費在扣除違規費用后，由市醫保經辦機構在每月20日前按95%的比例撥付。
　　抽樣審核剔除的醫療費按以下公式計算：
　　剔除醫療費=抽樣部分剔除數×申請撥付醫療費總數/抽樣列支醫療費總數。
　　全面審核剔除的醫療費按以下公式計算：
　　剔除醫療費=全面審核剔除數×申請撥付醫療費總數/列支醫療費總數。
　　九、醫療機構在年度內發生下列情形時，市醫保經辦機構可根據醫療機構的實際情況，對該醫療機構的預算額度進行調整：
　　（一）醫療機構擴大規模的；
　　（二）醫療機構發生重組、兼并、破產、歇業的；
　　（三）醫療機構被暫停服務協議的；
　　（四）醫療機構被取消定點資格終止服務協議的；
　　（五）其他需要調整預算額度的事項。
　　十、每年2月底前，市醫保經辦機構根據各醫療機構年初預算額和績效情況確定決算指標，并按以下規定對上年度發生的一般費用進行決算。其中，門診績效情況主要考慮醫療機構門診就診人頭、就診人次、次均費用等因素；住院績效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數、床日費用等因素。
　　（一）發生的費用未超過決算指標的，先按照基本醫療保險基金支付規定結算，再按以下規定，采用分段累計的方法計算：
　　1.在決算指標80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；
　　2.在決算指標60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；
　　3.低于決算指標60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫療費。
　　（二）發生的費用超過決算指標的，決算指標內的醫療費按照基本醫療保險基金支付規定予以結算，超過決算指標部分采用分段累計的方法計算：
　　1.超過決算指標5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；
　　2.超過決算指標5%—10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；
　　3.超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金實際支付的權重比例給予支付。
　　十一、除另有規定外，特殊費用均按照項目付費方式進行決算。
　　十二、年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并應扣除因違規剔除的醫療費部分。年度決算總額按以下公式計算：
　　年度決算總額=一般費用決算額（扣除審核稽查剔除費用）+ 特殊費用決算額（扣除審核稽查剔除費用）。
　　十三、按照杭政辦函〔2008〕36號文件的有關要求對醫療機構進行考核。考核不合格的，每月未撥付的5%部分不予支付；連續兩年考核不合格的，取消其定點資格。
　　十四、每年3月底前，市醫保經辦機構應對上年度各醫療機構發生的醫療費用進行清算。清算金額按以下公式計算：
清算金額=年度決算總額－個人現金支付的自負部分醫療費－已按月撥付的基金。
　　十五、藥店年度醫療費清算方案由市醫保經辦機構根據各藥店日常管理服務及年度考核情況進行編制。
　　十六、在醫療機構因信息網絡原因致使無法使用基本醫療保險證卡結算的費用，以及在醫療機構發生的應按醫保結算卻自費結算的醫療費，由個人現金支付后再向市醫保經辦機構申請報銷，在該醫療機構發生的費用應計入各相應醫療機構預決算額度內。
　　十七、參保人員有異常就診情況的，市醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其結算方式，其在醫療機構、藥店就醫配藥發生的所有醫療費均須由個人現金支付后再向市醫保經辦機構申請報銷，在該醫療機構發生的費用計入各醫療機構預決算額度內。
　　十八、因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費實行單獨結算。
　　十九、醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫療保險支付范圍外的醫療服務項目、藥品和醫用材料時，應由參保人員本人、監護人或直系親屬簽名同意。
　　二十、建立由市勞動保障局牽頭，市發改委、財政局、衛生局等部門參加的基本醫療保險費用結算管理聯席會議，研究協調醫療費結算管理過程中的重大問題。
　　二十一、市委〔2007〕42號文件及其他配套政策中有規定而本辦法未涉及的，從其規定。
　　二十二、本辦法自2010年1月1日起實施，由市勞動保障局負責解釋。
　　二十三、蕭山區、余杭區和各縣（市）可結合本地實際參照執行。