鄂州市人民政府關于發布《鄂州市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》的通知
鄂州政發〔2008〕11號


各區、鄉、鎮人民政府，各街道辦事處，市政府各部門：

《鄂州市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》經2008年5月7日（2008年第6次）市人民政府常務會議審議通過，現予發布，請遵照執行。



二ΟΟ八年六月十七日

鄂州市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）



第一章 總 則



第一條 為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《湖北省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發[2008]25號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條 凡具有本市戶口, 不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的下列人員，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險，具體對象包括：

（一）各類中小學階段的在校學生（包括職業高中、中專和技校學生、在城鎮學校就讀的農村戶籍學生,下同）、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民；

（二）18周歲及以上的非從業城鎮居民、城市規劃區內的失地農民、長期進城務工農民工的隨居非從業家屬。

上述對象中的農村戶籍人員參加城鎮居民基本醫療保險后，不再參加新型農村合作醫療。

第三條　建立城鎮居民基本醫療保險制度的目標和原則:

（一）目標。2008年建立城鎮居民基本醫療保險制度，城鎮居民參保率達到50%以上；2009年，城鎮居民參保率力爭達到100%。

（二）原則。堅持低水平起步，做到籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；堅持以收定支、收支平衡、略有結余；堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助相互銜接、協調發展。

第四條 勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門,負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理；醫療保險局負責經辦城鎮居民基本醫療保險日常業務工作；鄉、鎮勞動保障所和社區勞動保障站負責城鎮居民基本醫療保險的參保登記、核定。

發展改革、衛生、藥監等部門應深化醫療衛生和藥品生產流通體制改革，加強醫療服務和藥品、醫療器械質量的監督管理，實現醫療保險、醫療衛生和藥品生產流通體制三項改革并舉；財政部門應將城鎮居民基本醫療保險補助資金和工作經費列入預算，并加強對基金的管理和監督；地稅部門應本著便民原則，足額征繳醫療保險費；民政部門負責做好困難對象認定和城鎮困難居民醫療救助工作；公安部門負責做好城鎮居民戶籍認定工作，提供相關基礎數據；教育部門負責做好學生參保的組織宣傳，協助做好登記參保工作；物價部門應加強對醫療服務價格和藥品價格的管理和監督；殘聯組織負責做好重度殘疾人的身份確認工作。

第二章 參保程序



第五條　符合本辦法規定的人員申請參保時，應以家庭（不含在校學生）為單位全員參保，并持戶口簿、身份證和近期免冠一寸彩色照片2張（初中以下未成年人登記參保可不攜帶照片）到戶籍所在地鄉、鎮勞動保障所或社區勞動保障站辦理參保手續。新生兒出生后，先辦理戶籍登記再辦理參保手續。在校學生由學校向市醫療保險局集中辦理參保手續。

被評定為一級、二級的重度殘疾人申請參保時應提交《中華人民共和國殘疾人證》的原件和復印件。城市低保人員申請參保時應提交民政部門辦理的《社會救助證》原件。家庭年人均收入低于最低生活保障線150%的家庭中60周歲以上城鎮老人（以下簡稱低收入家庭老人）申請參保時應提交民政部門審核認定的審批資料原件和復印件。醫療保險局每年根據市民政部門提供的名單進行復核審驗。

第六條 參保人員根據鄉、鎮勞動保障所或社區勞動保障站開具的繳費核定單到地稅部門繳費后，憑繳費憑證到鄉、鎮或社區辦理社會保障卡。

第七條 城鎮居民醫療保險啟動后，凡在2008年12月31日前繳納當年醫療保險費的（也可同時一次性繳清下一年度醫療保險費），自繳費之日起30日后開始享受統籌基金支付待遇。繳納2009年度醫療保險費的，自繳費之日起90日后開始享受統籌基金支付待遇。參保人員以后應于每年10月8日至12月31日辦理續保手續,繳清下一年度的醫療保險費用。

在校學生在每年9月1日至9月30日辦理有關手續，繳納當年9月1日至次年8月31日一個年度的醫療保險費，并自繳費次日起享受統籌基金支付待遇。

第八條 參保人員未在規定期限內按時繳納醫療保險費的，由勞動保障部門責令限期繳納。參保人員逾期繳納未超過90日的，除補繳欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金，并自補繳次日起享受醫保待遇，繳費年限可連續計算，但中斷繳費期間發生的特殊慢性病門診補助、住院醫藥費不予報銷。參保人員逾期超過90日仍未繳納醫療保險費的，按重新參保對待。

滯納金并入城鎮居民基本醫療保險基金。

第九條 參保人員在本市內重新就業的，應按規定參加職工基本醫療保險，不設等待期。

第十條 已參加新型農村合作醫療的居民，因戶口變動或居住地變動遷入城區的，可在變動之日起30日內，按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險，不設等待期，繳費年限連續計算。


第三章 基金的籌集與管理



第十一條 城鎮居民基本醫療保險基金由家庭繳納的醫療保險費、政府補助資金、歷年結存基金、利息收入和依法籌集的其他資金組成。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，并向困難群體傾斜。家庭應繳保險費由家庭按保險年度繳納，政府補助資金由財政按預算年度撥付。其中，地方補助資金由市、區（鄉、鎮）和街道辦事處按比例分擔。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險費籌資標準為：各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民每人每年120元；其他人員每人每年240元。

第十四條 政府對參保人員實行補助制度。城鎮居民基本醫療保險按下列標準籌資：

（一）低保人員、重度殘疾人員個人繳費由政府全額補助；

（二）低收入家庭老人由政府每人每年補助150元，個人每人每年繳納90元；

（三）其他參保人員由政府每人每年補助80元，同時為提高基金承受風險能力，每人每年另撥付10元作為大額醫療保險基金，個人每人每年繳納150元。(各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民個人每人每年繳納30元)

第十五條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助可按規定享受稅收優惠政策。其中：未參加工作的獨生子女參保，父母一方所在單位憑繳費原始票據，對個人繳費部分應給予不少于50%的補助。

第十六條 參保人員繳納的保險費用于建立住院、大病和門診統籌，不建立個人賬戶。

城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

保險基金的籌集、管理和使用接受同級財政、審計、監察部門的監督。

保險基金的收支、使用情況應每年向社會公布一次。



第四章 保險待遇



第十七條 參保人員一個保險年度內享受醫療待遇的起止時間：在校學生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險實行住院和門診大病醫療統籌，兼顧普通門診。城鎮居民基本醫療保險基金的90%用于支付參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用和特殊慢性病門診醫療費用補助；10%用于普通門診費用統籌。

第十九條 參保人員憑社會保障卡就醫或購藥。城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行，并按國家和省的有關規定適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。

第二十條 參保人員的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上的，由醫療保險基金和參保人員按比例分擔。

第二十一條 一級及以下醫療機構（包括惠民醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站，下同）、二級醫療機構、三級醫療機構的起付標準分別為100、300、500元；轉市外省內醫療機構的起付標準為800元；轉省外醫療機構的起付標準為1000元。

無勞動能力、無固定收入、無法定贍養人或撫養人的參保人員在惠民醫院住院，不設起付標準。

一個保險年度內，參保人員住院兩次及以上的，起付標準減半。

第二十二條 在起付標準以上的住院費用，屬于一般檢查、治療和《湖北省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》范圍內的甲類藥品的，一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構由統籌基金分別按80%、70%、60%的比例報銷；屬于特殊診療和《湖北省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》范圍內的乙類藥品的，則由統籌基金分別按60%、50%、40%的比例報銷。

參保人員轉外就診的，按本市三級醫療機構的報銷標準執行。

第二十三條 低保人員到惠民醫院（惠民醫療窗口）就診，在規定支付范圍內的住院醫療費用，按《省人民政府辦公廳關于印發城市居民最低生活保障對象參加醫療保險暫行辦法的通知》（鄂政辦發[2007]68號）的規定享受醫療及服務費用減免和藥品平價銷售優惠，并按本辦法第二十二條規定的比例報銷。醫療保險報銷和惠民醫療減免之和原則上不低于目錄內醫療費用的80%。

第二十四條 參保人員因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。

第二十五條 住院醫療費用屬于醫療保險基金支付范圍的，由市醫療保險局與定點醫療機構結算（定點醫療機構必須提供電腦打印的原始報銷憑證）；屬于參保人員自付部分的，由參保人員與定點醫療機構結算。轉外就診費用由個人現金結付，出院后15日內憑本人社會保障卡、轉外住院審批表或異地安置審批表、出院小結、醫囑、費用明細清單、電腦打印的原始報銷憑證，到市醫療保險局按規定報銷。

第二十六條 定點醫療機構住院費用實行“總額預付、復合型結算、總量控制”，具體結算標準及辦法按照《鄂州市城鎮居民基本醫療保險醫療服務協議書》的規定執行。

第二十七條 參保人員患癌癥、器官移植抗排、慢性腎功能衰竭透析、血友病、紅斑狼瘡等5種特殊慢性病之一的，其門診費用按以下程序進行申報和報銷：