關于印發《汕頭市城鎮居民基本醫療保險實施細則》的通知
汕勞社[2008]95號

市直各有關單位，各區（縣）勞動保障局：
根據《汕頭市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》（汕府[2008]84號）的有關規定，我局制定了《汕頭市城鎮居民基本醫療保險實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。


汕頭市勞動和社會保障局
二〇〇八年六月二十五日



汕頭市城鎮居民基本醫療保險實施細則


第一條 根據《汕頭市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》（汕府[2008]84號），制定本實施細則。
第二條 參加城鎮居民基本醫療保險（下稱居民醫療保險）的人員（下稱參保人）不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險、公費醫療和新型農村合作醫療。
第三條 符合居民醫療保險參保條件的城鎮居民，應于繳費期內辦理參保繳費手續，并于6月10日前一次性繳納下一社保年度（當年7月1日至次年6月30日）的居民醫療保險費。超過期限的，本年度不再受理，下一年度再辦理參保繳費手續。
每年的1月1日至6月10日為辦理下一社保年度參保繳費的繳費期。
第四條 下列人員在每年的6月11日至12月31日也可以辦理參保手續，但必須在辦理參保手續后10日內，一次性繳納本社保年度剩余月份的居民醫療保險費。
（一）2008年6月15日至2009年12月31日期間辦理參保手續的；
（二）新生嬰兒以及新入戶本市的城鎮居民，辦理了入戶手續后3個月內的；
（三）參加城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險的人員在失業后，已終止享受原有醫療保險待遇3個月內的；
（四）征地后轉為城鎮居民的被征地農民，辦理了轉戶手續后3個月內的。
第五條 城鎮居民應以家庭（每一戶口簿視為一個家庭）為單位（下稱參保單位）到戶籍所在地街道（鎮）勞動保障事務所辦理參保登記手續。由街道（鎮）勞動保障事務所對參保人資料進行審核和登記，并出具繳費通知書，參保單位持通知書到指定的銀行繳納居民醫療保險費。
參保單位繳納居民醫療保險費30日后憑繳費單據到街道（鎮）勞動保障事務所領取參保憑證。
參保憑證由市社會保險經辦機構統一印制。
參保單位內符合《汕頭市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》規定條件的人員必須同時參保。
連續參加居民醫療保險的人員在新年度不需重新辦理參保登記手續，繳納當年居民醫療保險費后，其居民醫療保險關系自動延續；需變更參保資料或停止參加居民醫療保險的，由參保單位到原所屬街道（鎮）勞動保障事務所辦理手續。
第六條 參保人屬我市機關、企業、事業等單位集體戶口的，以所在單位作為參保單位，到所在地街道（鎮）勞動保障事務所辦理參保手續。
第七條 辦理參保手續需提供如下資料：
（一）城鎮居民戶口簿、身份證原件及復印件各1份（未辦理身份證的提交居民戶口簿即可）；
（二）一寸照片2張。
（三）領取城鎮居民最低生活保障金的居民，需提供區（縣）民政部門出具的《最低生活保障金領取證》原件和復印件各1份；
（四）重度殘疾人需提供市殘聯核發的《殘疾人證》原件和復印件各1份；
（五）低收入家庭60周歲（含60周歲）以上人員，需提供區（縣）民政部門出具的證明材料1份；
（六）18周歲以上全日制中學、大中專學校、技工學校學生需提供就讀學校證明、學生證原件和復印件1份；
（七）屬社會福利機構撫養的孤兒殘童及社會孤兒的，需提供市或區（縣）民政部門出具的《兒童福利證》原件和復印件1份；
（八）原參加城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險人員需提供社會保險經辦機構出具的終止享受待遇時間的證明材料。
第八條 參保人年齡計算的截止時間為繳費當年的6月30日。
第九條 參保人資料發生變更（如戶口遷移等），應于變更后30日內，持有關資料到所屬街道（鎮）勞動保障事務所辦理變更手續。原繳納的居民醫療保險費不予退回。
第十條 街道（鎮）勞動保障事務所應逐月將參保人增、減員等資料報所屬區（縣）社會保險經辦機構。
第十一條 各區（縣）社會保險經辦機構應審核各街道（鎮）勞動保障事務所上報的資料，校對銀行提供的繳費記錄，并于每年7月20日前向所屬區（縣）財政部門申請定額補助資金和困難居民資助資金。
第十二條 市社會保險經辦機構應對全市參保人員繳費等情況進行復核，并于每年7月31日前向市財政部門申請中央、省和市財政應撥的定額補助資金和困難居民資助資金。
第十三條 居民繳納的醫療保險費和財政撥付的各項補助資金等構成居民醫療保險基金。居民醫療保險基金全部存入市財政專戶，用于支付參保人的醫療保險待遇。
第十四條 中央、省和市、區（縣）財政在參保人繳費的基礎上，對每一參保人進行補助，補助資金直接劃入居民醫療保險基金財政專戶。
第十五條 參保人在繳費期內辦理參保繳費手續，并一次性繳納一個社保年度居民醫療保險費的，從繳費當年的7月1日起享受居民醫療保險待遇。
第十六條 符合本實施細則第四條規定的參保人，從繳費的次月1日起享受居民醫療保險待遇。
第十七條 市勞動保障部門參照我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理的規定，確定居民醫療保險定點醫療機構，并向社會公布，供參保人選擇就醫。
第十八條 參保人到定點醫療機構住院時，應主動出示參保憑證，未帶參保憑證的，必須在辦理住院手續的3日內向定點醫療機構補交，供定點醫療機構確認身份。
第十九條 定點醫療機構應認真審核參保憑證，確認參保人身份。符合條件的，給予辦理醫療費用記帳手續。參保人住院時，定點醫療機構給參保人使用自費藥品、自費診療項目等不屬于居民醫療保險基金支付范圍的，必須向參保人或其親屬說明，征得同意并簽名確認后方可使用。
第二十條 參保人符合計劃生育政策規定生育或終止妊娠住院的，須向定點醫療機構提供計劃生育部門出具的計生證明原件和復印件1份，定點醫療機構才給予辦理醫療費用記帳手續。定點醫療機構向社會保險經辦機構結算醫療費用時，應將計生證明復印件附上。
第二十一條 參保人出院時，定點醫療機構收取應由參保人支付的費用；屬居民醫療保險基金支付的費用，由定點醫療機構向社會保險經辦機構結算。定點醫療機構應將醫療費用結算單據交由參保人或其親屬簽名確認，作為向社會保險經辦機構申報費用結算的依據。
第二十二條 定點醫療機構與社會保險經辦機構結算居民醫療費用時，實行定額結算為主的結算方式。結算辦法參照我市城鎮職工基本醫療保險的規定執行，具體辦法另行制定。
第二十三條 參保人住院時，根據醫療機構級別支付不同的起付標準費用。起付標準與城鎮職工基本醫療保險的標準一致。具體為：
三級醫療機構1000元；二級醫療機構500元；一級醫療機構300元。在市外非本人選定的醫療機構住院的為1000元。
參保人減免起付標準的條件與城鎮職工基本醫療保險的規定相同。
居民醫療保險起付標準與城鎮職工基本醫療保險起付標準同步調整。
第二十四條 參保人因病情需要轉往市外醫療機構住院的，參照我市城鎮職工基本醫療保險轉診有關規定辦理手續。
第二十五條 參保人在我市以外地方居住（國外、港澳臺除外）一年以上的，可辦理常住異地手續。辦理程序如下：
（一）參保單位到街道（鎮）勞動保障事務所領取申請表；
（二）選擇1-3家當地城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構作為本人的定點醫院。當地沒有城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的，可選擇公立醫院；
（三）持申請表和常住異地的有關證明材料到所屬街道（鎮）勞動保障事務所辦理備案手續；
（四）街道勞動保障事務所備案后，將資料錄入居民醫療保險信息管理系統。
第二十六條 參保人因急診在本市以外地方住院治療的，必須在入院7日內書面告知所屬街道（鎮）勞動保障事務所備案，其發生的醫療費用才能由醫療保險基金支付。
街道（鎮）勞動保障事務所應及時將備案情況錄入居民醫療保險信息管理系統，并保存參保單位的備案資料。
第二十七條 參保人用現金墊支住院醫療費用的，應當于出院之日起6個月內，帶齊如下資料到所屬區（縣）社會保險經辦機構辦理報銷手續。參保人也可以委托所屬街道（鎮）勞動保障事務所辦理。
（一）參保憑證；
（二）收費單據和醫療費用明細清單；
（三）辦理異地定居或常住異地手續的，需提供街道（鎮）勞動保障事務所備案的材料。
（四）參保人屬于生育和終止妊娠的，需提供計劃生育部門出具的計生證明原件和復印件1份。
第二十八條 參保人患門診特定病種疾病（包括慢性腎功能衰竭，惡性腫瘤，腎臟、肝臟、骨髓移植術后抗排異反應治療）的，其門診就醫的基本醫療費用，按照50%的比例給予報銷。
門診特定病種鑒定辦法、起付標準、基本醫療費用申報限額、報銷辦法參照《汕頭市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（汕府[2007]172號）有關規定執行，統籌基金支付門診特定病種醫療費用一并計算在統籌基金最高支付限額內。
參保人申請門診特定病種鑒定的，其申請資料由街道（鎮）勞動保障事務所初審后，上報市勞動保障部門統一鑒定。
第二十九條 居民醫療保險基金支付參保人就醫的診療服務項目、醫療服務設施費用的范圍，參照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，超過我市規定的城鎮職工基本醫療保險診療服務項目、醫療服務設施范圍和標準以外的費用，居民醫療保險基金不予支付。符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院診療項目，參照本市企業職工生育保險醫療費支付范圍執行。
居民醫療保險用藥范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004年版）和省勞動保障廳《轉發關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（粵勞社發〔2007〕17號）執行。超過范圍的費用居民醫療保險基金不予支付。
第三十條 參保人應自覺遵守居民醫療保險規定，不得冒名就醫，不得偽造、涂改疾病診斷證明、醫療費用清單等就醫有關資料以騙取居民醫療保險基金。參保人利用非法手段騙取居民醫療保險基金的，由社會保險機構予以追回；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第三十一條 定點醫療機構應遵守居民醫療保險有關規定，遵守醫療診療常規，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定點醫療機構違反規定，造成居民醫療保險基金增加支出的，由社會保險經辦機構追回多支出的基金；情節嚴重的，由市勞動保障部門暫停或取消其定點醫療機構資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第三十二條 勞動保障部門、社會保險經辦機構工作人員違反有關規定，挪用居民醫療保險基金的，隨意拖欠、減少或增加居民醫療保險待遇費用的，由其上級主管部門責令改正，對主管人員或直接責任人員給予行政處分；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第三十三條 本實施細則由市勞動保障部門負責解釋。
第三十四條 本實施細則自2008年7月16日起執行。