關于印發《地震傷員康復指導規范》的通知


各省、自治區、直轄市衛生廳局、殘聯，新疆生產建設兵團衛生局、殘聯：為指導各地做好四川地震傷員的康復工作和康復專業人員的培訓工作，衛生部和中國殘聯組織專家制訂了《地震傷員康復指導規范》，現印發給你們，供各地在工作中參照執行。

衛生部辦公廳 中國殘聯辦公廳

二〇〇八年五月二十八日

地震傷員康復指導規范
為指導各地正確掌握各種地震損傷的傷后處理、康復時機、康復介入標準、康復的主要方法以及相關注意事項等，科學、規范地對地震傷員實施康復，避免和減輕傷員殘疾，有效改善傷員機體功能，促使傷員回歸家庭和社會，特制定本指導規范。
一、脊髓損傷康復
（一）康復介入時機。
損傷或手術后生命體征平穩時即開始。
（二）康復介入標準。
有外傷史（墜落、撞擊、擠壓等），體格檢查發現脊髓功能障礙，影像學資料證實脊柱或脊髓損傷，經手術或保守治療生命體征平穩后仍有神經功能障礙者。
1．神經功能障礙診斷可參考美國脊髓損傷學會制定的脊髓損傷神經功能分類標準（簡稱ASIA標準）進行分類。相關定義如下:
四肢癱：指由于頸椎管內的脊髓神經組織受損而造成四肢運動和感覺的損害和喪失。四肢癱導致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。
截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)椎管內脊髓損傷之后,造成下肢運動和感覺功能的損害或喪失。
神經平面：指在身體兩側有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節段。
感覺平面：身體兩側具有正常感覺功能的最低脊髓節段。
運動平面：身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節段。
2．脊髓損傷按嚴重程度分為以下5級：
A：完全損傷，鞍區無任何運動、感覺功能保留。
B：不完全損傷，脊髓損傷平面以下至鞍區，無運動功能而有感覺的殘留。
C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留，但一半以上關鍵肌的肌力在3級以下。
D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留，且一半以上關鍵肌的肌力大于或等于3級。
E：正常，運動、感覺功能正常。
（三）康復原則與方法。
1．急性不穩定期（損傷后或脊柱脊髓術后～4周）
各類型脊髓損傷的康復都包括如下內容：
（1）呼吸功能訓練：包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸（頸段損傷）訓練、體位排痰訓練和胸廓被動運動訓練。每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關節或肋橫關節粘連。有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。
（2）膀胱功能訓練：在急救階段，因難以控制入量多應用留置尿管。在停止靜脈補液之后，應開始間歇導尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿訓練。
（3）全身關節訓練：良好的肢位擺放。活動訓練中，頸椎不穩定者肩關節外展不應超過9O度，胸腰椎不穩定者髖關節屈曲不宜超過90度。超過上述角度可能會對脊柱脊髓造成二次損傷。
（4）肌力增強訓練：原則上所有能主動運動并且不影響骨折穩定性的肌肉都應當運動，使在急性期過程中不發生肌肉萎縮或肌力下降。
（5）血液循環、自主神經功能適應性訓練：包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓練。
（6）心理康復：除專業人員工作外，還應給傷員以溫暖，鼓勵他們克服依賴心理，完成各種訓練任務，早日達到康復的目標。鼓勵傷員將喜、怒、哀、樂表現出來，讓他們內心深處的痛苦得以宣泄，從而幫助他們很好地完成康復治療。
（7）預防深靜脈血栓、壓瘡的訓練和處理：2小時間隔軸向翻身等。
2．急性穩定期（4～12周左右）
持續上述訓練的基礎上，增加以下內容:
（1） 四肢癱
站立訓練：通過電動起立床、輔助器具和治療師的幫助進行站立訓練。
體位變換與移動訓練。
日常生活能力訓練：包括洗漱、進食等。
活動時需要考慮使用頸圍，避免頸部活動。
膀胱訓練：包括清潔導尿、定時定量飲水和定時排尿的制度、反射性膀胱的訓練。
（2）截癱
在四肢癱訓練項目基礎上增加輔助站立和殘存肌力訓練，日常生活活動訓練。
對于脊柱穩定性良好，或者增加堅強的外固定，并在嚴密監護的情況下，可以由有經驗的治療師指導患者開始借助重心移動式步行矯形器、膝踝足矯形器或踝足矯形器等進行步行訓練。
3．慢性期（12周以后）
各類型脊髓損傷都應在繼續急性期康復內容基礎上，加強步行能力、輪椅能力和日常生活活動能力的訓練，加強心理康復，以及以回歸家庭、回歸社會為目的的各種教育、培訓。
另外，康復實施形式是在康復醫師的策劃、組織、總體評估下，由物理治療師、作業治療師、心理康復師、假肢與矯形器師等協調完成。并定期召開工作組會診，評估療效，微調康復內容。沒有專業人員條件時可轉到具備條件的醫療機構或暫時由醫務人員經專業人員指導后進行。
急性期訓練應配帶圍領、腰圍等保護性支具。慢性期的各種訓練應以鞏固療效為目的，強度、內容因人而異。
（四）注意事項。
1．康復護理
（1）皮膚護理
①每日檢查壓瘡（褥瘡）的好發部位。
②臥床患者2小時間隔軸向翻身。
（2）泌尿系統護理
①留置尿管時保持尿管通暢。注意定時夾閉和開放導尿管。
②每日飲水量2000-2500毫升，24小時尿量控制在1000-1500毫升。重癥搶救期間尿量可以有所增加。
（3）排便護理
①一般保持1-2天排便一次。養成定時排便的習慣。
②如有大便失禁，糞便浸泡肛門周圍，容易引起糜爛，誘發壓瘡。應及時用清水將肛周皮膚洗凈，涂抹防護油。
（4）高熱護理
由于體溫調節障礙導致的體溫升高，可使用物理降溫的方法，減少蓋被，溫水擦浴（擦四肢、腋窩、腹股溝）、冰袋（前額、頸兩側）、風扇等降溫，如高熱不退應使用退熱藥。如果是感染性高熱，則應該使用足量敏感抗菌素。
（5）自主神經功能紊亂護理
①頸髓損傷致四肢癱瘓的患者，可突然出現頭痛、大汗、憋氣、皮膚潮紅、心動過速或過緩、血壓增高等表現，稱為自主神經反射亢進，可因損傷部位以下不良刺激（如膀胱充盈、壓瘡、肌肉痙攣、便秘）引起。
②以上癥狀出現時，立即采取頭高位，并盡快排除誘因。
③檢查膀胱是否充盈，有留置尿管的傷員檢查尿管是否通暢。
④如患者因為便秘不能排出大便，應立即協助排便。
⑤如不能緩解，可酌情給患者使用降壓藥。
（6）體位性低血壓的處理
①早期開展抬高床頭訓練，角度從小逐漸加大到90度，坐90度能堅持1小時后，可乘坐輪椅。
②下床前戴好腰圍，穿彈力襪。
③患者乘坐輪椅時，如出現低血壓癥狀，立即將輪椅前輪蹺起，使患者處于近似半臥位或平臥位，待患者癥狀緩解后，將輪椅放平。如不能緩解，立即將患者平放床上。
2．輔助器具、技術
（1）頸髓損傷：根據傷員功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅，上頸髓損傷可選配電動輪椅。早期活動時可配戴頸托，對需要的傷員可配置手功能位矯形器等，多數患者需要進食、穿衣、打電話、書寫等自助具，可根據情況選用坐便器、洗澡椅。
（2）胸1～4脊髓損傷：常規配置普通輪椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合條件者可配備截癱步行矯形器或髖膝踝足矯形器，配合助行架、拐杖、腰圍等進行治療性站立和步行。
（3） 胸5～腰2脊髓損傷：大部分患者可通過截癱步行矯形器或膝踝足矯形器配合步行架、拐杖、腰圍等進行功能性步行。常規配置普通輪椅，可根據情況選用坐便器、洗澡椅。
（4）腰3及以下脊髓損傷：多數應用踝足矯形器、肘拐或手杖等可獨立步行。
3．關于轉院
對于脊髓損傷者康復的全面、及時介入十分重要。如果救治機構內缺乏康復人員，則應在專業人員集中指導后由醫務人員早期實施，并在傷后或術后生命體征平穩時盡早轉入能進行專業康復的醫療機構。
二、創傷致神經原性膀胱的康復
（一）康復介入時機。
患者生命體征平穩即可介入。
（二）康復介入標準。
有排尿困難、尿潴留，查體有脊髓損傷平面以下感覺和運動功能障礙，尿潴留體征。
（三）康復原則與方法
1．康復原則
保護腎功能，預防并發癥，促進膀胱尿道功能恢復，提高患者生活質量。
2．康復方法
（1）早期康復方法
①留置尿管：病人不能排尿時，可留置帶球囊的尿管引流，直到病情平穩。
②膀胱造瘺：需要長期尿道內放置尿管者，或者合并骨盆骨折、尿道斷裂，不能從尿道放置尿管者，可采用膀胱造瘺。
③間歇導尿：一旦患者病情允許間歇導尿，應盡早進行間歇導尿，每4～6小時，用尿管將尿液完全導出后拔出尿管。均勻分配飲水量，保持每次導尿量300—400ml。
（2）后期康復方法
①保守治療：包括行為治療、藥物治療、間歇導尿、盆底肌訓練、膀胱電刺激等。
②手術治療：保守治療無效時考慮手術治療,包括降低儲尿期壓力的手術如肉毒素注射術、膀胱擴大術等,降低流出道阻力的手術如尿道支架術、括約肌切斷術等。
（3）泌尿系感染的防治
①采取正確的排尿方法：初期留置導尿或膀胱造瘺，盡早采用間歇導尿。
②定期檢查尿常規，可疑泌尿系感染時，立即進行尿細菌培養。
③定期進行尿動力檢查，及時調整采用安全排尿方法。
④盡量不采用擠壓法排尿。
⑤尿化驗有白細胞（＜10個/高倍）、培養有細菌生長，無發熱時，無需使用抗菌素，可口服清熱利尿的中藥，多飲水，密切觀察體溫變化和尿液檢測結果。
⑥尿液出現混濁、有臭味，尿化驗有白細胞、培養有細菌生長，若體溫小于38攝氏度，可口服抗菌素治療；若體溫大于38攝氏度，給予靜脈輸入抗生素治療，同時留置尿管引流。
（四）注意事項。
1．排尿功能障礙隨時間而變化，應定期進行全面的檢查和隨訪，包括膀胱容量測定、尿動力檢查、超聲檢查、腎功能檢查、尿常規化驗、細菌培養、核磁水成像等。
2．應根據患者具體情況“個體化”選擇治療方案。
3．一般的非侵入性治療可在普通醫療機構進行，侵入性、手術治療應轉入具有相應資質專科醫師的醫療機構進行。
三、四肢骨折的康復
（一）康復介入時機。
經急性期臨床治療后，生命體征平穩，內/外固定穩定，無出血征象和傷口感染，有行走或關節活動障礙。
在石膏固定期或者手術后早期，康復介入主要針對非固定肢體的活動。被固定肢體僅可以進行適量的等長收縮運動，不可導致骨折移位。
（二）康復介入標準。
符合下列條件者，進行康復治療：
1. 單純性四肢骨折，固定良好，術后1～2天。
2. 復雜性骨折經過手術治療，傷口初步愈合，病情穩定1～2天后。或需II期手術，但近期在等待手術期間需康復治療。
3. 單純外固定治療的無移位骨折，或行單臂外固定支架者，外固定后1～2天。
4．合并有內臟損傷經治療病情已穩定。
5．骨折恢復期生命體征平穩，但內/外固定不穩定，或骨折愈合不良，可以在康復專業人員的直接參與下謹慎地進行有利于骨折愈合的康復治療。
（三）康復原則與方法。
1．康復治療
（1）物理治療
①運動治療：早期進行骨折肢體相關肌肉的等長收縮訓練等。在石膏固定去除后，骨折基本愈合的情況下，可進行力量練習。若關節伴有被動關節活動度受限或疼痛，則對受累關節進行關節松動術。若下肢骨折影響步行能力，則在骨折愈合后，酌情進行平衡功能訓練、減重步行訓練、步態訓練等。
嚴重多發性骨折、胸廓骨折、長期臥床患者還需進行全身耐力訓練和呼吸訓練。
②理療：早期酌情選用直流電療法、熱敷、蠟療、紅外線、電光浴、經皮神經電刺激、短波療法或超短波療法（有金屬內固定禁用）、電磁波治療（有金屬內固定禁用）等，以促進血腫吸收，消除腫脹和減輕疼痛。
中后期選用神經肌肉電刺激、經皮神經電刺激、功能性電刺激、干擾電療法、肌電生物反饋療法等，以改善肌肉營養狀態，延緩肌萎縮。
③水療：有條件在骨折愈合后可進行水中運動治療，如肌力訓練、關節活動度訓練、平衡訓練、協調訓練、步行訓練。
（2） 作業治療
肢體骨折者需進行肢體功能訓練、手功能訓練、日常生活活動訓練、家務勞動訓練，合并感覺障礙者需進行感覺訓練。
（3） 中醫康復治療
①針刺治療。
②推拿治療。
（4） 康復工程
①矯形器：根據損傷情況，主要應用骨折固定矯形器（臂套筒式矯形器、長/短臂絞鏈矯形器、舟骨骨折矯形器、掌骨骨折矯形器、指骨骨折矯形器、腕固定矯形器等）、功能位矯形器、功能訓練矯形器；下肢骨折者可配置相應部位的免荷式矯形器或固定式矯形器。
②其他輔助器具：存在肢體腫脹者需制作壓力肢套或壓力衣，下肢骨折者可選用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分患者需使用輪椅和座便器、洗澡椅。
2．康復護理
（1） 康復護理評估
皮膚狀況、皮膚感覺、潛在安全因素、對傷病知識掌握程度的評定。
（2）康復護理方法
①體位護理：根據不同的骨折部位給予正確的體位擺放、體位變換、體位轉移等指導。
②康復延伸治療：根據康復治療師意見，監督和指導患者在病房內選擇性進行簡單的關節活動度、肌力、負重、步行等延續性訓練。
③并發癥的防治護理：預防繼發性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、患肢腫脹、疼痛及各類感染的護理。
（3） 心理護理、家庭康復及社區康復護理指導。
3．職業康復
（1）職業康復評定
傷后4-7周，進行職業調查、就業意愿評估、工作需求分析、功能性能力評估、現場工作分析評估。
（2） 職業康復方法
①傷后4-7周進行職業咨詢、小組治療、部分工作模擬訓練。
②傷后12周，可增加就業選配、工作強化訓練、工作適應與調整等。
4．社會康復
（1）社會康復評定
傷后應激障礙評估、生存質量評價、社區獨立生活技能評價、社會功能評價。
（2）社會康復
主要采用個案管理的方式進行，由個案管理員（社會工作者或康復治療師）對地震傷員提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區生活的全程個案服務。
①家庭康復技巧指導：一般在傷員出院前制訂，根據傷員的實際情況，給予出院后的家庭康復計劃和具體技術的指導。其有別于在康復機構中由專業人員實施的康復計劃及技術。
②工作安置協調指導：在傷員能夠返回工作崗位前，對傷員原工作場所包括工作環境、崗位安排、同事關系等進行評估、協調，為傷員重返工作崗位做準備，在出院后繼續跟進，直至其適應工作崗位，或在傷員重返工作崗位后的2-3周內到其工作場所給予指導，協助其適應工作崗位。
（四）康復出院標準。
生命體征平穩，病情穩定，并符合以下條件：
1. 已達到康復住院時限，可以回歸家庭和社會并進行家庭訓練。
2. 功能障礙經綜合康復治療達到預期目標。
3. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
四、截肢患者的康復
（一）康復介入時機。
由于地震導致截肢手術，應于術后早期康復介入。
（二）康復介入標準。
1．上、下肢截肢術后，傷口愈合1周，生命體征穩定，無嚴重感染及出血征象。
2．截肢術后存在不良殘端（包括畸形、瘢痕、神經瘤、感染竇道），影響假肢裝配，需進行手術治療者。
（三）康復原則與方法。
1．臨床常規治療
（1）殘端處理：藥物治療、換藥、加壓包扎或壓力肢套應用等。
（2）有殘肢疼痛者可給予鎮痛藥物或局部封閉治療。
（3）不良殘肢處理：影響假肢裝配使用者需行殘端成形手術或神經瘤的晚期切除術。
2．常見并發癥處理
（1）髖關節屈曲外展畸形：術后石膏繃帶或矯形器固定、良肢位擺放。
（2）膝關節屈曲攣縮畸形：逐漸伸直位石膏或矯形器固定，必要時手術治療。
（3）慢性骨髓炎：換藥、藥物沖洗、物理因子治療，必要時手術治療。
（4）神經痛：物理因子治療、局部封閉治療，必要時手術治療。
（5）幻肢痛：止痛藥物應用、物理因子治療、局部封閉治療，心理治療。
3．臨床康復
（1）功能評定
康復介入后5天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況可進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定項目如下：
①軀體功能評定。肌力評價、關節活動度評價、感覺評價、肢體形態評價、疼痛評價、平衡評價，步態分析、日常生活活動評價、輔助器具適配性評價等。
②精神心理評定。人格評價、情緒評價等。
（2）康復治療
根據截肢部位進行選擇相應治療。
①物理治療
運動治療：殘肢被動運動、關節松動、牽伸、主動運動、肌力及耐力訓練，殘端負重訓練、感覺訓練，平衡與協調訓練等。
上肢截肢還包括上肢協調運動訓練、假肢穿戴與使用訓練等；下肢截肢還包括漸進負重訓練、過渡假肢站立負重訓練、減重步行訓練，穿戴假肢步行訓練、平衡訓練、步態訓練、有氧訓練等。
理療：用于截肢殘端的消炎、消腫、鎮痛、預防瘢痕和組織粘連等。
殘端腫脹：選用冰敷法、氣壓治療、超短波療法等。
殘端傷口感染：選用超短波療法、紫外線療法、電磁波治療等。
殘端疼痛：經皮神經電刺激、調制中頻電療法、微波療法等。
殘端瘢痕：超聲波療法、音頻電療法、蠟療法等。
預防殘肢肌萎縮：神經肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等。
水療：根據患者具體情況可進行水中運動治療。
②作業治療：
肢體功能訓練、手功能訓練、假肢使用訓練、日常生活活動訓練、家務勞動訓練、感覺訓練、功能性作業活動訓練等。
③中醫康復治療：針刺療法、推拿治療。
④心理治療：心理支持、心理適應訓練、情緒調適等。
⑤康復工程
假肢裝配：上肢截肢患者根據截肢部位、殘肢狀況予以安裝機械假肢、肌電假肢、假手等；下肢截肢患者傷口愈合后即安裝臨時假肢，殘肢塑形后更換為永久假肢，有條件者可術后即使用硬性敷料。
其他輔助技術：根據功能狀況需要，上肢截肢患者可配置不同類型自助具、壓力肢套，下肢截肢可根據功能障礙情況選擇配置壓力肢套、輪椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。
4．康復護理規范
（1）康復護理評估
殘肢皮膚狀況（殘端有無腫脹、創面愈合情況、皮溫、血運、感覺等）評定，對傷病知識掌握程度的評定。
（2）康復護理
①體位護理：保持殘肢適合體位，如膝上截肢，患側髖關節伸直、髖部外側加墊軟枕以防止髖屈曲外展；膝下截肢，膝關節應伸直等。
②殘肢護理：殘肢皮膚、幻肢痛及相關癥狀的護理與指導。
③飲食指導：控制體重，防止身體過胖或過瘦影響假肢接受腔的適配性。
④康復延伸治療：根據假肢矯形師和康復治療師的意見，監督和指導患者在病房內選擇性進行殘肢負重、假肢穿戴、步行等延續性訓練。
⑤并發癥的護理：預防繼發性損傷（如摔傷、燙傷等）、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、殘肢腫脹、疼痛、脂肪沉積、各類感染、心血管疾病等。
（3）心理護理、家庭康復指導。
5．社會康復
主要采用個案管理的方式進行，由個案管理員（社會工作者或康復治療師）對傷員提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區生活的全程個案服務。
（1）康復輔導。
（2）社區資源使用指導。
（3）家庭康復技巧指導。
（4）家居環境無障礙改造指導：作業治療師或康復工程師提供咨詢或指導，根據傷員的身體功能，對其家居和周圍環境進行適當改造，盡量消除家居和社區生活的障礙。
（四）康復出院標準。
生命體征平穩，假肢（指、趾）安裝完成，經評價可以回歸家庭與社會，并符合以下條件：
（1） 能夠獨立完成假肢的穿戴和正常使用，并達到預期康復目標。
（2）殘端塑形良好，皮膚無破潰及感染。
五、腦外傷康復
（一）康復介入時機。
經急性期臨床藥物和/或手術治療一段時間（輕型顱腦損傷2-4周，中型4-6周，重型或特重型6-8周）后。
（二）康復介入標準。
生命體征相對穩定，仍有持續性神經功能障礙或并發癥，影響生活自理及回歸家庭、社會，并符合下列條件者：
1．神經學癥狀不繼續加重，腦水腫、顱內高壓等已消除；
2．未出現新的需手術處理的病情變化；
3．腦脊液外引流管已拔除或腦室-腹腔引流管通暢，無腦脊液漏；
4．無其他重要臟器嚴重功能障礙；
5．CT等影像學檢查未見病變進行性發展；
6．無嚴重感染、糖尿病酮癥酸中毒等。
（三）康復原則與方法。
1．原則
（1）腦外傷的康復越早進行越好，從急性期到恢復期貫徹始終，甚至終身。
（2）積極的康復治療可有效地預防并發癥，減輕殘疾，最大程度地恢復功能。
（3）注意介入的時機和介入方式。
（4）不同的病人需要設定不同的康復目標（包括近期目標與遠期目標）。
（5）康復過程中注意病情變化，同時考慮安全問題。
（6）除了專業的康復治療人員參與以外，還需要家屬、陪護、社會相關人員的共同參與。
2．方法
（1）首先由康復人員進行全面的評定，包括軀體功能、精神心理、言語吞咽功能的評定，詳細了解病人的功能障礙情況，制定康復方案和目標，并判斷預后。
（2）意識障礙的康復：可通過藥物、高壓氧等治療促進病人意識的恢復，家屬應積極配合進行親情喚醒。
（3）心理障礙的康復：由專業的心理治療人員或在他們的指導下進行。
（4）認知障礙的康復：中重度腦外傷病人常合并有記憶力、注意力、定向力、計算力等損害，可以通過藥物、高壓氧治療以及認知功能訓練進行康復，需要家屬積極配合。
（5）語言障礙的康復：包括語言表達、理解、閱讀、書寫能力的下降，通常由言語治療師進行言語訓練，家屬和陪護需要積極同病人進行言語交流。
（6）構音和吞咽障礙的康復：評價其嚴重程度，確定病人的進食方式，必要時保留胃管，由專業人員進行訓練，家屬在指導下喂食，補充足夠的營養，防止誤吸或窒息的發生。
（7）運動障礙的康復：由運動治療師、作業治療師進行關節活動、起坐、站立、步行等訓練，并指導家屬或陪護幫助訓練，但需要考慮到病人的病情、體力、心肺功能等情況，同時注意安全，防止摔倒、骨折等意外。
（8）大小便功能障礙的康復：確定病因，針對病因進行治療，選擇合適的排便和排尿方式，培養正確的排便和排尿習慣。
（9）常見并發癥的處理：對腦水腫、腦積水、腦外傷后綜合征、繼發性癲癇、低顱壓綜合征、痙攣、精神障礙、壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發癥根據需要請專科會診,必要時轉院診療。
（四）注意事項。
1．輕度腦外傷病人可以沒有任何后遺癥，或僅有頭痛、頭暈、容易疲勞、失眠、記憶力減退等癥狀，有能力重新學習或工作。中重度損傷者可能會遺留有偏癱、失語、認知障礙或并發癲癇等，最嚴重的會導致持續植物狀態。
2．一般腦外傷病人經過3—6個月的住院康復治療后，可以出院回歸家庭或社會，較重的病人可繼續住院康復或轉入社區康復。家庭和社會需要對于腦外傷病人有充分的關注和支持，堅持正確有效的康復治療，不僅可以提高病人的生活質量，同時又可以減輕家庭和社會的負擔。
六、創傷致殘心理康復
（一）康復介入時機。
殘疾患者出現異常情緒和行為時, 當其生命體征平穩,意識清楚即可進行心理康復工作。
（二）康復介入標準。
原則上所有創傷致殘的患者都應進行心理干預。可通過觀察與專業評估,有明顯情感行為異常者,應及時進行心理治療,尤其存在以下表現時：
1．焦慮：對自身的健康和客觀情況作出過分嚴重的估計，恐懼、憂郁不安，怨天尤人，惶惶不可終日，反復找人訴說，有的人徹夜難眠。
2．恐懼：對發生情境的恐懼、對受傷情境恐懼、對環境的恐懼、對軀體疼痛的恐懼、對殘疾的恐懼以及社交恐懼等。
3．抑郁障礙：對預后、對生活喪失興趣并有絕望感、自責、情緒低落、思維遲緩和意志活動減退、有瀕死或自殺意念。
4．情感脆弱，自我控制力差：心理承受能力弱 ,情緒反應強烈,顯得很委屈。
5．依賴、被動、意志力差：患者生活方面完全依賴，行為的主動和積極性差，行為的自我控制力和意志力差。
6．攻擊行為：心理悲觀壓抑，患者的心理矛盾和壓力不能有效解決和釋放，會出現攻擊行為。
（三）康復原則與方法。
1．治療原則
（1）建立良好的醫患關系；
（2）增強傷員信心、緩解和消除負性情緒；
（3）無條件的尊重與理解；
（4）注意保密；
（5）對于敏感問題采取靈活辦法。
2．常用的傷殘情緒和行為障礙的心理治療方法
（1）支持性心理治療
①傾聽：滿懷熱情投入地、認真地聽，用當事人的眼光理解傷員，必須能夠辨別當事人的感受，準確理解傷員所傳遞的信息，以及反射出他們所欲溝通的深層次涵義。
②指導、鼓勵病人表達情感。有意識地指導或示范表達,對病人的情感表達要表現寬容、理解并及時給予肯定、強化，并鼓勵他們進一步表達。
③解釋。解釋就是向病人講明道理，幫助病人解除顧慮、樹立信心、加強配合，為治療創造良好的心理條件。
④鼓勵和安慰。患者表現出恐懼、憂慮、焦慮、抑郁、悲觀、絕望甚至企圖自殺時，應及時給予傷員鼓勵和安慰，使他們振作精神，增強信心。鼓勵和安慰要熱情、中肯，根據病人的心理問題和特點有的放矢，切忌簡單化和刻板。
⑤保證。對傷員的檢查和治療結果作出傷員能接受的保證，以堅定他們戰勝疾病的信心。
⑥促進環境的改善。改善環境主要指的是與傷員有關的社會環境，也就是傷員的人際環境，從人際環境中消除不利因素，在傷員的生活天地里增添某些新的有利因素。
（2）理性情緒療法
①找出誘發事件。
②具體情緒體驗。
③找出不合理的思維方式。
④指出情緒困擾是由不合理的認知導致的。
⑤通過辯論的方法，幫助患者認清自己的想法的不合理性，既而放棄這些不合理的信念。
⑥以合理的思維方式代替不合理的思維方式。
（3）行為治療（松弛反應訓練）
治療者語調要低沉、緩慢、柔和, 有意識地對傷員進行積極的強化,每個部位應重復說2－3次，每次可間隔3－5秒，部位間可停5－10秒,全部做完后保持一會放松的狀態, 結束時不要太突然，避免驚嚇。
①放松前一定要做好心理輔導和暗示，強調心理與軀體的相互關系。
②讓傷員體會真正的放松感覺。可讓傷員雙手緊張，然后放松，反復幾次，讓傷員比較放松與緊張的區別，最后再次體會放松的感覺。
③找一個舒服的體位（坐位、側臥位、平臥位）。
④保證傷員在安靜的環境中進行練習。光線不要太亮，盡量減少無關的刺激。
⑤放松的順序
前額－雙眼－鼻－嘴巴－嘴－雙肩－雙上臂－雙肘關節－雙前臂－雙手。
胸部－小腹部－兩個大腿的前半部－雙膝關節－兩個小腿的前半部－雙腳。
雙耳－枕部－頂部－大腦內部－頸后部－背部－腰部－兩個大腿的后半部－兩個小腿的后半部－兩個腳后跟。
（四）注意事項。
1．心理應激反應過度、出現明顯精神障礙的患者, 應及時送往專科醫院進行系統的治療。
2．治療環境要獨立、安靜，不受干擾。
3．異常情緒和行為的診斷與評估由專業人員實施。
七、言語聽覺障礙康復
（一）康復介入時機。
腦損傷傷員疑有言語聽覺障礙。生命體征穩定、原發疾病不再進展48-72小時以后開始康復治療。
（二）康復介入標準。
原則上所有言語障礙都應進行言語康復訓練，但有明顯情感、行為異常和精神病的傷員不適合訓練。傷員有以下表現時應進行言語康復：
１.傷員有聽覺理解障礙；聽不見聲音或聽不清聲音伴有言語障礙。
２.不能說話、說出的話別人聽不懂、發音不清、嗓音粗糙沙啞。
３.不能正確朗讀或閱讀理解障礙。
４.書寫障礙。
　 （三）康復原則與方法。
本著盡早治療的原則，可以采取以下方法：
1．治療途徑
（1）訓練和指導。包括聽覺的活用，促進言語的理解，口語表達，恢復或改善構音機能，提高語音清晰度等言語治療。
（2）手法介入。對一些言語障礙的傷員可以利用傳統醫學的手法，適合于重癥構音障礙患者。
（3）輔助具和替代方式。為了補償機能受限，有時需要裝配輔助具，如重度構音障礙腭咽肌閉合不全時，可以給傷員戴上腭托，以改善發音。當重度言語障礙很難達到正常的交流水平時，就要考慮使用替代如交流板和言語交流器等。
2．治療原則
言語治療是促進交流能力的獲得或再獲得，即治療人員給予某種刺激，使傷員作出反應，正確的反應要強化（正強化），錯誤的反應要加以更正（負強化），反復進行可以形成正確反應，糾正錯誤反應。
（1）基本過程
①出示給患者事先準備好的刺激，比如圖片、文字或實物等。
②若患者反應正確（正反應），告訴他回答正確（正強化）。
③若傷員反應不正確（錯誤反應），則告之錯誤（負強化）。
④患者和治療師的努力，傷員的正反應增多，并固定下來。
⑤正反應固定下來以后，則上移一階段的課題。
⑥反復進行，達到目標階段時結束。
（2）制定訓練程序
明確了訓練課題后，把訓練課題分解成數個小步驟。訓練程序制定相關因素見下表：
訓練程序制定相關因素
難 易 度
項目 內容 易 難

課題 長度 短（單詞） 長（句子）
意義 具體（具體名詞）抽象（抽象名詞）
使用頻率 高頻詞（常用詞）低頻詞（非常用詞）
造句 簡單（單詞） 復雜（復句）
患者興趣 濃 淡
刺激 提示速度 慢 快
時間 長 短
提示次數 多 少
間隔 短 長
醒目性 醒目（彩色圖片） 不醒目（線條畫）
聲音強度 強 弱

輸入途徑 種類 視覺 聽覺
數量 多數 單一

選擇答案 數量 少 多
選擇內容不同 選擇內容相近
（不同范疇） （同一范疇）
（３）刺激與反應
在訓練進行過程中，由于傷員的障礙程度不同反應也會多種多樣。治療師將圖片擺在傷員面前，由治療師說出名稱，傷員正確指出相應圖（正確反應）。
（４）強化與反饋
在訓練過程中傷員反應正確時，要使之知道正確并給予鼓勵（正強化）。反之也要讓其知道錯答并一起表示遺憾（負強化）。
（５）升級與降級
在刺激-反應進行過程中，正反應會逐漸增加，當正反應能固定下來時，就可以考慮將訓練上升一個階段。順利達到訓練目標時，訓練即結束。但有時錯誤反應會增加，此時大多由于訓練難度超出患者的水平，反而要降級。在下一階段訓練一段時間后，當有所改善時，還可以重新升級。一般情況下在正答率達到70%-80%時，就可以考慮升級。
（四）注意事項。
１．當傷員疑聽不見或聽不清聲音時，要考慮有聽力障礙的可能，應推薦患者去有條件的醫院進行純音聽力檢查或者聽覺誘發電位檢查。
２．重癥言語障礙患者應推薦到專科康復機構進行檢查和治療。