新鄉市人民政府關于印發《新鄉市市區職工生育保險實施細則》的通知

新政文[ 2009 ] 182號


各縣(市)、區人民政府,市人民政府各部門:
　　現將《新鄉市市區職工生育保險實施細則》印發給你們,請認真貫徹執行。

　　二○○九年八月五日

新鄉市市區職工生育保險實施細則

　　第一章　總則
　　第一條　為保障職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫療保障,根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《河南省職工生育保險辦法》(省政府令第115號,以下簡稱《辦法》)等法律、法規、規章,結合本市實際,制定本細則。
　　第二條　本市市區內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)均應按照屬地管理原則,依據本細則規定參加生育保險。
　　第三條　勞動保障行政部門依法對本市生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。市醫療保險經辦機構具體負責生育保險基金的統一籌集、使用和管理工作。

　　第二章　基金的籌措與管理
　　第四條　生育保險基金由下列各項構成:
　　(一)用人單位繳納的生育保險費;
　　(二)生育保險基金的利息;
　　(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
　　第五條　生育保險費按照以收定支、收支平衡的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳費。用人單位應當以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個人工商戶以市區上年度在崗職工月平均工資)的1%繳納生育保險費。國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位,生育保險繳費比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。
　　第六條　生育保險繳費年度為每年七月一日至次年六月三十日。
　　第七條　生育保險費由市醫療保險經辦機構按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定征繳。用人單位必須如實申報職工人數、工資總額,按月、足額繳納生育保險費。逾期不繳納的,按日加收千分之二的滯納金,滯納金并入生育保險基金。
　　第八條　新建單位應當自成立之日起30日內,持營業執照等有關證件到市醫療保險經辦機構申請辦理生育保險登記。經市醫療保險經辦機構審核,以當年確定的工資總額為繳納生育保險費基數,給予辦理生育保險登記。
　　第九條　參保單位的銀行帳戶發生變化時,應當在變化的當月通知市醫療保險經辦機構。職工增減變動應在當月月底前辦理增減登記手續,若有欠繳、漏繳,由職工所在單位補繳。
　　第十條　生育保險基金存入社會保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,單獨核算,任何單位和個人不得擠占挪用。

　　第三章　生育保險待遇
　　第十一條　生育保險基金用于下列支出:
　　(一)生育醫療費用;
　　(二)計劃生育手術醫療費用;
　　(三)生育津貼;
　　(四)一次性生育補助金;
　　(五)國家和本省規定與生育保險有關的其他費用。
　　第十二條　女職工因生育所發生的醫療費,由生育保險基金按以下限額標準支付:
　　(一)產前檢查(圍產保健):200元/例;
　　(二)正常分娩:1200元/例;
　　(三)異常分娩(包括臀位助產、臀位牽引、胎頭吸引器助產、產鉗助產):1400元/例;
　　(四)剖宮產:2800元/例;
　　(五)剖宮產的同時做其他相關婦產科手術:3400元/例;
　　(六)女職工生育并發癥暫限定五種,羊水過多限額:200元/例;妊娠高血壓綜合癥限額:400元/例;妊娠期肝內膽汁淤積癥限額:600元/例;前置胎盤限額:600元/例;產后出血且達到輸血標準(血紅蛋白<60g/L)限額:800元/例。
　　第十三條　職工實施下列計劃生育手術發生的醫療費,由生育保險基金按以下限額標準支付:
　　(一)放置、取出宮腔節育器(含檢驗費、普通環):90元/例;
　　(二)輸精(卵)管結扎術(含檢驗費):500元/例;
　　(三)輸精(卵)管復通術(含檢驗費):1800元/例;
　　(四)妊娠不滿12周門診人工流產(含孕情檢查、檢驗費):260元/例;
　　(五)妊娠滿12周不滿28周住院人工流產、引產(含檢驗費):800元/例;
　　(六)妊娠滿28周以上引產:1200元/例。
　　以上因生育或實施計劃生育手術所發生的醫療費用中,使用無痛技術增加的費用由個人負擔。
　　第十四條　女職工符合人口與計劃生育有關規定生育或者終止妊娠,在下列法定產假期間(法定產假時間按自然天數計算)由領取工資改為享受生育津貼:
　　(一)妊娠滿28周以上生產或者引產的,享受90天的生育津貼;難產的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。
　　(二)妊娠滿12周不滿28周流產、引產的,享受42天的生育津貼。
　　(三)妊娠滿8周不滿12周流產的,享受30天的生育津貼;妊娠不滿8周流產的,享受15天的生育津貼。
　　生育津貼按日計發,日標準按照女職工所在用人單位上年度月平均繳費工資除以30計算,從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水平的,差額部分由用人單位補足。
　　國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育或終止妊娠,不享受生育津貼,產假期間工資由用人單位照發。
　　第十五條　職工因急診、急救、異地派遣等在非定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的醫療費用,經市醫療保險經辦機構審核符合規定的,按照本細則規定的標準從生育保險基金中支付。
　　第十六條　女職工因生育引起并發癥的醫療費用,在產假期間由生育保險基金支付;產假期滿后需繼續治療的費用,按照基本醫療保險規定辦理。
　　第十七條　參加生育保險1年以上不滿3年,與用人單位依法解除或者終止勞動關系后,在24個月未就業期間生育或者實施計劃生育手術的女職工,或參加生育保險3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關系后未就業的女職工,其生育或者實施計劃生育手術的醫療費用按照本細則規定標準從生育保險基金中支付。
　　第十八條　參保男職工的無工作單位配偶符合國家和省計劃生育政策規定生育的,發生的醫療費實行一次性生育補助,補助金額按照本細則規定的生育醫療費標準的50%支付。
　　第十九條　下列情形發生的醫療費用、生育津貼,生育保險基金不予支付:
　　(一)違反國家、省、市計劃生育政策規定的;
　　(二)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及非法選擇胎兒性別等造成妊娠終止的;
　　(三)治療各種不孕癥、性功能障礙等發生的醫療費用;
　　(四)因交通事故、醫療事故等造成的醫療費用;
　　(五)治療生育合并癥的費用;
　　(六)嬰兒發生的各項費用;
　　(七)實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的費用;
　　(八)在國外或港澳臺地區生育或實施計劃生育手術的;
　　(九)其他不符合規定的醫療費用。
　　第二十條　生育津貼、一次性生育補助金由本人或其委托人申領,并提交下列材料:
　　(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明;
　　(二)待遇享受人的身份證,受委托代為領取的,提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;
　　(三)定點醫療機構(含計劃生育技術服務機構,下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計劃生育手術證明和收費憑證等;(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;
　　(五)市勞動和社會保障行政部門依法規定的其他證明材料。
　　第二十一條　用人單位參加生育保險后未按時繳納生育保險費的,在欠費期間職工享受生育保險待遇的有關費用由該用人單位支付;用人單位欠費3個月內按照有關規定補足全部欠繳的生育保險費后,生育保險基金予以補支。
　　對新投保單位(人員)或中斷繳費在3個月以上的單位(人員),設置生育保險醫療等待期。其自參保繳費或重新參保繳費次日起連續交費6個月(含6個月)后方可享受生育保險待遇;中斷繳費期間職工應享受的生育保險待遇由用人單位承擔。
　　第二十二條　用人單位未按規定參加生育保險的,職工生育期間的有關待遇由用人單位按本細則規定的標準支付。
　　第二十三條　用人單位漏報、少報職工人數、繳費工資總額,致使未足額繳納生育保險費,給職工生育津貼造成損失的,由用人單位負責補償。

　　第四章　就醫管理和費用結算
　　第二十四條　生育保險醫療服務實行定點醫療管理,由市社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構(以下統稱定點醫療機構)簽訂協議,按照協議規定進行管理。除急診、急救和因出差、異地派遣、準假外出而在異地等正當理由生育外,職工生育或者實施計劃生育手術應當到定點醫療機構就醫。
　　第二十五條　參保職工到生育保險定點醫療機構進行產前檢查、住院分娩以及實施計劃生育手術的,應持本人《新鄉市職工基本醫療保險手冊》、醫療保險卡、《生育證》、實施計劃生育手術相關證明以及市醫療保險經辦機構開具的所在單位足額繳費的證明,定點醫療機構應當做好參保職工就醫的登記和查驗工作。
　　第二十六條　女職工(含男職工配偶)因生育和實施計劃生育手術發生的在規定支付標準以內的醫療費,以及按項目支付應由生育保險基金支付的醫療費,由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算;超出規定支付標準或按項目結算意外的醫療費,由個人與定點醫療機構直接結算。
　　產前檢查(圍產保健)費用,應于妊娠終止或分娩后到市醫療保險經辦機構結算,所需材料同第二十條規定。
　　第二十七條　生育保險基金支付的生育醫療費,參照新鄉市職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定執行。
　　藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍隨上級規定調整而調整。
　　第二十八條　職工因生育和實施計劃生育手術確需在市內轉診、轉院的,應提前3日持定點醫療機構的證明到市醫療保險經辦機構辦理轉診、轉院審批手續。實施急診、急救的,應當及時通知市醫療保險經辦機構,并在住院3日內辦理備案手續。
　　第二十九條　女職工(含男職工配偶)在異地發生的生育或實施計劃生育手術的醫療費,以及因急診、急救在非定點醫療機構發生的生育和計劃生育手術醫療費,由個人先行墊付。女職工(含男職工配偶)出院10日內持原始發票、費用明細、急診證明、醫學證明或計劃生育相關證明材料到市醫療保險經辦機構按規定結算。

　　第五章　監督管理
　　第三十條　市勞動和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。
　　財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。
　　第三十一條　用人單位或職工虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費,或向他人提供《新鄉市職工基本醫療保險手冊》、醫療保險卡造成生育保險基金流失的,由市醫療保險經辦機構如數追回,并依法追究用人單位、當事人及有關人員的經濟責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
　　第三十二條　生育保險定點醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的,應當賠償損失;情節嚴重的,由勞動保障行政部門取消其定點資格。
　　第三十三條　市醫療保險經辦機構及其工作人員違反《辦法》有關規定造成生育保險基金流失的,由市勞動保障行政部門追回;情節嚴重的,給予行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
　　第三十四條　職工與用人單位發生生育保險待遇方面的爭議,按照勞動爭議的有關規定處理。

　　第六章　附則
　　第三十五條　生育醫療費和實施計劃生育手術醫療費的支付標準,根據本市經濟發展水平和基金收支狀況,由市勞動保障行政部門適時進行調整。
　　第三十六條　《辦法》實施后,本細則施行前發生的生育醫療費用及相關待遇由用人單位按本細則規定的標準支付。
　　第三十七條　本細則實施中的具體問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
　　第三十八條　本細則自下發之日起施行。