綏政發〔2008〕39號



綏化市人民政府關于印發綏化市城市低保對象和低收入人群醫療救助保險辦法(試行)的通知


各縣(市、 區)人民政府， 開發區管委會， 市政府各直屬單位：��
經市政府同意， 現將《綏化市城市低保對象和低收入人群醫療救助保險辦法》(試行)印發給你們， 并就有關事宜通知如下：��
一、 切實將城市低保對象和低收入人群醫療救助工作擺上重要日程。各地、 各部門要認真做好城市低保對象和低收入人群醫療救助保險制度組織實施， 并納入領導班子實績考核工作。要全面落實領導責任， 由政府主要領導負總責， 分管民政工作領導具體負責， 民政局、 財政局、 低保局要切實做到責任到人， 指標到位。要加大政府督辦力度， 及時通報工作進度， 表彰先進典型， 推動工作全面深入開展。各地要盡快成立社會救助工作委員會， 在民政局設立辦公室， 由低保局承擔社會救助工作委員會辦公室(醫療救助保險辦公室)的日常管理和監督檢查。
二、 深入搞好宣傳發動工作。各地、 各部門要將實施城市醫療救助保險制度作為政府解決民生問題的重點工作， 加大宣傳力度。各新聞媒體要運用多種形式， 廣泛深入地宣傳實施城市醫療救助保險制度的主要內容和重大意義。同時， 要集中抽調人力， 認真組織骨干業務培訓， 以社區為平臺開展入戶宣傳， 全力擴大投保面， 做到應保盡保。
三、 全力落實城市醫療救助保險資金。各地要盡快落實城市醫療救助保險投保資金， 在6月末前將政府補助資金足額打入中國人壽保險股份有限公司綏化分公司在各地設立的專戶。在確保省撥專項城市醫療救助資金投入的基礎上， 必須按省撥資金額的50%匹配地方財政城市醫療救助資金， 并按5%比例提取福彩公益金用于城市醫療救助保險， 確保各項資金按期足額到位。��
四、 建立縣級醫療救助基金。各地要在實施城市醫療救助保險制度的基礎上大力拓寬籌資渠道， 吸收社會民間資本， 整合有效救助資源， 建立規范有序的醫療救助基金使用制度和運行機制， 保障城市醫療救助保險制度順利實施。

二○○八年六月十日



綏化市城市低保對象和低收入人群醫療救助保險辦法（試行）


第一章 總 則��
第一條 根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于建立城市醫療救助制度試點工作意見的通知》（國辦發〔2005〕10號）精神和《黑龍江省城市醫療救助基金管理辦法》（試行）規定，結合全市實際，制定本辦法。��
第二條 城市低保對象和低收入人群醫療救助保險工作以黨的十七大精神為指導，以科學發展觀為統領，全面貫徹落實黨中央、國務院關于加強社會保障、解決民生問題的指示，從實際出發，多渠道籌措資金，加強多種資源有效整合，實行市場化運作，規范化管理，法制化監督，社會化推進，逐步建立完善適合市情的城市醫療救助保險體系，為建設和諧社會做出新的貢獻。��
第三條 城市低保對象和低收入人群醫療救助保險遵循以下原則：��
(一)積極、及時救助原則；��
(二)公開、公平、公正原則；��
(三)優勢互補，資源共享，合力救助原則；��
(四)民生至上，誠信服務原則；
(五)量力而行，循序漸進，逐步提高原則。
第二章 醫療救助保險范圍和對象��
第四條 現階段城市低保和低收入人群醫療救助保險范圍和對象為具有當地城鎮居民戶籍的下列人員：��
（一）城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮居民（職工）基本醫療保險的人員；��
（二）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮居民（職工）基本醫療保險，但個人負擔醫療費用額度較大的人員；��
（三）未享受城市居民最低生活保障，家庭生活比較困難的低保邊緣人員；��
（四）城鎮貧困殘疾人員；��
（五）城鎮歸僑、僑眷和少數民族及信仰宗教的貧困人員；��
（六）城鎮未參保集體企業退休人員；��
（七）城鎮在職并已參加城鎮職工基本醫療保險，但醫療負擔仍然較重人員；��
（八）市、縣（市、區）政府規定的城鎮其他人員。�ァ糐Z〗
第三章 醫療救助保險種類和賠付標準��
第五條 醫療救助保險參保對象，當年累計發生的醫療費用及因患重病住院一次性醫療費用，對個人負擔超過規定的醫療費用給予一定比例或一定數額的救助保險賠付。但個人當年累計享受的救助保險賠付金額原則上不得超過規定的最高救助保險限額。��
第六條 一般疾病住院醫療救助保險：醫療救助保險參保對象患一般疾病，在市、縣（市、區）民政低保機構和當地人壽保險公司指定的醫院就診住院，所發生的符合基本醫療保險報銷規定的住院醫療費用，由當地人壽保險公司在規定的救助保險金額范圍內，扣除100元免賠額后，按照如下比例進行給付，每人每年最高累計限額為1萬元。��
符合規定的醫療費用分段 保險賠付比例
100元以上-3000元 45％
3000元以上-5000元 50％
5000元以上-8000元 55％
8000元以上 60%
第七條 重大疾病住院醫療救助保險：��
（一）參加醫療救助保險的低保對象和低收入人群患有重大疾病，必須在二級醫院首診，未經當地醫療救助保險辦公室批準而在其他醫院就診的，其發生的醫療費用不納入救助保險賠付范圍。��
（二）重大疾病醫療救助保險項目分類及標準：��
1.對已參加當地城鎮居民（職工）基本醫療保險但個人負擔醫療費用額度較大的城市低保對象和低收入家庭人員，參加醫療救助保險后，其醫療費用在基本醫療保險起付線至封頂線之間扣除基本醫療保險報銷部分后需個人支付的醫療費用，當地人壽保險公司按照55%的比例進行保險賠付，每人每年累計最高給付限額為2萬元。超過基本醫療保險封頂線以上部分按照如下比例進行保險賠付，每人每年最高給付限額5萬元。��
符合規定的醫療費分段 保險賠付比例
基本醫療保險封頂線-30000元 50％
30000元以上-50000元 55％
50000元以上-80000元 60％
80000元以上 65%
2.對未參加城鎮居民(職工)基本醫療保險的城市低保對象和低收入家庭人員，參加了醫療救助保險后，其醫療費用超過第六條一般疾病住院醫療救助保險最高限額1萬元以上的部分，按照如下比例進行保險賠付，每人每年最高限額為7萬元。��
符合規定的醫療費分段 保險賠付比例
10000元以上-30000元 60％
30000元以上-50000元 65％
50000元以上-80000元 70％
80000元以上 75％
第八條 對于需特殊門診治療（如尿毒癥門診透析、癌癥放化療、腎移植抗排異反應患者）的參加醫療救助保險人員，每半年或一年就診發生的醫療費用在扣除100元免賠額后，按照40%比例進行給付，每人每年最高限額為2萬元。��
第九條 需轉院治療的參加醫療救助保險人員，按全市實施醫療救助保險的有關規定辦理轉院手續；對其發生的醫療費用按上述給付標準每檔下調10%進行保險賠付。��
第十條 凡屬下列情形之一的，不屬本辦法醫療救助保險賠付范圍：��
（一）當地城鎮居民基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄以外的費用；��
（二）因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用；��
（三）因交通事故、醫療事故以及其他賠付責任人應予支付的醫療費用；��
（四）因器官移植（本辦法所規定的重大器官移植除外）、鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復等發生的費用；��
（五）未按規定辦理相關申報審批手續，在非定點醫療機構就醫所發生的費用；��
（六）城市低保對象和其他低收入家庭人員中拒不參加醫療救助保險，不按期足額支付投保金人員；��
（七）市、縣（市、區）政府規定的其他不屬于醫療救助保險范圍的情形。
第四章 醫療救助保險申請、審核、審批程序��
第十一條 參加醫療救助保險對象，由本人或戶主到當地醫療救助保險辦公室提出申請，填寫《城市低保對象和低收入人群醫療救助保險賠付申請審批表》，提供定點醫療機構出具的符合城鎮居民基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄規定的收費憑據、疾病診斷書及必要的病歷材料、城市低保對象救助證等。投保人員可以帶病投保，不受年齡和病種限制。��
第十二條 當地醫療救助保險辦公室應在5個工作日內對申請材料進行審核，對符合條件的立即審批并進行救助保險金的賠付發放；對不符合條件的，應將材料退回申請人本人并說明理由。��
第十三條 城市醫療救助保險審批權限分工：凡在定點醫院住院并符合賠付條件的，由各縣（市、區）醫療救助保險辦公室審批；凡需轉院到非定點醫院或綏化市以外的醫院就診住院的，必須經綏化市醫療救助保險辦公室批準。��
第十四條 綏化人壽保險公司為每位被保險人在銀行建立個人賬戶，并按照規定流程進行理賠。
第五章 醫療救助保險資金籌集、管理、撥付��
第十五條 城市醫療救助保險資金主要籌集渠道：省級財政下撥的城市醫療救助專項資金；各縣（市、區）政府按省撥資金50%比例匹配的城市醫療救助資金；有支付能力的低保對象和低收入人群自付投保資金以及按福彩公益金5%比例提取的城市醫療救助保險資金、專項社會捐助資金等。��
第十六條 城市醫療救助保險投保標準和分擔比例：投保資金按每人每年100元的標準，由各縣（市、區）政府和投保者按比例分別承擔，每年由各縣（市、區）政府為每位低保對象補助30元，低保對象每人負責70元；城市“三無”低保對象投保資金全部由政府承擔；城鎮未參保集體企業退休人員和其他低收入家庭人員由本人負擔全部保費。��
第十七條 城市醫療救助保險所需投保資金由市、縣（市、區）政府負責組織，政府補助部分和低保對象個人支付部分（須經低保對象本人或戶主同意后簽訂保險費代扣協議書）由縣級財政或民政部門按季從其所領低保金中直接扣繳，打入綏化人壽保險公司在各縣（市、區）統一設立的銀行賬戶，保費實行市級統繳、管理和撥付。��
第十八條 城市低保對象和其他低收入家庭人員拒不參加醫療救助保險投保，拒絕支付自己應付保金的，不再享受政府任何醫療救助和保險賠付。
第六章 醫療救助保險服務��
第十九條 城市醫療救助保險定點醫療機構由市、縣（市、區）民政局、衛生局、當地人壽保險公司共同確定。應根據就地就近、布局合理的原則，確定各縣級以上醫院（二級醫院）作為城市低保對象和低收入家庭人員醫療救助保險定點醫院。��
第二十條 醫療救助保險對象憑《城市居民最低生活保障對象救助證》、《城鎮未參保集體企業退休人員基本生活費領取證》和其他有效證明（低收入家庭認定必須按程序申請、審核、批準并由民政低保機構出具規范證明）到定點醫療機構就醫。定點醫療機構原則上參照當地城鎮居民（職工）基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄為醫療救助保險對象提供從掛號到醫療終結全程醫療服務。��
第二十一條 醫療救助保險對象在定點醫療機構住院期間，可以采取先治療后付款或保險公司預賠的方式，即在被保險人由于急性病發作、急性手術入院或經濟非常困難且難以支付住院費的情況下，經市、縣（市、區）醫療救助保險辦公室先行審批后，可預先支付應賠付醫療費的40%，此筆預賠保險金由人壽保險經辦機構與定點醫院直接結賬，不給付被保險人。
第二十二條 定點醫療機構要認真落實各項診療規范和管理制度，保證服務質量，合理檢查、合理用藥、合理收費，不得要求醫療救助保險對象支付高價藥費、檢查費或按規定應予減免優惠的醫療費用。
第七章 醫療救助保險工作組織與實施��

第二十三條 為保證醫療救助保險資金的合理運用，保障低保對象和廣大低收入群體的權利和義務，市、縣（市、區）兩級政府成立社會救助工作委員會，負責協調和指導全市社會救助工作，委員會在市、縣（市、區）民政局下設社會救助工作委員會辦公室(醫療救助保險辦公室)，由市、縣（市、區）低保局負責醫療救助保險工作的日常管理和業務指導。��
第二十四條 全市各級民政部門負責牽頭協調和管理醫療救助保險工作，財政部門負責籌集落實醫療救助匹配資金、投保資金并監督資金使用情況，衛生部門負責協助確定定點醫院并制定落實為低保對象和低收入人群提供的醫療減免優惠政策；綏化人壽保險公司受市政府委托負責承辦城市醫療救助保險具體運營業務，保證投保資金運營安全并及時按規定賠付。��

第二十五條 本試行辦法自發布之日起施行，如有與國家其他法律法規相悖之處，以國家法律法規為準。