銅陵市人民政府辦公室關于印發銅陵市醫療保險稽核管理辦法的通知

銅政辦〔2010〕100號


縣、區人民政府，市政府各部門，各企事業單位：

經市政府同意，現將《銅陵市醫療保險稽核管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

銅陵市人民政府辦公室

二○一○年十月十二日

銅陵市醫療保險稽核管理辦法

第一章 總 則

第一條 為確保醫保基金安全，提高基金使用效率，維護參保單位和參保人員合法權益，規范我市醫療保險稽核工作，根據國務院《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）、勞動和社會保障部《社會保險稽核辦法》（勞動保障部令第16號）和安徽省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、監察廳《關于進一步規范定點醫療機構醫療服務有關問題的意見》（勞社〔2006〕58號）等文件精神，結合本市實際，特制定本辦法。

第二條 市人力資源和社會保障局負責對醫療保險基金征繳、醫療保險待遇、醫療保險基金支付的稽核。

第三條 稽核對象主要為定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”單位）及工作人員和各參保單位及人員、經辦機構工作人員。

第四條 稽核的范圍和內容：

（一）外部稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機構執行醫療保險協議情況；核查參保人員、“兩定”機構是否存在欺詐、套取醫保基金等行為。

（二）內部稽核。核查醫保經辦機構內部運行情況，即基金的“收、管、支”環節是否符合國家管理規定，是否存在不規范操作以及基金安全隱患等。

第二章 稽核方式

第五條 建立舉報制度。市人力資源和社會保障局設立專門的舉報電話并向社會公布，同時建立醫療保險違規行為的舉報獎勵辦法。各定點醫療機構、定點零售藥店應在就診、結算、購藥窗口張貼舉報電話號碼。

第六條 建立專家會審制度。市人力資源和社會保障局根據工作需要，建立由臨床醫、藥學科專家組成的醫療保險專家咨詢委員會，定期或不定期地對醫療行為的合規性、合理性進行會審。

第七條 市人力資源和社會保障局稽核人員（以下簡稱稽核人員）開展稽核工作時，有權要求稽核對象提供醫療費用相關數據、票據、醫療文書、住院費用清單、會計憑證、報表以及醫保IC卡、身份證等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與稽核相關的資料；可以對稽核對象進行實地調查、詢問等。

第八條 稽核人員開展稽核時應遵守下列規定：

（一）不得妨礙被稽核單位正常的工作秩序；

（二）不得泄露被稽核單位的商業秘密；

（三）不得參與被稽核單位安排的任何有礙公正執法的活動；

（四）為舉報人保密。

稽核人員違反上述規定的，稽核對象可以向市人力資源和社會保障局進行舉報。

第九條 稽核人員有下列情形之一的，應當自行回避：

（一）與被稽核單位負責人或者被稽核個人之間有親屬關系的；

（二）與被稽核單位或者稽核事項有經濟利益關系的；

（三）與被稽核單位或者稽核事項有其他利害關系，可能影響稽核公正實施的。

稽核人員有前款規定情形，沒有自行回避的，稽核對象有權以口頭形式或者書面形式申請回避。

稽核人員的回避，由其所在的社會保險經辦機構的負責人決定。在對稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實施稽核。

第十條 稽核采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式。

（一）日常稽核。醫療保險稽核以日常稽核為主，對信息系統上傳數據實時監控；每月根據費用匯總數據制定基金監測預警指標情況報告，對協議指標增長較快、可能存在問題的“兩定”單位加大審核稽查力度；每月底從專家庫中選取數名專家組成審核小組，對當月檢查中懷疑有違規行為的病例進行集體審核，簽署審核意見，并將審核意見及時反饋給“兩定”單位；

（二）重點稽核。根據上級部門要求或者工作計劃，對特定的對象和內容進行重點稽核，以實地稽核為主；

（三）舉報稽核。根據群眾舉報、有關部門轉辦、上級交辦、異地信函協查等信息確定的稽核對象，及時組織專門力量進行實地稽核。

第十一條 書面稽核是指稽核部門通過分析要求被稽核單位報送有關資料而實施的稽核。書面稽核程序為：

（一）提前3日向稽核對象發出通知，告知稽核對象報送與稽核事項有關的資料，接受書面稽核；

（二）稽核人員審核稽核對象報送的資料，對不符合報送要求的資料、數據，要求稽核對象補報或重新報送；

（三）書面稽核發現問題的，應對稽核對象實施實地稽核。

第十二條 實地稽核是指稽核部門進入被稽核單位就有關事項直接檢查而實施的稽核。實地稽核程序為：

（一）提前3日向稽核對象發出通知，特殊情況下的稽核可以不事先通知；

（二）執行稽查公務應有兩名以上稽核人員共同進行，出示執法證件，并向稽核對象說明身份，告知稽查的內容、要求；

（三）稽核人員應實地查看，要求稽核對象提供與稽核事項有關的資料，并認真審閱稽核對象有關情況和資料；

（四）稽核人員針對稽核中發現的問題，應就有關環節進行調查，稽核過程中取得的有關數據、資料和調查取得的證明材料，注明來源和時間，并經被稽核單位經辦人員或證據提供者簽字認可，不能取得經辦人員或證據提供者簽名的，應注明原因；

（五）對初步認定的事實，稽核人員可對當事人進行約談，并請被稽核單位或相關單位和人員對事實進行協查和核實。

第十三條 稽核結束后，稽核人員對專家審核意見及調查情況進行匯總，并提出初步處理意見，報請市人力資源和社會保障行政部門審批。對于違規金額較少、情節較輕、定性清楚的情況，自調查核實之日起5個工作日內形成稽核意見；對于違規金額較高、情節較重的情況，自情況核實之日起10個工作日內形成稽核意見。稽核意見應在稽核結束后10個工作日內送達稽核對象。

第十四條 稽核對象對稽核意見持有異議，可以向市人力資源和社會保障局反饋或按照管理權限逐級向上級反映，申請復查。在接到稽核通知后10日內未提出書面意見的，視同無異議。

第十五條 稽核對象應在限定時間內改正稽核指出的問題，并及時將處理意見、改正結果反饋市人力資源和社會保障局。拒不整改的，市人力資源和社會保障局依照法律、法規、規章處理或處罰。

第三章 違規行為的認定及處理

第十六條 定點醫療機構及其工作人員出現下列行為視為違規：

（一）違反基本醫療保險管理規定，采取冒名住院、掛床住院、分解住院、分解收費、降低入院標準等手段套取醫保基金的；

（二）擅自提高收費標準或任意增加收費項目，將不屬于醫療保險基金支付范圍的診療項目、服務設施、藥品等列入醫療保險基金支付的；

（三）為參保人員提供偽造醫療文書、虛開發票，套取醫療保險基金的；

（四）病歷記錄不規范或病歷記載與發生的費用不符或發生的醫療費用與病情不符的；

（五）不按我市結算辦法規定與參保人員結算費用,多收參保人員個人自付費用，或少收、不收參保病人自付費用誘導病人住院的；

（六）為承租科室、分支機構和未取得定點資格的醫療機構提供刷卡服務的；

（七）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第十七條 定點零售藥店及其工作人員出現下列行為視為違規：

（一）將生活用品等非醫保資金支付范圍的物品納入醫保卡儲存資金消費的；

（二）營業期間無藥師在崗且銷售處方藥，或藥師未按規定審方、驗方及擅自更改處方、無處方配處方藥的；

（三）非法獲取處方或偽造醫師開方配處方藥的；

（四）搭車配藥、以藥易藥、以藥易物的；

（五）發現購藥人員冒用或使用偽造、涂改的醫療保險有關憑證購藥而未予以制止的；

（六）為未取得定點資格的零售藥店提供刷卡服務的；

（七）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第十八條 參保單位出現下列行為視為違規：

（一）參保單位職工死亡隱瞞不報的；

（二）為參保職工提供虛假證明，給醫療保險基金造成損失的；

（三）向社保經辦機構提供虛假證明，為不在本單位工作的人員辦理參保的；

（四）虛報、重報醫療費的；

（五）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第十九條 參保人員出現下列行為視為違規：

（一）將本人醫保卡借給他人冒名住院的；

（二）利用醫療保險有關政策，超量配藥，轉手倒賣，非法牟利的；

（三）偽造、涂改醫療文書、單據等憑證，虛報冒領醫療保險基金的，或故意隱瞞、偽造病情，騙取醫療保險基金的；

（四）要求“兩定”單位串換藥品或串換服務項目，把不屬于醫療保險范圍的藥品和服務項目用醫保卡刷卡結帳的；

（五）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第二十條 醫保經辦機構及其工作人員出現下列行為視為違規：

（一）審核、結算、復核、支付醫藥費用時徇私舞弊、索賄受賄、謀取私利的；

（二）不執行醫保政策，違反醫療保險管理規定，造成醫療保險基金流失的；

（三）幫助“兩定”單位及參保人員弄虛作假，套取醫療保險基金的；

（四）貪污、挪用醫療保險基金的；

（五）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第二十一條 市人力資源和社會保障局應當定期通報或公開曝光稽核對象違規行為，追回或核減違規發生費用，并視情況輕重，按以下方式處理：

（一）定點醫療機構發生違規行為的，在追回或核減違規發生費用的同時，暫停其3個月以上1年以下醫保定點服務資格，直至取消定點服務資格；

（二）定點醫療機構醫務人員出現違規行為的，并通報衛生部門按照《中華人民共和國執業醫師法》有關規定從重嚴肅處理，直至吊銷執業醫師資格；

（三）定點零售藥店發生違規行為的，暫停其基本醫療保險業務，限期整改，情節嚴重的取消其醫保定點藥店資格；定點零售藥店年終綜合考核未達到要求的，應予以整改，整改期為3個月，整改合格的續簽服務協議，整改不合格的，由稽核人員報請市人力資源和社會保障局批準后終止服務協議；

（四）參保單位發生違規行為的，除追回違規發生的費用外，由市人力資源和社會保障局發出整改通知書，責令其限期整改；

（五）參保人員發生違規行為的，除追回違規發生的費用外，暫停其3個月至1年的醫療保險待遇享受資格；

（六）醫保經辦機構及其工作人員發生違規行為的，由市人力資源和社會保障局責令其限期改正，挽回經濟損失，并依法、依紀追究主管人員和責任人員責任。

第二十二條 稽核對象騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由市人力資源和社會保障部門依據國務院《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）第二十七條之規定，責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四章 附 則

第二十三條 稽核對象應當提供必要的工作條件，并配合稽核人員開展工作。稽核對象拒絕稽核，或偽造、變造、故意毀滅有關記錄、材料物件，稽核人員有權予以糾正和制止，并報請市人力資源和社會保障局依法進行處罰。

第二十四條 稽核人員應當對稽核對象醫療保險方面的誠信情況進行記錄，作為信用等級評價依據，并向社會公布。

第二十五條 稽核人員應當建立稽查檔案，對稽查過程中收集、制作與使用的各種文字、報表、圖像、音像和實物等資料立卷歸檔，并長期保存。

第二十六條 稽核人員依法執行公務受法律保護，任何單位和個人阻撓稽核人員依法執行公務或打擊報復稽核人員的，可追究其相應的法律責任。

第二十七條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十八條 本辦法自發布之日起施行，有效期5年。