梅市府〔2007〕45號(hào)

關(guān)于印發(fā)梅州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知


各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬和中央、省屬駐梅有關(guān)單位：



現(xiàn)將《梅州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局反映。




　　　　　　　梅州市人民政府



　　　　　　二○○七年九月一日







梅州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法







第一章 總 則







第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。



第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”），堅(jiān)持政府主導(dǎo)，家庭繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)，繳費(fèi)與待遇水平相掛鉤的原則。



第三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民，包括中小學(xué)生，未滿十八周歲的居民（未成年人），未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生，十八周歲及以上非從業(yè)居民等。



第四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于城鎮(zhèn)參保居民（以下簡(jiǎn)稱“參保人”）因患病住院或符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。



居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金必須納入統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)財(cái)政社會(huì)保障基金專戶管理，單獨(dú)列帳。



第五條 全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確定居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，待遇水平。



第六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在未實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌單位，基金獨(dú)立核算，遇有特殊情況出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)政府解決。



第七條 勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督管理和指導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理和支出審核撥付；地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保繳費(fèi)登記、繳費(fèi)審核和征收；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理和支付等工作；各鎮(zhèn)（街道辦事處）負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的參保資格審核、參保登記；勞動(dòng)和社會(huì)保障事務(wù)所協(xié)助辦理轄區(qū)內(nèi)的業(yè)務(wù)宣傳、咨詢和相關(guān)工作。



各級(jí)公安、衛(wèi)生、教育、發(fā)改、食品藥品監(jiān)管、民政、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。







第二章 統(tǒng)籌基金籌集







第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助，企事業(yè)單位補(bǔ)助金可在成本中列支。家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。



第九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金來源：



（一）居民家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；



（二）財(cái)政補(bǔ)助資金：中央和省財(cái)政給予每人每年37元補(bǔ)助（其中中央財(cái)政每人每年2元、省級(jí)財(cái)政每人每年35元），市級(jí)財(cái)政每人每年10元，縣（市、區(qū)）財(cái)政每人每年5元；



（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行存款利息；



（四）社會(huì)捐贈(zèng)；



（五）其他合法收入。



第十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以家庭為單位全員（已參加城鎮(zhèn)職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成員除外）繳費(fèi)。每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)年度，參保人應(yīng)在每年4月1日至5月31日按社保年度一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納的，視為自動(dòng)棄保。參保人需持戶口簿到戶籍所在鎮(zhèn)（街道辦事處）辦理參保登記手續(xù)，并持參保登記憑證按時(shí)向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或由其委托的代收代繳單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



社保年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)后不退費(fèi)。



第十一條 對(duì)符合當(dāng)?shù)叵硎茏畹蜕�活保障的家庭成員、重度殘疾人員，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政給予全額補(bǔ)助。每年度的補(bǔ)助對(duì)象及補(bǔ)助金額，由各級(jí)民政、殘聯(lián)部門提出，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門核定后按有關(guān)規(guī)定撥付。







第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇







第十二條 參保人繳費(fèi)后從當(dāng)年7月1日起在社保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



第十三條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，參保人按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院醫(yī)療費(fèi)用：



（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為450元、600元和800元；



（二）支付比例。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50%、個(gè)人自負(fù)50%。異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診至市外的，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)；



（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金社保年度最高支付限額為2.5萬元。



第十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：



（一）掛號(hào)、伙食、陪床和觀察、療養(yǎng)的費(fèi)用；



（二）未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；



（三）交通事故、醫(yī)療事故、意外人身傷害明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用；



（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；



（五）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用；



（六）個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。如自殺、自傷等（精神病除外）；



（七）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；



（八）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。



第十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行。



第十六條 根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支情況，需對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇作調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，經(jīng)市人民政府同意，并報(bào)送省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳和省財(cái)政廳審定后實(shí)施。







第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理







第十七條 參保人就醫(yī)住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



第十八條 參保人長(zhǎng)期在異地居住，異地住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑身份證、疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收費(fèi)收據(jù)等資料到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。



第十九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年7月1日至次年6月30日。參保人在次年6月30日仍在住院的，費(fèi)用按新年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。參保人每年度的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須在出院后60日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。



第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保人提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的藥物和治療時(shí)，要征得參保人同意。



第二十一條 勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和配合，提供相關(guān)資料。



第二十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他事項(xiàng)，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。







第五章 監(jiān)督與處罰







第二十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金必須專款專用，不得擠占挪用。基金結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。



第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布年度基金的收支情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。



第二十五條 辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的，按有關(guān)規(guī)定依法給予處理：



（一）審核、支付醫(yī)療費(fèi)等環(huán)節(jié)中徇私舞弊、損公肥私的；



（二）利用職權(quán)和工作之便收受他人財(cái)物、謀取私利的；



（三）造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的；



（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為被投訴，經(jīng)查證屬實(shí)的。



第二十六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理。



第二十七條 參保人將參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的全部費(fèi)用，并依法給予處理。







第六章 附 則







第二十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政核撥。



第二十九條 本辦法實(shí)施后至2008年6月30日的居民醫(yī)療保險(xiǎn)及2008年社保年度后符合規(guī)定中途參保等有關(guān)事項(xiàng)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)本辦法制定具體規(guī)定。



第三十條 本辦法自2007年9月1日起實(shí)施。