關于印發肇慶市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知

肇府辦[2007]105號


各縣（市、區）人民政府，肇慶高新區管委會，市府直屬各單位：

《肇慶市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。







肇慶市人民政府辦公室

二○○七年九月十八日





肇慶市城鎮居民基本醫療保險試行辦法



第一章 總 則

第一條 為保障我市城鎮居民基本醫療，均衡家庭醫療負擔，根據《中共廣東省委、廣東省人民政府關于解決社會保障若干問題的意見》（粵發[2007]14號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 下列人員按照本辦法參加城鎮居民基本醫療保險：

（一）本市城鎮未滿18周歲的居民及18周歲以上的中學生；

（二）本市城鎮18周歲及以上無業居民；

（三）本市未享受公費醫療的大中專及技工學校全日制在校學生；

（四）征地后轉為城鎮無業居民的本市被征地農民。

第三條 城鎮居民基本醫療保險應遵循權利與義務相對應、保障水平與社會生產發展水平相適應的原則。

第四條 城鎮居民基本醫療保險只設統籌基金，不設個人帳戶，保障基本的醫療需求，解決城鎮居民的住院和門診特定病種醫療費用。城鎮居民普通門診治序和在零售藥店購藥，發生的費用由個人自付。

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金實行全市統一政策、分級核算，市財政專戶管理。

第六條 市勞動保障局設立專門的醫療保險經辦機構，并在各縣（市、區）設醫療保險經辦機構的分支機構，負責當地城鎮居民基本醫療保險征收、支付、管理等業務經辦工作。有關醫療保險經辦機構的設置、人員編制、經費等辦法，由市機構編制部門會同市勞動保障部門、財政部門另行制定。在專門的醫療保險經辦機構設立之前，城鎮居民醫療保險業務暫由各級社會保險經辦機構負責經辦。



第二章 基金籌集

第七條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下來源構成：

（一）參保人繳納的醫療保險費；

（二）基本醫療保險基金的利息；

（三）各級財政補貼；

（四）法律法規規定的其他收入。

第八條 屬本辦法第二條規定的參保人，家庭繳費標準為每人每年120元。

參保人家庭全年應繳的基本醫療保險費，應于每年7月份前一次性繳清。

第九條 各級政府建立財政對城鎮居民參加基本醫療保險繳費支持機制，在省財政給予的補助的基礎上，由市、縣、鎮（街道辦事處）三級財政分別對參保人按每人每年5元的標準給予補助，合計補助15元。鎮（街道辦事處）補助不足5元的，由縣財政補足。

第十條 對本市城鎮戶籍低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，其參加基本醫療保險所需的家庭繳費部分在省級財政補助后的差額由市、縣（區）兩級財政和當地社會醫療救助基金承擔。

第十一條 每年的7月1日至次年的6月30日為一個繳費年度。

第十二條 異地就讀在校學生參保人，以所在學校為參保單位，由所在學校統一辦理參保手續，保險費由所在學校代收代繳。

本辦法規定的其他居民，以家庭為單位全員繳費（已參加城鎮職工基本醫療保險的家庭成員除外），由參保人持戶口簿等相關資料直接到所在地的醫療保險經辦機構或勞動保障部門指定的機構辦理資格認證、參保登記手續。

第十三條 一次性領取征地補償款的年滿60周歲的被征地農民，以參保當年的繳費標準，一次性預繳基本醫療保險費10年。可享受相應年限的醫療保險待遇。享受年限期滿后，繼續按年繳費參保。預繳費后不足10年身故的，從身故時的下一個繳費年度起的預繳費退回其法定繼承人。

第十四條 有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險可以給予補助，單位補助資金在成本中列支。

第十五條 各級勞動保障部門可充分利用街道（鄉鎮）社區勞動保障事務所、銀行、郵政儲蓄等社會窗口，為參保人員提供方便、快捷的服務。



第三章 醫療待遇

第十六條 參保人自繳費次月1日起在定點醫療機構住院治療，發生的符合廣東省統一規定的基本醫療保險藥品目錄（含家屬統籌醫療兒科用藥補充范圍）、診療項目范圍和醫療服務設施范圍的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按本辦法規定支付。

第十七條 參保人停止繳交城鎮居民基本醫療保險費的，自停止繳費的次月1日起停止享受城鎮居民醫療保險待遇。

因故未能按時繳費的，應到所在地的醫保經辦機構辦理申請緩繳手續，緩繳時間一般不超過3個月。經批準緩繳期間發生的醫療費用暫不予支付。參保人在規定期限內補繳應繳費本金及利息后，經辦機構應予補辦符合規定的醫療費用報銷手續。未經批準中斷繳費超過3個月以后再繳費的，視同新參保，重新計算連續繳費年限。

第十八條 參保人因病到我市范圍內醫療保險定點醫療機構住院治療，所發生的符合本辦法第十七條規定范圍的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付的標準為：

（一）起付標準；參保人每次因病住院治療，城鎮居民基本醫療保險基金的起付標準與我市城鎮職工基本醫療保險基金起付標準相同。參保人在同一年度內多次住院的，起付標準按20%逐次遞減，但最低為所住醫院起付標準的20%。

（二）起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫療費用，主要從基金中支付。具體如下：參保人連續繳費年限為1年以內（含1年）的，期間的基本醫療保險基金支付比例為45%；連續繳費年限超過1年的，基金支付比例為50%。

（三）最高支付限額：在一個年度內，每個參保人由城鎮居民基本醫療保險基金累計支付的最高限額，為30000元。

每年的基金起付標準和最高支付限額標準，由市勞動保障局根據我市社會經濟發展情況提出調整方案，報市政府批準。

第十九條 參保人患特定疾病在定點醫療機構門診治序，所發生的符合規定范圍的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定標準支付。特定疾病項目管理辦法另行制訂。

第二十條 屬下列情形之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

（一）未經醫保經辦機構批準到非定點醫療機構就醫的；

（二）個人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷等（精神病除外）；

（三）違法違規行為所導致的傷病，如吸毒、酗酒、斗毆等；

（四）在交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的醫療費用；

（六）明確由工傷保險支付的醫療費用。



第四章 醫療管理

第二十一條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的組織、管理、監督和指導。各級社會保險經辦機構負責當地城鎮居民基本醫療保險基金征繳和待遇核發。各縣（市、區）勞動保障部門所屬的鄉鎮（街道）勞動保障事務所協助醫保經辦機構負責轄區居民的參保工作。

發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃。

公安部門會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鎮居民基本醫療保險所需的戶籍信息與生存信息。

財政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的財政專戶管理工作，落實市級財政補助資金，監督縣（區）財政補助資金到位，制定相關的財務管理辦法和會計核算辦法，安排和保證醫療保險管理的人員經費和信息系統建設及維護等各項事業經費。

衛生部門要加大對醫療機構的監督管理，完善臨床診療規范，加快城市社區衛生服務建設，充分發揮社區衛生服務在醫療保險醫療服務中的作用，為城鎮各類人員提供質優價廉的服務。

教育部門負責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作中的在校學生的參保組織工作。

民政部門負責做好社會醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接。及時向勞動保障部門提供最低生活保障對象及低收入家庭60歲以上老年人名單。協助做好社區居民參保組織實施工作。

殘疾人聯合會負責做好重度殘疾人身份的確認及勞動保障部門的銜接。

人民銀行負責協調各商業銀行協助勞動保障部門做好城鎮居民基本醫療保險費的收繳工作。地稅、審計、食品藥品監管、物價等部門和鄉鎮、街道社區組織根據各自職責，密切配合，確保城鎮居民醫療保險工作順利開展。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構原則上均為城鎮居民基本醫療定點醫療機構。

第二十三條 參保人在市內定點醫療機構住院及門診特定病種治療所發生的醫療費用，屬城鎮居民基本醫療保險基金支付部分的，由醫保經辦機構與定點醫療機構按月結算。

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險管理的其他事項，如定點醫療機構管理、轉診和異地就醫辦法、費用結算辦法等，參照我市城鎮職工基本醫療保險現行有關規定執行。

第二十五條 全市統一組織實施城鎮居民補充醫療保險，用于解決參保人基本醫療保險基金最高支付限額以上的住院醫療費用。具體由市勞動保障局制訂實施方案，報市政府批準后組織實施。

第二十六條 鼓勵有條件的居民購買商業醫療保險作為補充，用于支付城鎮居民醫療保險起付標準以上的個人自付的醫療費。



第五章 附則

第二十七條 城鎮職工因病、非因工傷殘完全喪失勞動能力，醫療保險關系從城鎮職工基本醫療保險轉移到城鎮居民基本醫療保險，醫療保險關系中斷不超過3個月的，參加城鎮職工基本醫療保險的連續繳費時間，可視同城鎮居民基本醫療保險的連續繳費時間計算醫療保險基金的支付標準。

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補貼標準和醫療待遇的調整，由市勞動和社會保障局會市財政局提出意見，經省勞動保障廳審核同意后，報市人民政府批準執行。

第二十九條 本辦法從2007年9月1日起實施，先在肇慶城區（含市直、端州區、鼎湖區及肇慶高新區）開展試點，取得經驗后，在明、后兩年分梯次逐步向全市推進。

第三十條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。