呼和浩特市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

呼政發〔2007〕 78號


各旗、縣、區人民政府，市各委、辦、局，各企事業單位：
現將《呼和浩特市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。


二○○七年九月十三日

呼和浩特市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

第一章總則
第一條為建立和完善我市多層次的醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療保險需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《內蒙古自治區人民政府關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（內政發〔2007〕87號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于呼和浩特市行政區域內具有本市城鎮戶籍，符合城鎮居民基本醫療保險參保范圍的非從業居民。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則：
（一）籌資水平、保障標準與經濟發展水平和各方承受能力相適應，低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平。
（二）堅持群眾自愿，政府引導的原則。
（三）城鎮居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集，其所需資金以家庭或個人繳費為主，政府給予適當補助的方式籌集。
（四）權利與義務相對應，城鎮居民基本醫療保險參保范圍的居民按規定繳納醫療保險費，享受相應的待遇。
（五）城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，市級統籌。在統一政策的前提下，實行基金統一調劑，市區和各旗縣分別核算。
（六）堅持與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度相銜接。
第四條為減輕城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用給參保人員帶來的負擔，在建立城鎮居民基本醫療保險制度的同時，建立城鎮居民大額醫療保險制度。
第五條市勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門。市醫療保險管理中心是城鎮居民基本醫療保險業務管理和經辦機構。
各級發改、財政、衛生、教育、民政、藥監、殘聯等部門根據各自的職責，協同配合，共同做好城鎮居民醫療保險工作。
發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險試點工作納入國民經濟和社會發展規劃，研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法。
財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險的財政補助政策和制定有關財務、會計制度，落實補助等項資金。
審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。
編制部門負責根據服務人群和業務量，增設市本級和旗縣區城鎮居民基本醫療保險經辦機構，增加醫療保險經辦管理人員。
衛生部門負責加快城鎮社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，制定發揮中蒙醫藥特色與優勢的有關政策措施，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。
民政部門負責做好城鎮特困居民的參保補助和醫療救助工作。
教育部門負責做好在校學生的參保宣傳，協助做好參保登記工作。
藥品監督部門負責加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械質量監管，探索社區藥品統一配送網絡建設。
殘聯負責做好城鎮殘疾居民的參保宣傳，協助做好參保登記和殘廢級別鑒定工作。
第六條各旗縣區勞動保障行政部門是本轄區城鎮居民基本醫療保險的主管部門。各旗縣區要設立城鎮居民基本醫療保險經辦機構，負責本轄區內的城鎮居民基本醫療保險業務管理和經辦工作。
第七條城鎮居民個人繳納的居民基本醫療保險費與各級政府專項補助資金以及個人繳納的大額醫療保險費，分別構成城鎮居民基本醫療保險基金和城鎮居民大額醫療保險基金。
第二章參保范圍及對象
第八條具有呼和浩特市城鎮戶籍，不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的以下非從業城鎮居民，可按本辦法規定參加城鎮居民醫療保險。
（一）男滿60周歲及以上、女滿55周歲及以上的城鎮居民。
（二）本市市區城市或旗縣鎮中、小學校就讀和托幼機構的在冊學生和兒童以及非在校的少年兒童。
本款所稱的中小學校和托幼機構是指經教育、民政、衛生等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中（含職業高中）、中專、特殊教育學校、技工學校。
（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》，且完全喪失勞動能力的重度殘疾居民。
第九條沒有參加新型農村牧區合作醫療的農民工家庭中，長期隨父母在本市市區和旗縣政府所在地居住且在中小學校就讀的農民工子女，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章基本醫療保險基金的籌集和繳費標準
第十條城鎮居民基本醫療保險基金組成包括：
（一）參保居民個人按規定繳納的醫療保險費；
（二）中央及地方各級政府的補助資金；
（三）基金的利息收入；
（四）法律、法規規定的其它收入。
城鎮居民醫療保險基金不計征稅、費。
第十一條符合本《辦法》第八、第九條規定的城鎮居民參加居民基本醫療保險，其所在家庭按以下標準繳費，中央及各級地方政府給予適當補助。
（一）在本市市區或旗縣城鎮中、小學校就讀和托幼機構的在冊學生和兒童以及非在校的少年兒童，每人每年籌資標準為120元，其中：個人繳納50元，中央財政每人每年補助20元，自治區財政每人每年補助10元，市財政每人每年補助20元，所在旗縣區財政每人每年補助20元。
（二）男滿60周歲及以上、女滿55周歲及以上城鎮居民，每人每年籌資標準為240元，其中：個人繳納170元，中央財政每人每年補助20元，自治區財政每人每年補助10元，市財政每人每年補助20元，所在旗縣區財政每人每年補助20元。
第十二條中央財政和地方各級政府財政在本實施辦法第十一條對所有參保居民補助的基礎上，對享受最低生活保障居民和持有《中華人民共和國殘疾人證》、且完全喪失勞動能力的重度殘疾居民，對個人繳費部分再按以下標準給以補助。
（一）在本市市區或旗縣城鎮中、小學校就讀和托幼機構的在冊學生和兒童以及非在校少年兒童當中屬于低保對象或重度殘疾居民參保，中央財政每人每年再補助5元，自治區財政每人每年再補助3元，市財政每人每年再補助12元，所在旗縣區財政每人每年再補助10元，參保居民個人或家庭每人每年繳納20元。
（二）滿60周歲及以上參保居民當中的低保對象和18周歲以上完全喪失勞動能力的重度殘疾非從業居民參保，中央財政每人每年再補助30元，自治區財政每人每年再補助15元，市財政每人每年再補助45元，所在旗縣區財政每人每年再補助40元，參保居民個人或家庭每人每年繳納40元。
第十三條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和地方財政補助標準需要調整時，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出具體調整方案，報市人民政府批準。
第四章參保登記和繳費
第十四條參加城鎮居民基本醫療保險，需憑有效證明到戶籍所在地街道社區勞動保障工作站辦理參保登記手續；學生和學齡前兒童由學校、幼兒園統一負責，到其學校、幼兒園所在地街道辦事處勞動保障事務所直接辦理參保登記手續。
辦理參保登記手續時，需提供以下材料：
（一）老年人和非在校少年兒童提供《居民戶口簿》及《居民身份證》；
（二）在校學生、學齡前兒童，由所在學校、幼兒園統一提供花名冊。
（三）享受最低生活保障和完全喪失勞動能力的重度殘疾居民辦理參保登記時，除提供以上有關證明外，屬低保對象的需提供《呼和浩特市城市居民最低生活保障證》；屬完全喪失勞動能力的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民應當在辦理參保登記手續后30日內，按核定的繳費額到勞動保障部門指定的銀行繳費。中小學生和學齡前兒童的醫療保險費由所在學校、托幼機構統一負責收取并到指定銀行繳納。繳費后各旗縣區醫療保險經辦機構統一負責進行參保居民的信息錄入工作，并將有關資料報送市醫療保險管理中心，經市醫療保險管理中心審核后，統一制作城鎮居民基本醫療保險證、卡。
第十六條居民醫療保險費應按年度一次性繳納。每年10—12月為辦理下一年度城鎮居民醫療保險參保登記、繳費標準核定及繳納醫療保險費的時間。參加城鎮居民基本醫療保險，從繳費之日起開始計算繳費年限。
在規定的繳費時間內，城鎮居民本人不符合參保條件的，應在符合參保條件之日起30日內到關系戶籍所在地辦理參保繳費手續，按規定繳納應由居民個人繳納的基本醫療保險費和大額醫療保險費。
第五章城鎮居民基本醫療保險待遇
第十七條城鎮居民基本醫療保險不設個人帳戶，所籌集的資金全部用于社會統籌。
第十八條符合參保條件的居民在規定時間內參保繳費的，從繳費之日的下個月起，因病住院即可享受城鎮居民基本醫療保險相應待遇。
以后按時接續城鎮居民醫療保險關系，并按規定足額繳納城鎮居民醫療保險費的，每年繳費后享受待遇的有效期為12個月。未按規定繳納醫療保險費的，按中斷參保處理。
第十九條符合參保條件的居民，本辦法下發后未在規定時間內參保繳費的，或參保后中斷繳費又重新參保的，從繳費之日起滿6個月后，方可享受居民基本醫療保險待遇。
第二十條城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療保險待遇包括住院和經批準的門診特殊慢性病所發生的符合規定的兩部分醫療費用。城鎮居民門診特殊慢性病管理辦法另行規定。
城鎮居民基本醫療保險基金設立起付標準和最高支付限額，住院起付標準以下的費用全部由個人承擔。
（一）參保居民在一個參保年度內首次住院的，其起付標準為：
三級甲等醫院700元，三級乙等醫院500元、二級醫院及同等級的社區衛生服務機構300元，一級醫院及同等級的社區衛生服務機構100元。
當年二次及以上住院起付標準在首次住院起付標準的基礎上降低20%。
（二）參保居民在一個參保年度內累計住院發生的醫療費用和經過批準治療門診特殊慢性病的費用合并計算，符合規定的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額從2萬元起步，最高支付限額為3萬元。
（三）城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下符合《城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫療服務設施范圍和支付標準》的住院醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金和參保居民按規定比例支付（在國家和自治區尚未出臺上述目錄和標準之前暫參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行）。按照醫療機構等級和所確定的支付比例，采取“分段計算，累加支付”的辦法結算。
住院醫療費用住院統籌基金支付比例個人自付比例三甲三乙二級及
同等級
社區衛
生服務
機構一級及
同等級
社區衛
生服務
機構三甲三乙二級及
同等級
社區衛
生服務
機構一級及
同等級
社區衛
生服務
機構起付線-4000元50%55%60%65%50%45%40%35%4001元-8000元55%60%65%70%45%40%35%30%8001元-12000元60%65%70%75%40%35%30%25%12001元-16000元55%60%65%70%45%40%35%30%16001元以上50%55%60%65%50%45%40%35%
（四）《藥品目錄》中乙類藥品先由參保居民按以下比例支付部分費用，余額按本條第三款規定比例支付。在三級醫院住院治療先由參保居民個人自付30%；在二級醫院住院治療先由參保居民個人自付20%；在一級醫院住院治療先由參保居民個人自付10%。
（五）《診療項目目錄》中支付部分費用的檢查治療費用參保居民先個人自付30%，余額按上述規定比例支付。
第二十一條參保居民因病住院或治療符合規定的特殊慢性病，所發生的醫療費用，基本醫療保險基金最高支付限額和支付比例在第二十條第二款和第三款規定的基礎上，與參保居民本人實際繳費年限掛鉤。
（一）參保居民從續保繳費之日起，實際參保繳費年限滿一年的，城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額在本辦法第二十條第二款規定的基礎上提高2000元；以后連續參保繳費的，每滿一年城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額提高2000元，所提高的額度最高不超過10000元，即城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額按參保居民連續繳費年限逐年提高后，最高支付限額為3萬元。
（二）參保居民從參保繳費之日起，實際連續繳費年限每滿三年的，所享受的基本醫療保險基金支付比例，在原享受的支付比例基礎上提高2%，所提高的支付比例，最高不超過10%。
（三）城鎮居民參保后中斷繳納醫療保險費的，在重新辦理參保手續時，其繳費年限不合并計算。
第二十二條參保居民經醫療保險經辦機構批準轉往外地發生的住院醫療費用，報銷比例在原有的基礎上下降15%。
未經批準轉往外地醫院住院發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：
（一）在非定點醫療機構就診的；
（二）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故致傷進行治療的；
（三）因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷進行治療的；
（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
（五）出國或赴港、澳、臺地區就診治療的；
（六）各種健康體檢、入學體檢的；
（七）近視眼矯正術的；
（八）各種減肥、增胖、增高項目；
（九）各種有價疫苗及接種費；
（十）治療先天性殘疾的；
（十一）按規定其他應當由個人自付的。
第六章城鎮居民大額醫療保險
第二十四條城鎮居民在參加居民基本醫療保險的同時，應參加城鎮居民大額醫療保險，并按規定繳納大額醫療保險費。
第二十五條大額醫療保險費繳費標準為每人每年50元，全部由個人或家庭繳納。其大額醫療保險費與居民基本醫療保險費在同一時間繳納。
第二十六條參保居民在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院治療，所發生的基本醫療保險基金最高支付限額以上，符合基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費用，城鎮居民大額醫療保險基金所支付比例與其實際連續參保繳費年限掛鉤。
居民參保當年，大額醫療保險基金按70%的比例予以支付，以后每續保一年支付比例提高5%，大額醫療保險基金支付比例最高不超過90%。
第二十七條參保居民在一個年度內所發生的居民基本醫療保險基金最高支付限額以上,符合居民基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費用，城鎮居民大額醫療保險基金最高支付限額為8萬元。
第七章城鎮居民基本醫療保險服務與管理
第二十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中，愿意承擔城鎮居民基本醫療保險定點服務的，分別向市及所在旗縣勞動保障行政部門提出書面申請，由勞動保障行政部門參照城鎮職工定點醫療機構資格管理辦法認定。
第二十九條市醫療保險管理中心和旗縣醫療保險經辦機構與取得城鎮居民基本醫療保險定點資格中的醫療機構簽訂服務協議，并向社會公布城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應的責任。
第三十條參保居民就醫時，必須到城鎮居民定點醫療機構就醫，并主動出示醫療保險證歷。需要住院時，先由參保居民本人或家庭預交住院醫療費用，參保居民出院時，在城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的，屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記帳，與醫療保險經辦機構定期進行結算。屬于參保居民自付的，由參保居民個人與定點醫療機構直接按規定結算。
第三十一條城鎮居民醫療保險實行以定點社區衛生服務機構為主的首診和轉診制度。參保居民因病需要住院治療的，應首先到城鎮居民基本醫療保險定點社區衛生服務機構住院治療。參保居民因病情確需轉往上一級醫院治療的，應由其住院治療的定點醫療機構提出，所在旗縣區醫療保險經辦機構批準，方可轉往上一級定點醫院住院治療。
因病需要轉往外地治療的，需由本市三級甲等定點醫院提出轉院意見，并經市醫療保險管理中心批準，方可轉往外地同等級別醫院住院治療。出院后，由所在旗縣區醫療保險經辦機構按本辦法第二十二條規定比例予以報銷。
第三十二條已參加呼和浩特市城鎮居民基本醫療保險居民，戶籍遷出本市以外的，其城鎮居民醫療保險關系即行終止，所繳納的城鎮居民醫療保險費不予返還。
第三十三條參加城鎮居民基本醫療保險的居民離開本市外出期間因患急病住院的，應在住院之日起7個工作日內向市醫療保險管理中心申報并補辦轉院手續，經核準后其所發生的住院醫療費按有關規定支付。未辦理登記手續的，其所發生的住院醫療費用不予支付。
第八章城鎮居民醫療保險基金管理
第三十四條城鎮居民基本醫療保險基金和大額醫療保險基金設立財政專戶，單獨列帳,單獨核算,單獨運行，專款專用，實行收支兩條線管理。在市醫療保險管理中心及各旗縣醫療保險經辦機構設立收入戶和支出戶（資金具體管理辦法另行制定）；在各區設立居民基本醫療保險基金和大額醫療保險基金支出戶。
任何單位和個人不得改變其性質和用途，貪污、挪用、截留或侵占，違者責令限期糾正，情節嚴重的依法追究其行政、法律責任。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險基金建立風險調劑金制度，具體辦法另行規定。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險基金的管理執行國家和自治區制定的社會保險預算制度、財會制度和內部審計制度。
第九章相關責任
第三十七條醫保經辦機構及有關部門工作人員有下列行為之一的，除追回損失的醫療保險基金外，視其情節，分別給予批評、行政處分。違反法律法規的，按照有關規定追究其法律責任：
（一）在辦理參保登記中，將不符合參保條件人員納入城鎮居民基本醫療保險范圍的；
（二）為不符合條件的居民出具虛假證明的；
（三）在征繳城鎮居民基本醫療保險費，審核、支付住院醫療費用時徇私舞弊的；
（四）借職務和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（五）玩忽職守、違反財經紀律和城鎮居民基本醫療保險基金管理規定造成醫療保險基金重大損失的；
（六）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
第三十八條城鎮居民基本醫療保險定點機構及其工作人員有下列行為的，市及旗縣勞動和社會保障行政部門將會同衛生、物價、藥監等部門視情節輕重分別給予批評、警告、追回違規金額，直至比照城鎮職工定點醫療機構管理辦法取消定點資格。情節嚴重的，移交司法機關處理。
（一）違反有關規定，擅自提高收費標準，任意增加收費項的；
（二）掛牌住院或冒名住院，將非醫療保險支付范圍內的病種、藥品、項目列入城鎮居民醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取居民醫療保險基金的；
（三）為參保居民提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的；
（四）診治時未認真校驗城鎮居民醫療保險證、卡，將非參保對象列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的；
（五）其他違反醫療保險規定和侵害參保居民利益的。
第三十九條參保居民有下列行為的，取消參保資格；造成醫保基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并視情節輕重向社會公布，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）提供虛假材料辦理參保登記的；
（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的；
（三）將本人的城鎮居民基本醫療保險證、卡轉借他人使用或冒名就診、住院的；
（四）偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；
（五）提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫療保險基金的；
（六）超劑量、超范圍購藥和過量檢查治療等套取城鎮居民醫療保險基金的；
（七）以藥換藥（物）、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療保險基金的。
第十章附則
第四十條參保居民因重大疫情、災情住院所發生的醫療費，由市政府統一安排解決。
第四十一條本辦法自2007年10月1日起實施。
第四十二條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。主題詞：勞動醫療保險辦法通知