哈行署發〔2008〕66號


關于印發哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)及相關配套辦法的通知


各縣（市）人民政府，地區各有關部門（單位）：

《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》及《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法》、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險參保居民首診及轉診暫行辦法》、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》已經地區行署研究同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。




二○○八年五月二十八日　　　　


















哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法

（試　行）


第一章　總則


第一條　為進一步健全地區基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發〔2007〕63號）精神，結合地區實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是由政府組織和引導，家庭和個人繳費、政府補貼等多方籌資，以住院醫療為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三條　城鎮居民基本醫療保險的基本原則。

（一）低水平、廣覆蓋、�；�本，籌資和保障水平與地區經濟社會發展及各方面承受能力相適應；

（二）以收定支、收支平衡、略有節余；

（三）以家庭和個人繳費為主，各級政府補助為輔，城鎮居民自愿參保；

（四）權利與義務相對應；

（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。

第四條　統籌層次和屬地管理。城鎮居民基本醫療保險實行地區級統籌，屬地化管理。全地區執行統一的政策、籌資和支付標準。符合參加城鎮居民基本醫療保險的人員，按照屬地管理原則，自愿參加戶籍所在地的城鎮居民基本醫療保險。潞安新疆煤化工（集團）有限責任公司三道嶺礦區所在地居民及公司所屬煤炭技校學生的城鎮居民基本醫療保險業務由地區直接管理。


第二章　參保范圍和籌資標準


第五條　參保范圍

（一）地區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的，具有城鎮戶籍非從業居民(含學齡前兒童)，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險；

（二）地區范圍內所屬中專（技校）、普通高中、初中和小學在校學生，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險；

（三）長期隨父母在地區范圍內就學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險；

（四）勞動年齡內有勞動能力、靈活就業的城鎮人員，可根據家庭經濟狀況自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險。

第六條　參保方式。符合參保條件的人員以家庭為單位在所屬社區或鄉（鎮）辦理參加城鎮居民基本醫療保險的手續。

第七條　城鎮居民基本醫療保險籌資標準

（一）成年人繳費標準為每人每年160元。具體如下：

1. 居民個人每年繳納120元，財政補助40元；

2. 享受城市最低生活保障的人員，個人每年繳費60元，財政補助100元；

3. 持有《中華人民共和國殘疾人證》，且殘疾等級為1級和2級的殘疾人員，個人每年繳費60元，財政補助100元；

4. 男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的家庭，人均收入低于戶籍所在地最低工資標準的，個人每年繳費60元，財政補助100元。

（二）學齡前兒童、中小學階段學生及中專（技校）學生繳費標準為每人每年60元。具體如下：

1.學齡前兒童、中小學生及中專（技校）學生，個人每年繳費20元，財政補助40元；

2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生及中專（技校）學生，個人每年繳費10元，財政補助50元；

3.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1級和2級的殘疾學生（含特殊教育的學生）和學齡前兒童，個人每年繳費10元，財政補助50元。

第八條　各級財政的補助標準。地區及各縣（市）參保城鎮居民，享受中央財政每人補助20元的政策。巴里坤縣參保城鎮居民在中央財政補助的同時，享受自治區財政每人補助20元的政策；伊吾縣參保城鎮居民在中央財政補助的同時，享受自治區財政每人補助15元的政策。其余差額部分由地區及各縣（市）財政補足。

第九條　建立地區城鎮居民基本醫療保險風險儲備金制度。風險儲備金按10%的比例從城鎮居民基本醫療保險基金中提取。風險儲備金用于地區范圍內城鎮居民基本醫療保險基金不足支付時調劑使用。風險儲備金不足支付時，報請同級人民政府研究解決。

第十條　勞動保障、財政部門可根據上年度城鎮居民基本醫療保險基金整體運行情況，對籌資水平和支付待遇標準進行適當調整。


第三章　參保程序和繳費辦法


第十一條　城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險，參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理：

（一）持戶口簿、身份證及復印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在鄉（鎮）、街道社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《哈密地區城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入狀況等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、教育部門或學校開具的學籍證明。

（二）鄉（鎮）、街道社區勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊后到所在縣（市）社會保險經辦機構進行參保資格審核。審核確認后，辦理參保手續，繳納個人繳費部分。

（三）地區及各縣（市）社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和個人繳費金額報同級財政部門，由地區財政部門將補助資金逐級撥付至各級社會保險經辦機構。各級財政在撥付資金前，要及時將預留上解資金按規定上解至地區財政專戶。

第十二條　城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實行按年度一次性繳納的辦法管理。每年度的9-12月為城鎮居民參保繳費期限。未按期繳費或超過規定繳費期限的城鎮居民，本年度不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十三條　建立擴面征繳獎勵制度，使符合參保條件的城鎮居民應保盡保。建立參保人員參保繳費激勵和制約機制，鼓勵城鎮居民積極參保，不中斷繳費。


第四章　基本醫療保險待遇標準


第十四條　城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，參照新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（新勞社醫字［2007］52號）精神執行。城鎮居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項目目錄中部分支付比例的規定。

第十五條　城鎮居民基本醫療保險設立統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例，鼓勵參保人員到就近社區或基層定點醫療機構就醫。

（一）起付標準

統籌基金起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，社區衛生服務中心及基層醫療機構200元。城鎮居民基本醫療保險起付標準，參照城鎮職工基本醫療保險起付標準的模式管理。參保人員住院轉至上一級定點醫療機構的，應補足相對應起付標準的差額部分。

（二）統籌基金最高支付限額

學齡前兒童和學生、成年人統籌基金最高支付限額統一設定為1.5萬元，最高支付限額以年度內累加計算。

（三）支付比例

起付標準以下的醫療費用由參保人員自付，起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金按定點醫療機構的等級不同分別確定各自的支付比例，具體支付標準如下：

一級醫療機構（含社區衛生服務中心）統籌基金支付60%；

二級醫療機構統籌基金支付55%；

因轉診、轉院在三級醫院就診的，統籌基金支付50%；

在地區區域外因急診住院發生的住院費用，統籌基金支付比例對應各分檔再減少5個百分點。

（四）門診特殊病種費用支付標準

參保人員中成年人患門診特殊病種的，一個繳費年度內除住院外，門診累計發生的醫療費用最高支付限額為3000元；屬少年兒童及學生患門診特殊病種的，一個統籌年度內除住院外，門診累計發生的醫療費用最高可支付10000元。參保人員患門診特殊病種就醫，應在規定的定點醫療機構進行。門診特殊病種的鑒定工作由地區勞動和社會保障局負責。

門診特殊病種暫定為：惡性腫瘤（含白血病）的化療；腎功衰竭、尿毒癥門診透析；肝硬化的治療。

第十六條　對享受城鎮最低生活保障的人員，個人住院醫療費用負擔過重的，可按《哈密地區城市困難群體醫療救助暫行辦法》的規定，對起付標準和個人自付部分給予醫療救助。

第十七條　適時建立城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌，將中央新增轉移支付的資金，全部用于城鎮居民普通門診的補助，以解決除門診特殊病種外的其他門診醫療費用。

第十八條　有下列情形之一的，參保人員發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療發生的醫療費用；

（二）未在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用；

（三）未辦理轉診轉院手續自行外出就醫的醫療費用；

（四）因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任所發生的醫療費用；

（五）按有關規定不予支付的其它情形。


第五章　醫療保險服務管理


第十九條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。

第二十條　凡符合城鎮居民基本醫療保險申辦條件，并申請成為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經地區勞動保障行政主管部門審核確定后，向社會公布。社會保險經辦機構與各定點醫療機構之間簽訂醫療服務協議。定點醫療機構要向社會公布診療服務項目和收費價格，主動接受參保人員和有關部門的監督。

第二十一條　城鎮居民基本醫療保險實行社區定點醫療衛生服務中心或基層醫療衛生機構首診制。參保城鎮居民患病就醫首診限定在社區定點醫療衛生服務中心或定點基層醫療衛生機構。建立雙向轉診和轉院制度，因病情原因確需到上一級定點醫療機構轉診、轉院的，實行逐級轉診；對疾病診斷明確或病情緩解的，可轉回社區定點醫療衛生服務中心或基層醫療衛生機構。

第二十二條　定點醫療機構應嚴格執行“首診”負責制，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。


第六章　醫療費用結算和管理


第二十三條　參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔部分，由個人以現金形式支付；統籌基金應支付部分，由定點醫療機構到社會保險經辦機構結算。對于在地區區域外因急診住院發生的住院費用，可直接到社會保險經辦機構結算。

第二十四條　勞動保障行政主管部門制定合理的費用結算辦法，提高基金使用效益。社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。

年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。


第七章　基金監督與管理


第二十五條　城鎮居民醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線并納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用，不得提取管理費，確保基金本金、利息全部用于城鎮居民基本醫療保險。財政補助資金由財政部門劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶；個人繳費部分由各級社會保險經辦機構負責征繳，并及時轉入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第二十六條　城鎮居民基本醫療保險基金按城鎮職工基本醫療保險要求，執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十七條　各縣（市）社會保險經辦機構要按照財政部門規定的格式、時間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

第二十八條　勞動保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，并及時報送財政部門。

第二十九條　財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第三十條　城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，要定期向社會公布，接受社會監督。


第八章　組織管理


第三十一條　成立地區城鎮居民基本醫療保險領導小組，主要負責對地區城鎮居民基本醫療保險工作的領導、政策審定、組織協調和基金監管等工作。領導小組下設辦公室，辦公室設在地區勞動和社會保障局。

第三十二條　勞動和社會保障局是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責地區城鎮居民基本醫療保險總體規劃的制定、具體工作的組織實施、定點醫療機構資格的審定等工作。各級社會保險機構負責醫療保險費的籌集、征繳、撥付和管理，編制醫療保險基金預決算報告等工作。

第三十三條　各級政府和相關部門要將城鎮居民基本醫療保險工作納入政府及相關部門工作考核當中，做到目標責任與年度評優選先相掛鉤。


第九章　附　則


第三十四條　因自然災害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發生的醫療費用不列入本辦法之內。

第三十五條　地區勞動保障行政主管部門可根據本辦法制定相應的配套實施政策。

第三十六條　本辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。

第三十七條　本辦法自2008年6月1日起施行。



哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施細則


第一章　總　則


第一條　根據《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》，制定本實施細則。

第二條　城鎮居民基本醫療保險基金籌集以年度為單位，按照“以個人和家庭繳費為主，政府補助為輔，以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行地區級統籌，屬地化管理。

第三條　地區勞動保障和財政部門負責地區城鎮居民基本醫療保險風險儲備金的管理工作。各縣（市）負責本轄區城鎮居民基本醫療保險參保人員的參保登記、基金征繳和待遇支付工作。


第二章　適用范圍


第四條　本實施細則適用范圍為哈密市、巴里坤縣和伊吾縣的城鎮居民（以下稱參保人員）。參保人員按戶籍隸屬關系參加所在地城鎮居民基本醫療保險。三道嶺礦區的城鎮居民參保，由地區社會保險管理局直接管理。


第三章　參保登記與申報繳費


第五條　2008年6月至12月參保為首次參保，基本醫療保險費統一按半年收取。今后續保，應在當年第一季度繳納一年的基本醫療保險費。2009年以后參保人員，應在每季度首月辦理參保手續。

第六條　城鎮居民以家庭或個人為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

教育部門負責為在校學生辦理參保登記手續；民政部門負責為低保人員（不包括低保學生，下同）辦理參保登記手續；勞動保障站負責為除上述人員外的其他城鎮居民辦理參保登記手續。

參保人員須填報《哈密地區城鎮居民參加基本醫療保險登記表》，并根據實際情況分別提供以下資料：

（一）普通城鎮居民

1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件；

2.經街道勞動保障所公示確認人均收入低于所在縣（市）最低工資標準的60周歲以上老年人的材料；

3.《中華人民共和國殘疾人證》；

4.使用銀行卡的家庭提供與銀行簽訂費用代收的協議。

（二）在校學生

1.《哈密地區城市居民最低生活保障待遇領取證》；

2.《中華人民共和國殘疾人證》；

3.進城務工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明；

4.按要求提供的相關信息材料。

（三）低保人員

1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件；

2.按要求提供的相關信息材料。

第七條　勞動保障站負責將參保人員相關數據錄入信息系統。

第八條　申報繳費

（一）社會保險經辦機構在學校的統一組織下，按年向在校學生一次性收取基本醫療保險費，一次性收取IC卡工本費。

（二）社會保險經辦機構在民政部門的統一組織下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本醫療保險費，一次性收取IC卡工本費。對特殊家庭繳費有困難的，由民政部門從醫療救助金中補足。

（三）對于其他城鎮居民，由社區勞動保障站對參保人員資料審核后，發放醫療保險繳費通知書。首次參保人員憑醫療保險繳費通知書，攜帶身份證到指定銀行或社會保險經辦機構按年一次性繳納基本醫療保險費和IC卡工本費，參保人員憑繳費憑據到社區勞動保障站領取IC卡。

參保繳費后，其繳納的醫療保險費不予退還。

第九條　對于家庭參保成員發生變化的，按年到社區勞動保障站申請變更。

第四章　基金籌集和管理


第十條　城鎮居民基本醫療保險籌資標準

（一）成年人繳費標準為每人每年160元。具體如下：

1.男年滿60周歲、女年滿55周歲的參保人員參加基本醫療保險，個人每年繳費120元，財政補助40元；男不滿60周歲、女年不滿55周歲的參保人員，個人每年繳費160元。

2.享受城市最低生活保障的參保人員，個人每年繳費60元，財政補助100元。

3.殘疾等級為1級和2級的殘疾人員個人每年繳費60元，財政補助100元。

4.家庭人均收入低于戶籍所在地最低工資標準且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的參保人員，個人每年繳費60元，財政補助100元。

（二）學齡前兒童、中小學階段學生及中專（技校）學生繳費標準為每人每年60元。具體如下：

1.學齡前兒童、中小學生及中專（技校）學生，個人每年繳費20元，財政補助40元。

2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生及中專（技校）學生個人不繳費，財政除按規定補助50元外，個人繳納的10元由財政納入“兩免一補”政策范疇解決。

3. 殘疾等級為1級和2級的殘疾學生（含特殊教育學生）和學齡前兒童由財政補助50元，傷殘人就業保障金補助10元，個人不繳費。

具備兩項或兩項以上補助條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補助，但不得重復享受。

第十一條　參加城鎮職工基本醫療保險的個體從業人員和靈活就業人員，轉而參加城鎮居民基本醫療保險的，原參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限自然中斷。再次參加城鎮職工基本醫療保險的，前后繳費年限可以合并計算。

第十二條　繳費期結束，各縣（市）勞動保障部門編制居民參保情況表，經縣（市）財政部門審驗后，報地區勞動保障和財政部門審核。

第十三條　地區財政部門統一歸集財政補助款，在按個人繳費和財政補助為標準提取10%的風險儲備金后，將其余資金撥付各縣（市）社會保險經辦機構。

第十四條　城鎮居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、財政補助資金、利息及其它補助資金等組成�；�金設立財政專戶，實行收支兩條線，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。利息標準參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第十五條　地區勞動保障和財政部門于每年第四季度末對城鎮居民基本醫療保險上年度基金的征收和支付情況進行評估分析。當城鎮居民基本醫療保險基金出現較大結余或不足支付的情況，經向地區行署提交調整政策的報告，由地區行署做出是否政策調整的決定。


第五章　基本醫療保險待遇


第十六條　參保人員在繳納基本醫療保險費后的次月享受參保當年的基本醫療保險待遇。

第十七條　城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，參照新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（新勞社醫字［2007］52號）文件執行。城鎮居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項目目錄中部分支付比例的規定。

第十八條　城鎮居民基本醫療保險在統籌年度內設立統籌基金起付標準、支付比例和最高申報限額。

（一）起付標準

在統籌年度內首次住院的參保人員，統籌基金起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，社區衛生服務中心及基層醫療機構200元；再次住院的患者，則按前次起付標準的70%遞減；患惡性腫瘤的患者起付標準統籌年度內只收一次。轉院至上級定點醫療機構的，應補足相對應起付標準的差額部分；從上級定點醫療機構轉回的，不再加收起付標準。

（二）支付比例

1.參保居民住院，統籌基金按定點醫療機構的等級不同分別確定各自的支付比例，具體支付標準如下：

一級醫療機構（含社區衛生服務中心）統籌基金支付60%；

二級醫療機構統籌基金支付55%；

因轉診、轉院在三級醫院就診的，統籌基金支付50%。

2.參保人員因探親、旅游等原因，在地區區域外因急診住院發生的住院費用，憑住院發票、費用明細清單及其它相關材料到社會保險經辦機構結算。社會保險經辦機構按其就診醫療機構的等級，在原統籌基金標準的基礎上下調5%。對于在一、二級醫療機構就診，但不能提供就診醫療機構等級標準的，按三級醫療機構的標準確定。

（三）統籌基金最高申報限額

參保人員在繳費年度內統籌基金最高申報限額統一為1.5萬元。

第十九條　先行建立在校學生普通門診統籌基金，學生普通門診統籌基金由個人繳費部分的全部以及財政補助的部分資金共同組成，用以解決學生門診患病就醫的問題。在校學生普通門診統籌基金的標準一年一定，第一年學生普通門診統籌基金暫按人均20元的標準提取。

第二十條　門診特殊病種費用支付標準

參保人員在一個統籌年度內除住院外，患惡性腫瘤（含白血�。┑幕�療，腎功衰竭、尿毒癥門診透析，肝硬化的治療這三類病癥的，成年人在門診累計發生的醫療費用最高可支付3000元；學齡前兒童及學生在門診累計發生的醫療費用最高可支付10000元。治療門診特殊病種的費用由個人先行墊付，然后到社會保險經辦機構結算。經確診患有上述病癥的參保人員，應在所指定的定點醫療機構就診。

第二十一條　享受城鎮最低生活保障的人員，起付標準以上個人自付部分超過500元的，由醫療救助基金對起付標準和個人自付部分分別給予30%的補助；對于在起付標準以上，最高申報限額以下個人自付部分超過1000元以上的，由醫療救助基金對起付標準和個人自付部分分別給予50%的補助。

第二十二條　異地居住的參保人員應在居住地街道，選擇有能力提供城鎮居民住院服務的一級定點醫療機構（包括社區衛生服務中心）。因病需要住院治療的，應在選擇的定點醫療機構或按規定轉診的定點醫療機構就醫，其醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用票據、出院證明、醫療費用清單等材料在醫療保險關系所在社會保險經辦機構審核報銷。異地參保人員的待遇標準參照本地區標準執行。

經居住地社會保險經辦機構證明，確屬無一級醫療機構或一級醫療機構不具備提供基本醫療保險服務的，可選擇二級醫療機構作為定點醫療機構。

第二十三條　參保人員每連續繳費滿一年的，統籌基金支付比例上調2個百分點，最高申報限額增加2%，統籌基金支付上調最多不超過20個百分點，最高申報限額增加最多不超過20%。繳費中斷的，按上述標準同比例下調，調整到原標準為止。

第二十四條　參保人員在縣（市）發生戶籍轉移的，應到戶籍遷出地社會保險經辦機構開具醫療保險關系轉移單，再到戶籍遷入地社會保險經辦機構辦理變更手續，統籌年度內基本醫療保險待遇可以繼續享受。

第二十五條　參保人員在本參保年度死亡的，醫療保險關系自動終止，已繳納的醫療保險費不予退還。

第二十六條　下列情況發生的醫療費用，統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療發生的醫療費用；

（二）未在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用；

（三）未辦理轉診轉院手續自行外出就醫的醫療費用；

（四）因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任所發生的醫療費用；

（五）按有關規定不予支付的其它情形。


第六章　醫療管理


第二十七條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構由地區勞動保障行政部門審核批準，由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的服務協議。社會保險經辦機構每月預留參保人員在定點醫療機構所發生的住院醫療費用的10%作為質量保證金，與年度檢查考核考評結果掛鉤。

第二十八條　城鎮居民基本醫療保險實行首診制，首診范圍應根據定點醫療機構的服務范圍和標準確定，對于不在服務范圍的病癥，參保人員可直接到二級定點醫療機構就診。

第二十九條　參保人員入院時，接診的定點醫療服務機構憑IC卡為其辦理住院手續，并可根據病情收取一定數額押金，用于支付住院起付費和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付的部分，由定點醫療機構向參保人員全額收��；屬城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的，由定點醫療機構先記帳，之后定期與社會保險經辦機構結算。

第三十條　參保人員住院或對門診特殊病種治療期間，定點醫療機構須按照社會保險經辦機構的要求及時將醫療費用明細錄入信息系統。在使用目錄外藥品和診療項目時，應事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

第三十一條　定點醫療機構為城鎮居民提供基本醫療保險服務時，應實行“兩免四減”（免收掛號費、診療費；減住院床位費；減物理檢查費；減化驗檢查費；減治療費）政策，減免比例不低于15%。

第三十二條　先行建立的在校學生普通門診的結算采取費用總額包干形式。參保的在校學生患病在確定的一級定點醫療機構發生的門診醫療費用，憑門診發票、復式處方和門診病歷在社會保險經辦機構結算。年度內未使用普通門診醫療費用的，可順延至下年度使用。

第三十三條　城鎮居民基本醫療保險住院費用結算采取“服務項目結算”及“定額結算” 復合結算模式，并以服務管理、綜合考評相掛鉤的辦法進行統籌基金的費用結算。城鎮居民基本醫療保險實施的第一年，一級定點醫療機構定額醫療費用暫定為1500元；巴里坤縣和伊吾縣醫院定額醫療費用暫定為2000元；哈密市醫院定額醫療費用暫定為2500元；其他二級醫療機構暫定為3200元。

第三十四條　參保人員出院時的帶藥量控制在一周以內，費用控制在300元以內。

第三十五條　納入定點范圍的一級醫療機構應逐步開展與二級定點醫療機構的雙向轉診工作。

第三十六條　二級定點醫療機構應無條件地接受一級定點醫療機構轉來的患者，同時也應按要求將病情緩解的患者轉回。一級定點醫療機構應根據患者的病情，及時將符合轉診條件的患者轉入指定的二級醫療機構，不得以任何借口截留患者，造成病情延誤，同時積極接受轉回一級定點醫療機構的患者。

第三十七條　有轉院資格的二級以上定點醫療機構應制定參保人員轉院管理辦法。參保人員經院內會診后確定符合轉院條件的，應由負責治療的科室提出轉院申請，醫務科批準后方可轉出。參保人員轉院醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用票據、出院證、費用明細清單等材料到負責轉出的定點醫療機構結算。

第三十八條　定點醫療機構應設立專門的科室或確定專人負責居民醫保工作，確保各項政策措施貫徹落實到位。

第三十九條　參保人員或定點醫療機構工作人員有騙取基本醫療保險基金行為的，除向直接責任人追回已騙取基金并通報外，并根據社會保險基金管理的相關規定予以處理。對于構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

第四十條　定點醫療機構應向社會公布診療服務項目和收費標準，接受參保居民和有關部門的監督檢查。


第七章　部門職責


第四十一條　地區成立由政府相關部門、參保居民、社會團體、醫療服務機構等各方面代表組成的社會監督組織，社會保險經辦機構每年向社會監督組織報告基金收支情況，并定期向社會公布，接受社會監督。

第四十二條　各縣（市）人民政府要高度重視城鎮居民基本醫療保險制度的實施，將其列入重要議事日程，實行一把手負責制，建立獎勵制度，確保目標任務完成。

第四十三條　勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組辦公室日常工作，做好地區城鎮居民基本醫療保險試點工作的統籌協調；負責地區城鎮居民基本醫療保險改革方案的組織實施；負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構；審核城鎮居民基本醫療保險基金預、決算;負責辦理參保人員有關醫療保險的業務，協調醫療保險運作中發生的有關爭議。

第四十四條　財政部門負責將參保人員補助資金納入財政預算；設立城鎮居民基本醫療保險財政專戶，加強基金管理；保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所需的必要工作經費。

第四十五條　教育部門負責在校學生參加城鎮居民基本醫療保險的政策宣傳、身份確定、協助辦理參保登記工作。

第四十六條　民政部門負責城鎮低保人員參加城鎮居民基本醫療保險的政策宣傳、身份認定、參保登記和協助費用收取工作；負責對城鎮低保參保人員患病住院進行醫療救助。

第四十七條　衛生部門負責城鎮居民醫療衛生政策的管理，負責制定城鎮居民首診和轉診管理暫行辦法、雙向轉診管理暫行辦法的制定；負責搭建社區首診平臺，監督檢查定點醫療機構首診和雙向轉診政策的貫徹落實；負責加強對定點醫療服務機構醫療行為的監督管理。

第八章　附　則


第四十八條　本實施細則由地區勞動和社會保障局負責解釋。

第四十九條　本實施細則自2008年6月1日起施行。


哈密地區城鎮居民基本醫療保險

醫療費用結算暫行辦法


第一條　根據《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》，制定本暫行辦法。

第二條　結算原則

堅持保障城鎮居民基本醫療，提高醫療機構綜合效益，促進醫療機構健康有序發展，合理有效地使用基本醫療保險基金，確保城鎮居民基本醫療保險制度順利實施。　

第三條　住院結算模式

城鎮居民基本醫療保險住院費用結算采取“服務項目結算”及“定額結算” 復合結算模式，并以服務管理、綜合考評相掛鉤的辦法進行統籌基金的費用結算。

（一）服務項目結算模式

按服務項目結算，是根據“三個目錄”及其它相關規定所確定的醫療服務項目，并以物價（發展改革）部門制定的醫療費用收費標準作為基本醫療保險費結算的依據進行結算。

（二）定額結算模式

定額結算是根據各定點醫療機構提供的前三年各類人員次均費用及醫療服務增長的情況，綜合確定一、二級定點醫療機構城鎮居民的住院次均費用，并根據各定點醫療機構年度城鎮居民的醫療服務量核定定點醫療機構的年度費用總額。城鎮居民基本醫療保險實施的第一年，一級定點醫療機構定額醫療費用暫定為1500元；巴里坤縣和伊吾縣醫院定額醫療費用暫定為2000元；哈密市醫院定額醫療費用暫定為2500元；其他二級醫療機構暫定為3200元。

（三）服務管理與綜合考評相掛鉤

定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴格執行《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》及相關配套管理辦法。服務管理的內容由勞動保障行政部門通過《哈密地區城鎮居民基本醫療保險服務協議》確定，并在協議中明確醫療費用的定額控制標準、質量管理指標等內容。勞動保障行政部門和社會保險經辦機構按照《哈密地區城鎮居民基本醫療保險服務協議》分別組織開展檢查、考核。檢查、考核的結果直接與醫療總費用10%的質量保證金掛鉤，掛鉤方式參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

以定額結算的年度費用總額作為確定各級、各類定點醫療機構的費用總額，按服務項目結算的總費用不得超過定額結算的費用總額。

第四條　門診結算模式

門診結算模式分為普通門診結算和門診特殊病種結算，統一采取費用包干的結算形式，即城鎮居民發生規定支付范圍的疾病，同時符合“三個目錄”內容的，按規定標準予以支付。

第五條　費用結算方式

城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算根據就診方式的不同，分為定點醫療機構結算和社會保險經辦機構結算。

（一）定點醫療機構結算

參保居民在地區區域內定點醫療機構住院以及從二級以上定點醫療機構轉院，均由定點醫療機構先行與住院的參保居民辦理結算業務。在本地住院的，屬基本醫療保險范圍的醫療費用，定點醫療機構通過信息系統做記賬處理，不屬于基本醫療保險范圍的醫療費用，由參保居民自行承擔；轉院在上級醫療機構住院的，由轉出人員將上級醫療機構的相關票據和費用明細清單報送至定點醫療機構按在本地住院的結算方式進行結算。定點醫療機構將住院或轉院記錄屬于基本醫療保險范圍的醫療費用按月報送社會保險經辦機構審核后撥付。

（二）社會保險經辦機構結算

對于參保居民因探親和旅游在外地住院、異地安置人員在居住地住院以及患門診特殊病種規定范圍的疾病在規定的定點醫療機構就診等所發生的醫療費用，由參保居民本人或其親屬憑有關診斷證明、報銷支付的相關票據和費用明細清單在社會保險經辦機構結算。

第六條　為確保城鎮居民基本醫療費用結算快捷、準確、安全、有效，醫、患、保三方按照醫療費用結算程序辦理。

（一）參保居民因病在定點醫療機構就診，須持由社會保險經辦機構核發的IC卡。參保居民住院時，應將本人的IC卡交住院部審核，交付一定數額押金，并通過IC卡調出其個人信息予以登記。醫療過程結束后，定點醫療機構向患者收取以下費用：起付標準醫療費用；患者要求或經患者同意享受超出基本醫療保險范圍的費用以及其它不屬統籌基金支付的費用等。以上費用可從抵押金中劃出，押金不足部分再以現金補足。

（二）參保居民在定點醫療機構住院所發生的醫療費用，定點醫療機構以10天為期，將使用統籌基金支付的醫療費用發生額按規定的報表格式及相關資料報社會保險經辦機構審核，社會保險經辦機構按醫療項目內容進行審核，符合管理范圍內的醫療保險服務內容，社會保險經辦機構在扣除預留的10%質量保證金后按月結算。

（三）住院醫療費用，經社會保險機構審查發現違規的，從當月支付給定點醫療機構的費用中扣除，對已經支付給定點醫療機構的費用，則從后續應支付的費用中扣除。

（四）嚴格結算制度管理。住院結算單據必須進入結算系統，對于應進入結算系統而未進入的，一律不予結算。

第七條　參保居民住院時，因病情需要且本定點醫療機構無相應檢查設備的，可由收治參保居民的定點醫療機構開具外院檢查申請。參保居民持申請到約定的定點醫療機構進行檢查，檢查應符合《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目目錄》及《新疆維吾爾自治區醫療服務價格》的范圍及收費標準。參保居民在約定的定點醫療機構檢查的費用，由收治參保居民的定點醫療機構按本定點醫療機構等級及收費標準計入參保居民本次住院醫療費用。參保居民的約定定點醫療機構支付的費用，由收治的定點醫療機構按規定的比例向參保居民支付。

第八條　預留10%質量保證金的返還，直接與定點醫療機構的檢查考核綜合得分相掛鉤，具體將10%的質量保證金按百分制的形式實施。綜合得分滿分的不扣分；綜合得分60分以上的，按得分的多少從質量保證金中扣除；綜合得分低于60分的，扣除全部質量保證金。

第九條　勞動保障部門及社會保險經辦機構對定點醫療機構醫療費用結算指標的執行情況進行實時監控，并根據監控結果按年度提出調整意見。

第十條　社會保險經辦機構根據決算編制要求和預算執行情況，在年底對各定點醫療機構定額指標完成情況編制結算方案，報勞動保障行政部門批準后執行。

第十一條　城鎮居民基本醫療保險基金決算年度為統籌年度的1月1日至12月31日。

第十二條　本暫行辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。

第十三條　本暫行辦法自2008年6月1日起施行。




哈密地區城鎮居民基本醫療保險參保

居民首診及轉診暫行辦法


第一條　為進一步發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用，根據《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》，特制定本暫行辦法。

第二條　本暫行辦法適用于哈密地區城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）及其參保居民（以下稱參保人員）。

第三條　參保人員就醫實行一級定點醫療機構（包括社區衛生服務中心和鄉（鎮）衛生院，下同）首診制，首診的范圍要根據定點醫療機構的服務范圍和標準確定。在市區居住的城鎮居民首診要按照“就近就醫、方便管理、服務適當”的原則，在定點醫療機構中選擇能提供城鎮居民基本醫療保險服務并設有住院床位的社區衛生服務中心作為就醫的首診醫療機構。在鄉（鎮）居住的城鎮居民以納入定點范圍的鄉（鎮）衛生院作為就醫的首診醫療機構。

第四條　負責首診的定點醫療機構與二級定點醫療機構之間建立雙向轉診關系，雙方簽訂雙向轉診協議，明確各自的責任和義務。

第五條　雙向轉診的定點醫療機構之間要建立雙向轉診綠色通道，制定具體雙向轉診實施方案，明確服務流程，指定專人負責雙向轉診工作，為病人提供整體性、持續性醫療服務。

第六條　雙向轉診的定點醫療機構之間要建立雙向轉診登記制度。參保人員因病情需要轉診時，定點醫療機構應按照衛生行政部門的規定辦理轉診手續，對危急重癥患者進行轉診時，轉出定點醫療機構應派專人負責，并做好銜接工作。

第七條　雙向轉診的定點醫療機構之間要檢查結果互認，合理檢查、合理治療、合理用藥，為患者提供優質價廉的醫療服務。

第八條　對于不在服務范圍的病癥，參保人員可直接到二級定點醫療機構就診。直接接受首診的二級定點醫療機構要建立登記備案制度，并及時將接受患者的情況報社會保險經辦機構。

第九條　參保人員患精神病、艾滋病、肺結核等疾病的，定點醫療機構可根據患者的病情及時轉往定點�？漆t療機構診治。

第十條　一級定點醫療機構辦理轉診手續時要及時為參保人員辦理當期住院費用的結算，以確保接受轉診的定點醫療機構能夠按時辦理參保人員住院手續。

第十一條　參保人員選擇的首診一級定點醫療機構，原則上不予辦理變更。因住址變更等原因需變更首診社區衛生服務機構的，可持本人戶口簿、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險參保居民首診定點醫療機構變更登記表》辦理變更手續。

第十二條　參保人員因病情需要轉往本地區外的，要在就診的二級定點醫療機構經專科醫生診斷，由科主任提出轉診意見，定點醫療機構的醫療保險管理部門審定，報醫療機構領導簽字同意后予以轉診、轉院，并開出轉診、轉院單。

第十三條　參保人員探親、旅游期間急診住院的，必須在當地定點醫療機構就診。

第十四條　參保人員除探親、旅游等原因在本地區外發生醫療費的，先由本人墊付，并及時向所屬社會保險經辦機構登記備案，在治療終結后三個月內，提供住院病歷復印件，住院發票、疾病診斷證明書及費用明細清單，到社會保險經辦機構辦理結算。

第十五條　參保人員未按相關程序辦理轉診手續或自行在非定點醫療機構就醫的，其醫療費不予支付。

第十六條　本暫行辦法由地區勞動和社會保障局會同地區衛生局負責解釋。

第十七條　本暫行辦法自2008年6月1日起施行。








哈密地區城鎮居民基本醫療保險

定點醫療機構管理暫行辦法


第一條　為加強對地區城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的管理，有效規范城鎮居民醫療服務行為，根據《哈密地區城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》，特制定本暫行辦法。

第二條　本暫行辦法所稱定點醫療機構，是指經地區勞動保障行政部門審核確定，為城鎮居民提供基本醫療保險服務的醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。

第三條　定點醫療機構的申報

（一）申報的基本條件

1. 符合區域醫療機構設置規劃，取得《醫療機構執業許可證》，衛生行政部門年審合格且具備24小時提供醫療服務的能力；

2. 嚴格執行國家、自治區規定的診療項目、醫療服務設施和藥品價格政策，經物價（發展改革）部門監督檢查合格；

3. 嚴格執行城鎮居民基本醫療保險制度有關規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員；

4. 按照城鎮居民基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備，具有微機聯網能力和經專業知識培訓合格的操作人員。

5. 住院均次費用、平均住院日、藥品費用占總醫療費用的比例等準入指標符合定點服務協議的約定。

（二）申報材料

符合定點醫療機構申報基本條件，并愿意承擔城鎮居民基本醫療保險住院服務的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、婦幼保健所（站）、社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院等，可向地區勞動保障行政部門提出書面申請，填報《哈密地區城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構申請書》，并提供以下資料：

1. 《醫療機構執業許可證》副本及衛生行政部門年審合格的證明材料；

2. 物價（發展改革）部門監督檢查合格證明材料；

3. 萬元以上醫療技術設備清單；

4. 前三年度業務收支情況以及可承擔基本醫療保險服務的基本內容；

5. 內部管理制度的范本和管理人員的名單；

6. 硬件設備、微機聯網能力的說明和經專業知識培訓合格操作人員名單；

7. 均次醫療費用和住院人次、平均住院日、均次住院醫療費等統計信息；

8. 城鎮居民基本醫療保險讓利的承諾保證書，讓利內容包括“兩免四減”（免收掛號費、診療費；減免住院床位費；減免物理檢查費；減免化驗檢查費；減免治療費），減免比例不低于15%。

第四條　地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申報材料，結合國家、自治區有關規定，按照醫療衛生資源優化配置、方便城鎮居民就醫的原則，合理確定定點醫療機構。

第五條　經地區勞動保障行政部門審核確定的定點醫療機構，向社會公布。社會保險經辦機構根據國家、自治區及地區的有關規定，與定點醫療機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。醫療服務協議簽定后由社會保險經辦機構發放標牌，其標牌樣式由勞動保障行政部門統一定制。

第六條　定點醫療機構的管理責任

（一）應嚴格執行“首診”負責制和逐級轉診制度，嚴格按照國家衛生行政部門制定的住院診療技術規范收治參�；颊�，合理檢查、合理治療、合理用藥。

（二）對參保人員提供醫療服務過程中，嚴格控制超范圍診治，自付內容控制在規定的比例范圍之內。使用超出“三個目錄”范圍的醫療服務時，必須履行告知義務，征得本人或家屬同意并簽字后方可施行。

（三）定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關規定，認真審核就診參保人員醫療保險卡，杜絕冒名頂替。

（四）定點醫療機構不得對參保人員使用未經衛生及物價（發展改革）部門批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。

（五）定點醫療機構應按照衛生行政部門的規定規范書寫醫療文書。按照社會保險經辦機構的規定申報結算醫療費用，并使用符合規定的結算票據。

第七條　地區勞動保障行政部門建立對定點醫療機構服務質量的定期和年終檢查考核制度，加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。

第八條　本暫行辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。

第九條　本暫行辦法自2008年6月1日起施行。