汕府〔2008〕84號


印發《汕頭市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》的通知

各區縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《汕頭市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》業經2008年5月26日汕頭市人民政府第十二屆第25次常務會議審議通過，現予公布，自2008年6月15日起施行。
　　　　　


　汕頭市人民政府 　　　　　　　　
二○○八年六月五日




汕頭市城鎮居民基本醫療保險暫行規定

第一條　為建立城鎮居民基本醫療保險制度，減輕城鎮居民的醫療費用負擔，促進社會和諧，根據國家和省的有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條　本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）工作，適用本規定。
第三條 城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市城鎮戶籍的下列居民，可以按照本規定參加居民醫療保險：
（一）未成年人（未滿18周歲的居民）；
（二）已滿18周歲的中學生，未享受公費醫療的大中專及技工學校的全日制在校學生（以下簡稱在校學生）；
（三）已滿18周歲的無業居民；
（四）征地后轉為城鎮居民的被征地農民。
第四條　居民醫療保險制度遵循家庭繳費與財政補助相結合、權利和義務相對等、保障水平與社會發展水平相適應、屬地管理等原則。
第五條　市人民政府統一領導、協調居民醫療保險工作。
市勞動保障部門主管全市居民醫療保險工作，組織實施本規定。市勞動保障部門設立的社會保險經辦機構負責具體承辦居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫療保險基金）的籌集、管理以及保險待遇的給付等居民醫療保險業務。
發展改革、財政、衛生、物價、食品藥品監督、公安、審計、民政、教育、殘聯等部門，按照各自職責做好居民醫療保險工作。
第六條 居民醫療保險實行社會保險年度（以下簡稱社保年度）管理，每年的7月1日至次年的6月30日為一個社保年度。
第七條 居民參加居民醫療保險時，應當以家庭為參保單位，持身份證（未辦理身份證的除外）、戶口簿和市勞動保障部門要求的其他材料，向戶籍所在地的街道（鎮）勞動保障事務所辦理居民醫療保險參保手續，并按規定到指定的銀行繳納醫療保險費，憑繳費單據到街道（鎮）勞動保障事務所領取參保憑證。
按照本規定參加居民醫療保險的居民統稱參保人。
第八條 居民參加居民醫療保險的，不得再參加城鎮職工基本醫療保險或者城鎮靈活就業人員基本醫療保險。
第九條 參保人個人應當繳納的居民醫療保險費（以下簡稱保險費）的標準為：未成年人和在校學生每人每年48元；其他參保人每人每年120元。
第十條 參保人屬低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中年滿60周歲老年人的，其個人應當繳納的保險費，由財政和當地城鄉醫療救助金給予全額資助。具體辦法由市民政部門會同市財政、勞動和社會保障、殘聯等部門另行制定。
第十一條 參保人于每年6月10日前一次性繳納下一社保年度保險費的，自當年7月1日起享受居民醫療保險待遇。
參保人在社保年度中途繳納保險費的，應當一次性繳納本社保年度剩余月份的保險費，并自繳費的次月1日起享受居民醫療保險待遇。
第十二條 市、區（縣）政府在參保人繳納保險費和國家、省給予定額補助的基礎上，給予參保人每人每年25元的定額補助，其中，金平、龍湖和濠江區由市財政負擔15元，區財政負擔10元；澄海、潮陽、潮南區和南澳縣由市財政負擔5元，區（縣）財政負擔20元。
第十三條 各級財政部門應當于每年8月30日前，將定額補助資金和困難居民資助資金劃入醫療保險基金財政專戶；屬于本規定第十一條第二款規定情形的，劃入時間可根據參保人繳納保險費的時間作相應調整。
第十四條 用人單位可以對其職工供養的直系親屬個人應當繳納的保險費給予適當資助。
第十五條 本市設立醫療保險基金，主要由保險費和政府的定額補助構成。醫療保險基金只設統籌帳戶，不設個人帳戶。
醫療保險基金及其利息免征稅費。
第十六條 醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集，實行市級統籌，在全市范圍內統一制度、統一標準、統一管理、統一使用。
與醫療保險基金有關的其他管理事項，參照本市城鎮職工基本醫療保險基金的有關規定執行。
第十七條 居民醫療保險實行定點醫療機構管理。
參保人到定點醫療機構就醫必須持有參保憑證。
第十八條 參保人住院就醫發生的醫療費用，由定點醫療機構按規定記賬，屬于個人支付的，由定點醫療機構與個人結算；屬于醫療保險基金支付的，由定點醫療機構按規定與市社會保險經辦機構結算。特殊情況下不能記帳的，由參保人先墊付后再到社會保險經辦機構報銷；參保人報銷費用的，應當于出院之日起6個月內到社會保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予受理。
第十九條 參保人異地定居或者常住異地（連續一年以上）的，可以在當地的基本醫療保險定點醫療機構中選擇一至三家作為本人的定點醫療機構，并向本市社會保險經辦機構辦理備案手續。
第二十條 居民基本醫療保險的保障范圍：
（一）因疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的生育或者終止妊娠住院就醫發生的醫療費用；
（二）在門（急）診搶救無效死亡發生的醫療費用；
（三）因患門診特定病種（包括慢性腎功能衰竭，惡性腫瘤，腎臟、肝臟、骨髓移植術后抗排異反應治療）就醫發生的醫療費用。
第二十一條 參保人因下列情況發生的醫療費用，不納入居民醫療保險的保障范圍：
（一）因自殺、自傷等故意行為導致傷病就醫的（參保人屬精神病患者的除外）；
（二）因吸毒、斗毆等違法違規行為導致傷病就醫的；
（三）交通事故、意外事故、醫療事故等由第三方支付的；
（四）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的。
第二十二條 下列情況發生的醫療費用，屬于居民醫療保險保障范圍和醫療保險基金支付范圍的，由醫療保險基金和參保人按照規定共同負擔：
（一）參保人在我市定點醫療機構就醫的；
（二）參保人因急診搶救需要就近在我市非定點醫療機構就醫的；
（三）參保人在本規定第十九條規定的非本市定點醫療機構就醫的；
（四）參保人符合轉外就醫條件，在辦理批準手續后轉到非本市醫療機構就醫的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫療機構就醫的。
第二十三條 醫療保險基金按照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定設立起付標準；但參保人在門（急）診搶救無效死亡的，不設立起付標準。
第二十四條 參保人就醫發生的醫療費用中，起付標準以下部分由參保人自負；起付標準以上部分（以下簡稱共付段費用），由醫療保險基金和參保人按照比例共同支付。
參保人足額繳納整個社保年度的保險費的，醫療保險基金在一個社保年度內支付醫療費用的累計最高限額為三萬六千元；未足額繳納的，累計最高限額根據參保人實際繳費情況按照比例計算。
第二十五條 參保人住院就醫發生的共付段費用中，屬于本規定第二十二條第（一）項至第（三）項規定情形的，醫療保險基金按照以下規定比例支付：
（一）參保人參加居民醫療保險的首個社保年度內，三級醫療機構（含執行同等級醫療機構起付標準但未定等級的醫療機構，下同）為50%，二級醫療機構為55%，一級以下醫療機構為60%；
（二）參保人連續參加居民醫療保險的，從連續參保的第二個社保年度起，三級醫療機構為55%，二級醫療機構60%，一級以下醫療機構為65%。
第二十六條 參保人住院就醫發生的共付段費用中，屬于本規定第二十二條第（四）項規定情形的，醫療保險基金按照以下規定比例支付：
（一）參保人參加居民醫療保險的首個社保年度內為45％；
（二）參保人連續參加居民醫療保險的，從連續參保的第二個社保年度起為50％。
第二十七條 參保人因患門診特定病種就醫發生的共付段費用，醫療保險基金按照50%的比例支付。
參保人在門（急）診搶救無效死亡發生的醫療費用，醫療保險基金按照50%的比例支付。
第二十八條 參保人住院就醫的時間跨社保年度并已按規定繳納下一個社保年度保險費的，其醫療保險待遇根據社保年度分段計算，下一個社保年度發生的醫療費用不計算起付標準。
參保人住院就醫的時間跨社保年度但未繳納下一個社保年度醫療保險費的，其享受醫療保險待遇的截止時間為社保年度內的最后一日。
第二十九條 定點醫療機構管理、參保人就醫管理、醫療保險基金支付范圍、醫療費用結算管理、門診特定病種鑒定管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第三十條 保險費繳納標準、政府定額補助標準以及居民基本醫療保險待遇標準等需要調整時，由市勞動保障部門會同市財政部門擬訂調整方案，經省勞動保障廳、財政廳審核并報市人民政府批準后公布執行。
第三十一條 本規定由市勞動保障部門負責解釋。市勞動保障部門可以根據本規定制定實施細則。
第三十二條 本規定自2008年6月15日起施行。