市政府關于進一步提高常州市市本級統籌區基本醫療保險保障水平的通知

常政發〔2009〕176號


各轄市、區人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

　　為進一步完善基本醫療保險制度，提高基本醫療保險保障水平，減輕參保人員醫療費用負擔，現就進一步提高市本級統籌區基本醫療保險保障水平等事宜通知如下：
　　一、提高基金最高支付限額和城鎮居民基本醫療保險基金支付比例
　�。ㄒ唬┏擎偮毠せ�本醫療保險統籌基金最高支付限額由6萬元提高至15萬元。醫療救助基金不再設立最高支付限額，參保人員發生的符合規定的費用，醫療救助基金按照原規定的比例全額支付，上不封頂；參保人員應回所在單位報銷的醫療費用，可由本人直接回原單位報銷，市醫療保險經辦機構不再進行審核。
　　（二）城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額由10萬元提高至15萬元。
　　（三）高于城鎮居民基本醫療保險起付標準至最高支付限額的住院和大病門診費用，在三級醫療機構就診的，“未成年居民”、“高校大學生”由基金支付85%，其他人員由基金支付65%；在一、二級醫療機構就診的，“未成年居民”、“高校大學生”由基金支付90%，其他人員由基金支付70%。
　　2010年保險年度，對參加城鎮居民基本醫療保險的“非從業居民”、“未成年居民”和“高校大學生” 的補助標準統一調整為每人每年120元，政府補助資金全額繳入城鎮居民基本醫療保險基金。
　　二、提高門診統籌待遇
　�。ㄒ唬�對參加城鎮職工基本醫療保險人員發生的大額普通門診醫療費用實行補助。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶支付不足部分由個人現金支付，在一個結算年度內發生的普通門診醫療費用超過一定額度的，由城鎮職工基本醫療保險基金按一定標準予以補助。
　　（二）參加城鎮居民基本醫療保險的人員，一個保險年度內，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診醫療費用，在個人自付累計滿200（含）元后，200元以上至700（含）元之間的費用，由基金支付40%。積極探索實行按人頭付費、總額預付等方式，優化“高校大學生”等普通門診管理辦法。
　　（三）參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的人員，經審查確認患重癥精神病、白內障、丙型肝炎的，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險規定的限額內的費用，由基本醫療保險基金按以下比例進行補助：
　　1．重癥精神病在門診使用治療精神病藥品時所發生的費用，每月在150元以內的部分，城鎮職工基本醫療保險基金按90%的比例結付；城鎮居民基本醫療保險基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%，對其他人員支付65%。
　　2．白內障在門診進行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3000元以內的部分，城鎮職工基本醫療保險基金按90%的比例結付；城鎮居民基本醫療保險基金對“未成年居民”、“高校大學生”支付85%，對其他人員支付65%。
　　3．丙型肝炎在門診進行干擾素α（含普通和長效）、利巴韋林治療的費用，每月在3200元以內的部分，城鎮職工基本醫療保險基金按90%的比例結付；城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。藥費補助周期最長為12個月。
　　三、提高部分藥品、診療項目的基金支付標準和比例
　　根據基金運行情況，提高部分藥品、診療項目的基金支付比例，提高特殊醫用材料支付標準。
　　四、提高城鎮居民基本醫療保險連續參保人員待遇
　　對連續參加城鎮居民基本醫療保險滿1年、且不符合享受職工生育保險待遇的人員，實行生育醫療費用補助。保險年度內發生符合計劃生育規定的生育醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。其中，住院分娩費用按住院結算辦法支付，產前檢查費用納入普通門診統籌支付范圍。
　　對連續參保繳費滿5年且繼續參保的人員，基金最高支付限額在當年的基礎上增加5萬；中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復至重新參保當年的基準限額。
　　五、提高參保人員“二次補償”標準
　　每年根據城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險基金收支情況，對一個結算年度內發生高額醫療費用、經濟負擔過重的參保人員給予“二次補償”。
　　2009年，城鎮職工基本醫療保險對參保人員在一個結算年度內住院自付費用超過2萬元以上的費用補助50%，最高補助限額為1萬元。
　　六、擴大城鎮居民基本醫療保險參保范圍
　　從2010年保險年度起，保險年度內增加或未在規定的參保繳費期內及時辦理參保繳費手續的各類城鎮居民全部納入保險范圍。保險年度內辦理參保繳費手續的城鎮居民（不含“特困居民”、符合規定的新生兒），個人全額承擔本保險年度應繳費用，在參保繳費次月起滿6個月后可享受由基金支付的醫療保險待遇，6個月內發生的醫療費用由參保人員個人承擔。
　　七、擴大個人帳戶使用范圍
　　基本醫療保險個人帳戶的支付范圍逐步擴大至藥品、診療項目和醫療服務設施范圍中原來由個人先按規定比例自付的費用，以及原來由個人現金支付的準字號藥品費用。對城鎮職工基本醫療保險參保人員個人帳戶結余金額超過1500元的部分，按照個人自愿的原則，可用于支付本人以靈活就業人員形式參加城鎮職工基本醫療保險的保險費用，或用于支付本人、配偶或子女參加城鎮居民基本醫療保險的保險費用，也可用于購買本人的商業醫療保險。
　　八、擴大市區醫保雙向開通范圍
　　將市區兩個統籌區的定點醫療機構全部納入雙向開通選擇范圍，在定點醫療機構自愿申請的基礎上，全面實行雙向開通。
　　九、擴大城鎮職工基本醫療保險市外轉院范圍
　　城鎮職工基本醫療保險參保人員因限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經我市有市外轉院權限的三級醫療機構同意并辦理手續的，可轉往外地就醫；市外轉院范圍擴大至境內基本醫療保險定點的所有三級醫療機構，審查辦法、待遇支付仍按《關于印發常州市市區職工基本醫療保險12個配套文件的通知》（常政辦發〔2000〕55號）執行。參保人員病情經相關醫療衛生專家會診確需市外轉院的，按市外轉院等辦法執行。
　　十、增強基金防范風險能力
　　建立城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險風險儲備金制度，風險儲備金從基金結余中提取，提取原則為先當年結余后累計結余，風險儲備金達到上年度統籌基金支付總額時不再提取。風險儲備金主要用于基金收不抵支、突發性疾病流行或者自然災害等特殊情況下出現的基金支付風險。
　　十一、其他
　　本通知有關事項的具體實施辦法由市勞動保障部門會同相關部門另行制定。
　　本通知自2010年1月1日起施行。

二○○九年十一月三十日