漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市醫療和生育保險市級統籌基金管理等10個配套辦法的通知

漢政辦發〔2009〕88號


各縣區人民政府，漢中經濟開發區管委會，市政府各工作部門、直屬機構：

《漢中市醫療和生育保險市級統籌基金管理辦法》等10個醫療和生育保險市級統籌配套辦法，已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。



二○○九年十二月九日



漢中市醫療和生育保險市級統籌

基金管理辦法

第一章 總 則



第一條 為加強醫療和生育保險基金的征收和管理，維護參保人員的合法權益，保證基金的安全和完整，根據《社會保險費征繳暫行條例》、《社會保險基金財務制度》和《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號）及《漢中市職工生育保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕52號）規定，特制定本辦法。

第二條 醫療和生育保險基金嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則分別納入社會保障預算管理。在國家社會保障預算制度建立以前，基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位或個人均不得擠占、挪用。



第二章 基金預算

第三條 基金預算的編制與審批。市社保經辦機構于年度終了前，按照市財政部門的規定要求，根據本年度預算執行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案，由市勞動保障行政部門審核匯總并報市財政部門復核，經市政府批準后執行。

第四條 基金預算的內容。包括上年度基金結余及本年度基金收入預算和支出預算。收入預算根據上年度實際征收情況和本年度擴面任務、征收標準調整變化情況等確定。醫療、生育保險基金支出預算，結合上年支出水平及本年增減變化情況編制。

第五條 基金預算的執行。社保經辦機構要嚴格按批準的預算執行，并及時認真分析基金的收支情況，定期向市財政部門和勞動保障部門報告預算執行情況。

第六條 基金預算的調整。遇特殊情況需要調整預算時，市社保經辦機構編制預算調整方案，經勞動保障部門、市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。



第三章 基金賬戶

第七條 本辦法所指的基金賬戶是市財政部門和市、縣區社保經辦機構按照國務院有關規定在國有或國有控股商業銀行設立的社會保險基金專用計息賬戶。

第八條 市財政局開設市社會保障資金財政專戶，負責基金的監管和會計核算工作。市財政專戶的主要用途是：

（一）接收市社保經辦機構收入戶繳撥的基金收入；

（二）該賬戶產生的利息收入；

（三）根據市社保經辦機構的用款計劃，向其支出戶撥付的基金；

（四）按政策規定允許進入專戶的其它收入。

第九條 財政專戶基金利息收入直接計入財政專戶。財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬，同時將銀行出具的原始憑證復印件加蓋財政部門印章交社保經辦機構記賬。

第十條 市、縣區社保經辦機構在同一國有或國有控股商業銀行設立基金收入過渡戶和基金支出戶（以下簡稱收入戶和支出戶），并負責日常財務管理和會計核算工作。

收入戶的主要用途：暫存由經辦機構征收的醫療、生育保險費收入；暫存下級經辦機構上解的基金收入；暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等。收入戶除向上級社保經辦機構或財政專戶劃轉基金外，不得發生其他支付業務。縣區社保經辦機構每月征繳的基金收入，于每月25日前，按時劃轉到市社保經辦機構收入戶。再由市社保經辦機構于每月底前全額劃轉到市社會保障資金財政專戶。收入戶月末無余額。

支出戶的主要用途是：接收財政專戶或上級經辦機構撥入的基金；暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入；支付醫療、生育保險待遇，向上級經辦機構或財政專戶劃撥該賬戶產生的利息；下撥下級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶和上級經辦機構撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。



第四章 基金籌集

第十一條 基金由參保單位和職工個人分別按規定的比例及時、足額繳納，任何部門、單位和個人不得截留、減免。基金收入按規定分別記入基本醫療保險統籌基金、大額醫療保險基金、醫療保險個人賬戶基金和職工生育保險基金。

（一）基本醫療保險統籌基金收入包括按規定應記入統籌賬戶的參保單位繳納的基本醫療保險費收入、統籌基金賬戶利息收入、其它收入等。

（二）大額醫療統籌基金收入包括參保單位和個人繳納的大額醫療統籌醫療費收入、該賬戶利息收入、其他收入等。

（三）個人賬戶基金收入包括按規定應記入個人賬戶的參保單位繳納的社會保險費收入、個人繳納的社會保險費收入、個人賬戶利息收入等。

（四）職工生育保險基金收入包括按規定應記入生育保險基金賬戶的參保單位繳納的職工生育保險費收入、利息收入、其它收入等。

第十二條 參保單位繳費時必須將生育保險和基本醫療保險費同時合并繳納。

第十三條 醫療、生育保險基金由社保經辦機構負責征收。

（一）社保經辦機構按參保單位和職工個人應繳納的基本醫療保險費、大額醫療保險費和生育保險費的繳費額，保險費的繳費計劃，督促參保單位在規定時間內足額繳入所在地收入戶，并向參保單位開具社會保險費征收專用票據。

（二）市、縣區社保經辦機構征收的醫療、生育保險費于每月25日前上解市社保經辦機構收入戶，由市社保經辦機構于月底統一劃轉到市財政專戶。

（三）社保經辦機構必須按規定建立基本醫療保險基金（個人賬戶、統籌基金賬戶、大額醫療統籌基金賬戶）和職工生育保險基金賬簿并實行分類和明細核算。



第五章 基金支付

第十四條 基本醫療保險基金按規定用途分別形成社會統籌醫療保險基金支出和個人賬戶醫療保險基金支出以及大病醫療保險統籌基金支出。

（一）社會統籌醫療保險基金支出是指按規定在基本醫療保險統籌基金支付范圍以內，并在起付標準以上、最高支付限額以下由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費。

（二）個人賬戶醫療保險基金支出是指按規定由個人賬戶基金開支的醫療、購藥費用。

（三）大額醫療保險統籌基金支出是指用于支付基本醫療保險最高支付限額以上至12萬元以內的醫療費用。

（四）職工生育保險基金支出包括生育醫療費用支出、生育津貼支出及計劃生育手術費用支出等。

基本醫療保險統籌基金、大額醫療統籌基金、個人賬戶基金和職工生育保險基金要按支出范圍分別核算，相互不得擠占。

第十五條 各縣區在每月5日前將上月支出情況統計表經初審后，上報市社保經辦機構，市社保經辦機構將市、縣區每月各項基金支出情況審核匯總后，報市財政局復核撥付基金。

第十六條　市財政部門將于5日內對市社保經辦機構報送的基金支出計劃復核無誤后，將支出的基金從財政專戶劃撥到市社保中心的支出賬戶。

第十七條　社保經辦機構收到財政部門撥付的基金應按規定用途使用，并于每月15日前按照規定由市、縣區社保經辦機構與相關單位辦理結算手續。

第十八條　財政部門除根據社保經辦機構的用款計劃核撥資金外，不得自行安排和使用基金。

第十九條 為確保社會保險基金的正常運轉，市財政局應根據各級經辦機構的實際情況預撥一定的備用基金，供其周轉使用。



第六章 基金結余

第二十條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。基本醫療保險基金結余包括基本醫療保險統籌基金結余、個人賬戶基金結余和大額統籌基金結余，職工生育保險基金結余。

基金結余（含歷年滾存結余和利息）繼續結轉下年使用。

第二十一條　為增強城鎮職工基本醫療保險基金抵御風險的能力，實行風險調劑金制度。風險調劑金控制在6％以內，由市上統一提取和管理使用。風險調劑金主要用于縣區當年籌集的基金，且動用歷年結余后，仍不能保證參保人員待遇支付，出現收支缺口的，由風險調劑金予以調劑補助。

第二十二條 統籌基金的當期結余率控制在當年統籌基金收入的5%左右，累計結余控制在當年統籌基金收入的15％左右。

第二十三條 醫療、生育保險基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用歷年滾存結余基金和風險調劑金；

（二）歷年滾存結余基金和風險調劑金仍不能保證支付需要時，由市勞動保障行政部門商市財政部門提出解決意見并報市政府審定后執行。



第七章 基金決算

第二十四條 年度終了后，社保經辦機構應根據財政部門的規定和要求編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。社保經辦機構可以根據業務工作需要增加基金當年結余率、基本社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。

編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、內容完整、手續完備、報送及時。

第二十五條 各縣區社保經辦機構編制的年度基金財務報告應在規定期限內報同級勞動保障部門、財政部門審核，報市社保經辦機構匯總審核后再上報市勞動社會保障和財政部門。



第八章 監督與檢查

第二十六條 社保經辦機構要建立健全內部控制辦法，定期或不定期向社會公布基金收支和結余情況，接受社會監督。

第二十七條 勞動保障、財政、審計部門要定期或不定期地對收入戶、支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并及時上報。

第二十八條 參保單位未按規定繳納社會保險費的，由勞動保障部門責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。

第二十九條 下列行為屬于違紀（違規）或違法行為：

（一）截留、擠占、挪用、貪污醫療、生育保險基金及其利息；

（二）擅自增提、減免基本醫療、生育保險費；

（三）不按規定標準及時支付醫療、生育保險待遇的有關款項；

（四）未按時將基金收入繳存財政專戶；

（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）未按時與定點機構、參保單位辦理基金結算的；

（七）未按規定計提醫療、生育保險基金利息的；

（八）未按規定對醫療、生育保險基金進行核算、記賬的；

（九）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第三十條 有第二十九條所列行為的，有關部門、單位應區別情況限期糾正，并作相應處理。

（一）即時追回被截留、擠占、挪用、貪污基金或利息；

（二）即時退還多提、補征減免的醫療、生育保險基金；

（三）即時足額支付或追回相應的醫療、生育保險有關款項；

（四）即時將應繳存財政專戶的醫療、生育保險基金繳存財政專戶；

（五）即時足額將應由財政專戶撥付的醫療、生育保險基金撥付到相應的支出戶；

（六）按規定與定點機構、參保單位辦理基金結算手續；

（七）按規定足額計提各項基金的存款利息；

（八）按規章制度進行醫療、生育保險基金的核算；

（九）按國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法及時處理。

第三十一條 對有第二十九條所列違紀或違法行為的單位及相關責任人員，由有關部門按照《中華人民共和國行政處罰法》、《公務員法》、《中國共產黨紀律處分條例》、《國務院關于違反財政法規處罰的暫行規定》、《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規進行處理。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。



第九章 附 則

第三十二條 本辦法由漢中市勞動和社會保障局、市財政局解釋。

第三十三條 本辦法自2010年1月1日起施行。



漢中市城鎮職工基本醫療保險

參保繳費辦法



第一章 總 則

第一條 為規范參保繳費管理，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號），制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險是國家規定的強制性的一項社會保障制度，凡本市行政區域內按規定應納入城鎮職工基本醫療保險范圍的所有用人單位及其職工，必須遵循本辦法。



第二章 參保登記

第三條 城鎮職工基本醫療保險按申請、登記、審核、批準程序辦理。全市轄區內所有用人單位除中、省駐漢單位在市上參保外，其余按屬地管理原則在當地社會保險經辦機構辦理參保手續。

（一）申請、登記：凡符合《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》規定的用人單位應主動到當地社會保險經辦機構申請參保，并認真填寫統一印制的《漢中市城鎮職工基本醫療保險參保申請書》、《漢中市城鎮職工基本醫療保險參保單位登記表》和《漢中市城鎮職工基本醫療保險參保職工花名冊》。

（二）審核、批準：社會保險經辦機構對用人單位提交的職工人數、身份、年齡、工資、單位代碼、行政隸屬關系和銀行賬號進行認真審核，對符合規定的，應予批準、登記，并辦理參保手續。

（三）辦理手續

1．經審核批準參保的用人單位，由單位經辦人員認真填寫《漢中市城鎮職工基本醫療保險參保職工個人登記表》，同時附參保人員有效身份證復印件一張和近期免冠二寸彩照二張。

2．社會保險經辦機構負責制發《漢中市城鎮職工基本醫療保險證》和《漢中市城鎮職工基本醫療保險卡》（以下簡稱《醫保證》和《醫保卡》）。《醫保證》是參保職工參加醫療保險的有效證明，載明參保職工所在單位、個人姓名、性別、年齡、參加工作時間、參加醫保時間等項目，參保人《醫保證》照片上須加蓋社會保險經辦機構鋼印后方可生效。《醫保卡》是參保職工的個人醫療賬戶，主要記載個人醫療賬戶中資金的收支情況及有關醫療信息。《醫保證》和《醫保卡》均由參保職工個人保存、使用，不得轉借他人使用，若有遺失，應持有效證明和證件及時到社會保險經辦機構辦理掛失和補辦手續。

3．社會保險經辦機構負責將參保單位報送的有關資料及時錄入計算機管理系統，同時為參保單位和職工建立漢中市城鎮職工基本醫療保險繳費臺賬。

（四）變更手續

參保單位的職工人數、工資總額、銀行賬號發生變更時，應持相關證件及時到當地社會保險經辦機構辦理有關變更手續。



第三章 基金籌集范圍和對象

第四條 按照 “市級統籌、分級經辦”的原則，本市行政區域內的所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工應依照本辦法辦理參保繳費手續。

城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險適用本辦法。



第四章 基金征繳

第五條 城鎮職工基本醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則向單位和個人籌集用于基本醫療保險的專項基金。

第六條 城鎮職工基本醫療保險費由市、縣區社會保險經辦機構按照《社會保險費征繳條例》的規定與生育保險費合并征收。

第七條 城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限制度。繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

（一）視同繳費年限指1999年12月31日我市城鎮職工基本醫療保險制度實施前在國家機關、事業單位、人民團體、國有及國有控股企業實際工作的年限。

（二）實際繳費年限指2000年1月1日起我市實施城鎮職工基本醫療保險制度后，用人單位和職工按規定實際參保繳納基本醫療保險費的年限。

第八條 籌資比例及基數

（一）職工個人繳費：職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納城鎮職工基本醫療保險費。職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人醫療賬戶。

（二）用人單位繳費：所有用人單位統一按上年度本單位職工工資總額的6%繳納城鎮職工基本醫療保險費。其中，單位繳費的一部分按照參保職工年齡段按規定比例計入職工個人醫療賬戶，剩余部分進入統籌基金，用于參保職工的住院醫療費的支付，并由市社會保險經辦機構統一管理使用。

（三）退休人員繳費

1．2009年12月31日以前參加我市城鎮職工基本醫療保險的單位，其退休人員實際參保繳費年限滿10年的，從2010年1月1日起單位不再為其繳納基本醫療保險費，退休人員可終生享受城鎮職工基本醫療保險待遇。實際參保繳費年限不滿10年的，單位應繼續按規定繳費基數的6%繳納其退休人員基本醫療保險費，直止繳費滿10年；或單位按當期我市上年度社會平均工資的4%一次性補齊所差年限的基本醫療保險費。繳費滿10年或一次性補齊費用后，方能享受基本醫療保險退休待遇。一次性補繳的醫療保險費全部劃入社會統籌醫療基金，不計個人醫療賬戶。

2．2009年12月31日以后參加我市城鎮職工基本醫療保險的人員（包括之前參保的靈活就業人員），其繳費年限必須累計男滿30年、女滿25年，且退休時實際參保繳費滿15年，方可終生享受基本醫療保險退休待遇。或實際繳費不滿15年的，用人單位按職工辦理退休年度繳費基數的6％一次性補足所差年限的基本醫療保險費，方可享受基本醫療保險退休待遇。一次性補繳的醫療保險費全部劃入社會統籌基金，不計個人醫療賬戶。

（四）大額醫療保險：凡參加我市城鎮職工基本醫療保險的單位和個人必須參加大額醫療保險。大額醫療保險按每人每年120元的標準籌集，由用人單位和職工個人（含退休人員）分別繳納50%。單位和個人在繳納基本醫療保險費的同時，應一次性繳納全年的大額醫療保險費。

大額醫療保險以年度為核算單位，專款專用，單獨核算，余額結轉，不得挪用。

（五）繳費基數：單位職工平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數；單位職工平均工資低于上年度本市在崗職工平均工資60%的，以本市上年度本市在崗職工平均工資的60%作為繳費工資基數。

城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員，其單位繳費和個人繳費均以本市上年度在崗職工平均工資為基數，大額醫療保險按每人每年120元的標準籌集。

（六）城鎮職工基本醫療保險費籌集比例隨我市經濟和社會事業的發展以及醫療費用水平的變化情況，適時調整。

第九條 征繳辦法及程序

（一）基本醫療保險費實行按年申報繳納。

用人單位應于規定時間內向社會保險經辦機構報送有關資料，經審核無誤后，于3日內到社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費。

參保個人繳納的2%基本醫療保險費由用人單位從職工工資中代扣，繳費時和參保單位繳納的6%基本醫療保險費一并繳納。

（二）經工商行政管理部門批準的新建企業，須于批準成立的當月申請參加城鎮職工基本醫療保險。否則工商行政部門不予年度審檢。

（三）參保單位合并、重組、分立、轉讓時，承接的企業負責繳清欠繳和繼續承擔應繳的職工基本醫療保險費。

（四）參保企業破產、撤銷、解散、終止時，在清算財產時，社會保險經辦機構應參與資產清算，本著優先的原則，按法定程序優先清償欠繳的城鎮職工基本醫療保險費，并為在職職工繳納當年和退休職工一次性補足所差年限的基本醫療保險費。

第十條 參保人員因各種原因中斷繳納基本醫療保險費在12個月以內又申請恢復繳費的，其中斷期間（領取失業救濟金期間除外）必須補繳城鎮職工基本醫療保險費。補繳基數為當年度繳費基數，補繳比例為用人單位和職工繳費比例之和，補繳年限計入實際繳費年限，補繳費用按規定比例劃撥個人賬戶，但補繳期間的住院醫療費用統籌基金不予支付。



第五章 管理與監督

第十一條 各參保單位要指定專人如實向社保經辦機構提供有關報表、資料等，不得弄虛作假。對隱瞞工資收入、轉移資金，故意不按規定足額繳納及拖延繳納醫療保險費的，社保經辦機構將向其發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行的，由勞動保障行政部門下達《限期改正指令書》；性質嚴重的，社保經辦機構將停止其參保人員享受相關醫療保險待遇，并按日加收2‰的滯納金，所收滯納金并入醫療統籌基金專戶，同時按有關規定進行處罰。

參保單位因故停止參保一年以上再次參保時，須補足中斷期間欠繳的醫療保險基金后才能重新辦理參保手續。

第十二條 企業在生產經營中如遇到自然災害或嚴重困難，暫無能力繳納城鎮職工基本醫療保險費的，經企業職代會或工會委員會討論通過，可提出部分緩繳的書面申請，經主管部門確認，由勞動保障行政部門批準，可以部分緩繳，但時間最長不得超過六個月。緩繳期間不加收滯納金，但緩繳單位應同時訂立補繳計劃。在單位緩繳期間，其職工的基本醫療保險待遇不變。

第十三條 用人單位新調入職工，辦理醫療保險接續手續時，凡有欠繳、漏繳情況的，一律由接收單位負責補繳。

第十四條 社會保險經辦機構有權對參保單位的工資收入、職工人數等影響醫療保險費繳納的項目進行稽核，參保單位應積極協助配合，并如實提供有關材料和情況。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險基金納入財政專戶，統一管理，實行“收支兩條線”，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十六條 建立健全預決算審批制度、財務會計制度和審計制度。建立由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、醫療機構代表、工會代表、參保職工代表參加的城鎮職工基本醫療保險監督委員會，定期檢查城鎮職工基本醫療保險基金的籌集、運營和管理情況。審計部門定期對城鎮職工基本醫療保險基金收支情況進行審計。

第十七條 本辦法由市勞動和社會保障行政和財政部門負責解釋。

第十八條 本辦法自2010年1月1日開始執行。



漢中市城鎮職工基本醫療保險統籌

基金開支管理辦法

第一章　總 則



第一條　為加強統籌基金開支管理，規范統籌基金的支付標準，第一條根據國家勞動保障部等有關部門制定的《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》（勞社部發〔1999〕22號）和《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號）有關規定，制定本辦法。　　 第二條

第二條　統籌基金開支范圍應遵循保障基本醫療需求的原則。

第三條　基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術服務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必須、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）《陜西省醫療服務項目價格》所列的診療項目；

（三）定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

第四條　基本醫療保險服務設施是指定點醫療機構為參保人員提供的在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施。主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

第五條　基本醫療保險診療項目范圍和服務設施范圍采用排除法，以確定全市統籌基金不予支付費用的診療項目、服務設施費用和支付部分費用的診療項目。



第二章 統籌基金開支范圍

第七條第六條　參保人員在定點醫療機構（不含分院）住院就診的，符合規定的藥品費（執行《陜西省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》）、檢查費、化驗費、放射費、手術費、材料費、治療費、普通住院床位費（含觀察床）等。

第七條 因急癥不能到定點醫院住院就診，在就近公立醫院就診的醫藥費（限本次急診）。

第八條 因公外出或準假探親期間突患急癥，在發病地定點醫療機構（含鄉鎮醫院）住院就診的醫療費。

第九條 符合慢性病門診治療規定的特殊病種，經社保經辦機構審核同意在定點醫療機構所發生的門診費用。

第十條 經社保經辦機構批準轉診轉院后所發生的醫藥費。

第十一條 用于搶救病危患者所必須的貴重藥品（含血液制品）費用。

第十二條 符合住院條件，但因特殊情況無法收治的晚期癌癥、中風癱瘓、骨折牽引等患者，經當地社保經辦機構批準，由定點醫院承辦的家庭病床的檢查、治療、藥品費。

第十三條 確因病情需要，并經批準安裝人工器官以及器管、組織符合統籌基金支付規定的費用。



第三章 統籌基金不予開支范圍

第十四條　第十六條統籌基金不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定和省物價部門沒有制定醫療服務項目價格的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。

（一）藥品類

各種不屬于統籌基金支付范圍的自費藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、保健品、日用化學制品和化妝品、未經批準的外購藥品等。

（二）服務項目類

1．掛號費、急診掛號費、計算機預約掛號費；

2．本地院際會診費、外埠院際會診費、遠程會診費等；

3．出診費、圍產保健訪視費、傳染病訪視費、健康咨詢費、疾病健康教育費、建立健康檔案費；

4．伙食費、營養費、體療健身費、特護費（危、急、重病人除外）、陪護費、押瓶費、煎藥費、洗理費、電話費、電視費、電冰箱費、調溫費、日常生活用品費、損壞公物賠償費、水電費、護工費、院內運輸用品費、擔架費、個人生活料理費、文藝活動費、保健檔案費、病歷復印費及其他特需生活費。

5．專業性尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；

6．眼科鏡片檢測費、中醫辨證施膳指導費、中藥特殊調配費。

（三）非疾病治療項目

1．各類美容、健美項目，非功能性整容、矯形手術，主要包括：重瞼成形術、激光重瞼成形術、雙行睫矯正術、眼袋整形術、斜視矯正術、隆鼻術、隆鼻術后繼發畸形矯正術、弱視矯治、隱形眼鏡配置、口吃矯治、計算機言語疾病矯治、計算機嗓音疾病評估、唇腭裂手術、祛斑、色素沉著、腋臭、脫發、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脫毛術、電解脫毛治療、激光除皺術、胡須再造術、粉刺去除術、隆顳術、隆額術、隆頦術、頦下脂肪袋整形術、酒窩再造術、除皺術、激光除皺術、毛發移植術、紋飾美容術、隆乳術、隆乳術后繼發畸形矯正術、乳頭乳暈整形術、陰莖延長術、陰道縮緊術、處女膜修補術等項目的費用；

2．各種減肥、增胖、增高、增智項目的費用；

3．各種健康體檢、婚前體檢、求職體檢、離境體檢的費用；

4．生殖與輔助生殖項目費用、各種孕產診療費、產后各種恢復期體療費；

5．各種預防、保健性診療項目費用（如：各種疫苗及接種、預防用藥、疾病普查、環境衛生、疾病跟蹤隨訪等）；

6．尸體解剖與防腐處理費用；

7．各種醫療鑒定費（含醫療事故鑒定費），醫療咨詢費（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等）；

8．各種康復功能評定、運動療法及功能訓練費用；

9．非疾病應用高壓氧倉費。

（四）診療設備及醫用材料類

1．應用正電子發射斷層掃描裝置（PET，包括PET—CT）、電子束CT（EBCT）、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查和治療項目費用；

2．眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀、背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、磁療胸罩、磁療背心、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、畸形鞋墊、護膝、護腕、護肘、疝氣袋、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、止痛泵、熱敷帶（袋）等；

4．埋藏式自動復律除顫器（ICD）；

5．省物價局規定除可單獨收費以外的其他的一次性醫用材料。

（五）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源及組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植手術費；

3．前牙美容修復術、牙脫色術、牙齒漂白術、口腔種植治療設計、口腔種植、正畸治療、牙再植術、牙移植術、牙種植體植入術、牙齒矯正、牙齒鍍金加工、配金加工、貴金屬材料加工、牙科烤瓷等費用；

4．氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養療法、磁療、按摩和電按摩等輔助性治療項目費用。

（六）其他類

1．性功能障礙的診療項目費用；

2．毒品和酒等物質依賴成癮癥的戒除費；

3．應由生育保險支付的醫療費用及計劃生育的醫療費用；

4．各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用；

5．因發生醫療事故采取補救性醫療措施所發生的一切醫療費用；

6．使用質量技術監督部門檢測不合格的可由統籌基金支付費用的診療設備所發生的醫療費用；

7．因刑事案件、交通事故、工傷、職業病、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺造成的傷害所發生的醫療費用；

8．未經物價和衛生行政部門批準的新的診療設備、新的檢查治療項目和自制藥品,以及擅自提高收費標準所發生的一切費用;國家定價的藥品,超出規定零售價格收取的費用,其它藥品超出規定差價收取的費用。

9．出國以及到港、澳、臺地區（含公派人員）探親、開會、洽淡、考察、講學期間所發生的醫藥費。

10．各類會議所提供醫療服務的醫藥費。

11．未按規定交納醫療保險費人員的醫療費。

12．跨年度一個季度內未報銷的醫療費。

13．治療期間與病情無關的醫療費，處方與診斷不符的藥品費等。

14．國家、省、市勞動保障行政部門規定的其它不應在統籌基金中支付的費用。



第四章 統籌基金支付部分費用的項目

第十七條第十五條　統籌基金支付部分費用的項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目和醫用材料。其費用先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的有關規定支付。

第十六條各定點醫療機構要嚴格執行基本醫療保險診療項目及醫療服務價格標準。所有診療項目涉及可另外收費的一次性醫用材料（含體內置換器官、體內置放材料）應使用國內普及型，凡超出標準（國內普及型招標或議標最高價格）的應事先告知患者，并簽訂醫患協議書，其超出部分的費用一律不得在基本醫療保險統籌基金中列支。

（一）診療設備及醫用材料類：患者先負擔該費用的20%，剩余部分進入統籌基金按比例分擔。

1．X—射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r—刀、X—刀）、心臟、腦、脊髓血管和血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射計算機掃描裝置(SPECT)、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目費用。

2．胸腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、顱內鏡、椎間盤鏡、關節鏡、膀胱鏡的檢查與治療費。

3．心臟起博器、人工關節、人工晶體、胸主動脈支架、冠狀動脈支架、球囊、二尖瓣球囊、濾器、心臟射頻消融導管、髖動脈支架、血管支架、氣管支架、食道支架、直腸支架、膽道支架、十二指腸支架、幽門支架、脊柱內固定系統、化療泵。

4．省物價局規定可單獨收費的其它體內置放材料及一次性醫用材料。

（二）治療項目類：患者先負擔該費用的20%，剩余部分進入統籌基金按比例分擔。

1．腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植術的手術費。

2．經皮冠狀動脈、腎動脈、頸動脈、主動脈及肢體動脈造影術；冠狀動脈內溶栓術；經皮冠狀動脈（腎動脈、頸動脈、主動脈、肢體動脈）腔內成形術；冠狀動脈（周圍血管）支架植入術；冠狀動脈定向斑塊旋切術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈激光成形術、經皮氣囊二尖瓣（三尖瓣）成形術；經皮氣囊主動脈瓣（肺動脈瓣、多瓣膜）成形術；經皮心導管法治療動脈導管未閉；經心導管修補房（室）間隔缺損、心臟搭橋術；心導管球囊擴張術；心臟激光打孔術；經頸靜脈肝內支架分流術；射頻消融術；激光心肌血管重建術；氣管（食道、腸道、膽道、胰管等腔系）支架植入術；經皮血管瘤腔內藥物灌注術的費用。

3．除上述治療項目外，單次費用在400元以上的治療項目。

（三）服務設施類

1．住院床位費參照省物價局規定的普通住院病房床位費標準支付，其中：三級醫院為20元/日，二級醫院為12元/日，一級醫院為10元/日，高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，其超出部分由參保人自負；低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，按實際床位費支付。

2．門（急）診留觀床位費用不得超過基本醫療保險住院床位費支付標準。嚴重電燒傷、暴露傷、核素內照射、骨髓移植、符合緊急搶救條件或需隔離的危重患者等特殊治療需要使用特殊病房的，經社會保險經辦機構確認后其床位費按《陜西省醫療服務項目價格》中規定的病房床位費標準支付。

（四）藥品類：“甲類藥品”按住院報銷比例支付；“乙類藥品”由患者個人先負擔該費用的10%、“抗腫瘤乙類藥品”個人先負擔5%，剩余部分進入統籌基金按比例分擔；“限定范圍”類藥品，在限定范圍內使用的，按基本醫療保險有關規定支付，超出限定范圍內使用的，統籌基金不予支付。使用中藥飲片所發生的費用，除統籌基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險有關規定支付。

（五）血液和血液制品:確因病情需要輸入血液或血液制品的，由患者個人先負擔該費用的10%，剩余部分進入統籌基金按比例分擔。患者個人要求輸血或輸入血液制品的，其費用全部由患者個人承擔。



第五章 附 則

第十六條 第十九條第十八條市、縣區勞動保障部門及社會保險業務經辦機構要加強對定點醫療機構的管理，防止濫檢查、濫治療。

第十七條第十八條　基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍，將根據國家的調整和臨床醫學的發展，以及基本醫療保險統籌基金的支付能力適時調整。

第十八條第十九條　本辦法所列開支范圍包括社會統籌醫保基金及個人按比例自付部分。

第十九條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第二十條　本辦法自2010年1月1日開始執行。



漢中市城鎮職工基本醫療保險

個人醫療賬戶管理辦法



為加強個人醫療賬戶的管理，保障參保職工的合法權益，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號）及有關政策規定，制定本辦法。

第一條 個人醫療賬戶：

個人醫療賬戶是根據城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定，為符合條件的參保職工設立的專門用于支付個人符合規定的醫療費用臺賬。

第二條 個人醫療賬戶的建立：

（一）我市基本醫療保險個人醫療賬戶實行統一的醫療保險卡（以下簡稱“醫保卡”）管理方式，全市轄區內實行“一卡通”。市社會保險經辦機構制定詳細的規劃和實施方案，并負責全市個人醫療賬戶醫保卡的制作和市本級參保職工的發放，同時完善醫保卡基礎信息的運行、維護和安全防護。各縣區社會保險經辦機構做好本轄區內醫保卡信息系統的管理，以及參保單位、個人信息采集和醫保卡的發放工作。

（二）社會保險經辦機構對參保單位及職工填報的基本醫療保險基礎信息，認真審核，逐人設立個人醫療賬戶，發放醫保卡，并詳細記錄參保人員的基礎信息以及個人醫療賬戶資金劃撥等情況。

（三）參保單位及職工按時足額繳納醫療保險費用后，社會保險經辦機構應按規定的比例在規定時間內一次性為參保職工劃撥全年的個人醫療賬戶資金。新參保人員，在辦理參保繳費手續的次年年初，由社保中心一次性劃撥繳費期間個人醫療賬戶資金。由于參保單位、參保人員未按時足額繳納醫療保險費，致使個人賬戶資金劃撥不到位、繳費時間中斷等一切后果，由參保單位、參保人員負責。

第三條 個人醫療賬戶資金的構成：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人醫療賬戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，按不同年齡段計入個人賬戶。其標準為：退休人員按本人上年度退休費的4.2%劃入；40歲以上人員按本人上年度繳費工資總額的2.0%劃入；39歲以下人員按本人上年度繳費工資總額的1.5%劃入。

（三）個人醫療賬戶結存資金產生的利息收入。

第四條 個人醫療賬戶的用途：

個人醫療賬戶資金主要用于支付門診醫療費用和住院醫療費用中按規定應由個人自付的費用及在定點零售藥店的購藥費用，也可用于繳納大額醫療保險費及家屬參加城鎮居民基本醫療保險的費用。個人賬戶資金用完后，職工在定點醫療機構和定點藥店所發生的門診醫療購藥費用全部自付。

第五條 個人醫療賬戶的管理：

（一）個人醫療賬戶的本金和利息歸參保職工本人所有，當年結存資金可結轉至下年度使用并按規定計息。

（二）個人醫療賬戶資金按規定范圍使用，不得提取現金或挪作他用。

（三）參保單位未按規定足額繳納基本醫療保險基金的，社會保險經辦機構將停止劃撥個人醫療賬戶資金，但個人醫療賬戶資金余額可繼續使用。單位繳清費用后，社會保險經辦機構再按有關規定予以劃撥。

（四）參保職工在本市范圍內調動工作的，由所在單位或本人攜帶醫療證、卡及有關調動證明到社會保險經辦機構辦理個人賬戶轉移手續。凡有欠繳、漏交醫療保險費的，應由原單位繳清，否則，由接收單位為其補繳。

（五）參保職工調離本市的，應按規定辦理醫療保險關系轉移手續。無法辦理的，社會保險經辦機構根據其實際情況對其個人賬戶資金進行清算。個人賬戶資金有結余的，在本年度內可繼續使用或由社會保險經辦機構一次性退還本人，同時收回個人醫保證、卡。

（六）參保職工與用人單位解除或終止勞動關系后，如與新的用人單位建立勞動關系的，新的用人單位應為其辦理醫療保險接續手續，個人醫療賬戶可接續使用；未能實現再就業的，可按靈活就業人員參保辦法辦理醫療保險接續手續。醫療保險關系未接續期間個人賬戶資金有結余的可繼續使用，但不享受基本醫療保險住院待遇。

（七）參保職工死亡后，社會保險經辦機構應為其辦理醫療保險注銷手續，個人醫療賬戶實際結余資金由法定繼承人依法繼承。

（八）符合《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》規定的繳費年限，且按國家政策辦理了退休手續的參保人員，自辦理退休手續次年起，開始享受退休人員個人醫療賬戶劃撥比例。

（九）社會保險經辦機構要嚴格執行個人賬戶資金劃撥、計息的有關規定，及時足額為參保人員劃撥個人賬戶資金及結余資金的銀行利息，切實維護參保人員的合法權益。由于社保經辦機構工作人員的過失造成損失的，應認真調查、妥善處理，并依紀依法對有關責任人員進行處理。

（十）參保人員要妥善保存個人賬戶IC卡及其密碼，個人賬戶IC卡遺失的要及時按規定辦理掛失補辦手續。嚴禁任何個人、單位采取各種手段毀損、攻擊個人賬戶IC卡，修改IC卡數據，更改IC卡信息。

第六條 附則：

（一）參保職工有權查詢、了解本人醫療賬戶的資金情況。

（二）本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

（三）本辦法自2010年1月1日起開始執行。



漢中市城鎮職工基本醫療保險就醫管理

和醫療費用結算辦法



為加強城鎮職工基本醫療保險費用支出管理，保證統籌基金收支平衡，方便參保人員就醫購藥，規范就醫行為，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號），制定本辦法。



第一章 就醫管理

第一條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。

第二條 參保人員可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平和服務質量，選擇定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥。

第三條 參保人員患病住院治療的用藥、診療、服務設施必須遵守《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《漢中市基本醫療保險統籌基金開支管理辦法》等有關規定。

第四條 參保人員患病，應先門診檢查治療，門診治療不受定點限制。在定點醫療機構就診的，可憑醫保卡進行結算，也可自付現金結算。

第五條 確因病情需要在本市行政區域內定點醫療機構住院治療的參保人員，由接診醫生開具住院通知單，參保患者或代理人持本人醫保證、卡到所住定點醫療機構醫保科辦理住院登記手續，進入定點醫療機構醫療保險信息管理系統，由定點醫療機構醫保科負責向社會保險經辦機構上報數據資料，辦理網上住院審批登記手續。

第六條 參保人員住院，住院醫師應根據病情因病施治，合理檢查，合理用藥 。不得開“搭車方、大處方、人情方”，不得開與診療和檢查結果無關的藥品；處方用藥必須在醫囑上記載清楚，已開藥品尚未用完期間，不得重復給藥；因病情所需使用藥品范圍外的藥品，須經患者本人同意，費用自負。參保患者不得指定醫師開藥，不得要求醫師超規定開藥。

第七條 確因病情需要，進行大型檢查（單項費用價格在150元以上的）和特殊治療（單次費用價格在500元以上的），安裝人工器官和進行各類器官移植等診療項目，需經定點醫療機構醫保科審批同意。

診療項目及報銷標準按照《漢中市城鎮職工基本醫療保險統籌基金開支管理辦法》的規定執行。

第八條 出差、準假、探親及退休后居住外地人員患病可就近選擇當地定點醫院住院，同時由單位經辦人員或家屬代辦住院登記審批手續，住院醫藥費用由個人先行墊付，治療結束后由患者本人或代理人攜帶單位或社區證明、醫保證、住院費用發票、診斷證明、病案和病歷首頁、費用清單等相關資料在參保地社會保險經辦機構辦理結算報銷手續。



第二章 參保人員費用結算

第九條 門診費結算：參保人員就醫、購藥，憑個人醫保卡與定點醫療機構、定點零售藥店進行結算，個人賬戶資金不足時，由個人用現金結算；定點醫療機構和定點零售藥店根據有關規定和程序按月與社會保險經辦機構結算刷卡費用。

第十條 住院費用結算：

（一）參保人員住院發生的醫療費用起付標準以下的醫療費用從個人賬戶中支付或由個人自付，起付標準以上最高支付限額6萬元以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。起付標準、個人自付比例見下表：

項　　目
起付標準
個人自付比例
大額

醫療

保險

6％

醫療機構等級

在職
退休

三級醫療機構
800
10%
8%

二級醫療機構
600
8%
6%

一級醫療機構及其他
300
6%
4%


在一個參保年度內第二次住院的起付標準降低10％，多次住

院的執行第二次住院的起付標準。

（二）參保人員在一個自然年度內住院費用報銷超過6萬元的，其超出部分進入大額醫療保險支付，參保人個人也要負擔一定比例。大額醫療保險個人負擔比例統一為6%。

（三）參保人員在本市行政區域內定點醫療機構住院，屬于個人應負擔部分由患者和定點醫療機構直接結算；屬統籌基金支付部分，由定點醫療機構與社會保險經辦機構結算。



第三章 定點醫療機構費用結算

第十一條 社會保險經辦機構與定點醫療機構之間的結算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量控制、動態調控、年度考核、定額結算和單病種費用結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

第十二條 市社會保險經辦機構根據不同級別和類別醫療機構，合理確定住院醫療費用結算標準，與定點醫療機構在年初簽訂當年醫療服務和費用結算協議，按協議約定結算住院醫療費用。

第十三條 各定點醫療機構、定點零售藥店應于每月10日前將上月參保人員住院醫療費用或購藥費用等資料，及時報送社會保險經辦機構審核。

第十四條 社會保險經辦機構根據與定點醫療機構簽訂的服務協議，每月結算一次醫療費用，并按應付費用總額的90%支付，其余10%按醫療、服務質量考核，年度考核情況予以兌付。



第四章 附 則

第十五條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第十六條 本辦法自2010年1月1日開始執行。



漢中市城鎮職工基本醫療保險

慢性病門診管理辦法



第一條 為切實減輕參保人員慢性病門診醫療費用過高，個人負擔過重的實際困難，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號），制定本辦法。

第二條 慢性病門診是指特定的一些需長期門診治療、費用較高，而又不需要住院的慢性疾病治療。慢性病門診患者必須經二級（含二級）以上綜合醫院或指定的專科定點醫療機構診斷確定。

第三條 慢性病門診暫定以下15種常見疾病：

（一）惡性腫瘤門診放化療；

（二）慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；

（三）器官移植術后抗排斥藥；

（四）糖尿病；

（五）原發性高血壓病；

（六）慢性活動性肝炎；

（七）肝硬化（失代償期）；

（八）冠狀動脈硬化性心臟病；

（九）腦梗塞后遺癥；

（十）腦出血后遺癥；

（十一）慢性再生障礙性貧血；

（十二）白血病；

（十三）多耐藥肺結核；

（十四）精神分裂癥；

（十五）系統性紅斑狼瘡。

第四條 慢性病門診病種的認定應堅持真實、準確、客觀的原則，不得弄虛作假，如發現違規行為，一經查實，將追究有關單位及人員的責任，并由勞動保障行政部門會同衛生行政部門按有關規定予以處罰。

第五條 符合慢性病門診規定的參保人員，由本人提出申請并填寫《漢中市城鎮職工基本醫療保險慢性病門診治療審批表》，附二級（含二級）以上綜合醫院或指定的專科定點醫療機構出具的診斷證明，相關原始病歷資料、檢查化驗報告單及2張2寸近期證件照，向參保地社會保險經辦機構申報。社保經辦機構每年兩次組織專家咨詢委員會集中對申報材料進行鑒定。縣（區）鑒定結果報經市級經辦機構批準后，對符合慢性病的參保人員建立檔案，實行單獨管理。參保患者從批準的次月起開始享受規定的慢性病有關醫療待遇。

第六條 慢性病患者經審核同意后，患者憑醫療保險證、卡、《漢中市城鎮職工基本醫療保險慢性病門診治療審批表》到指定的定點醫療機構就醫（或指定的定點藥店購藥）。

第七條 慢性病患者門診治療中，醫患雙方要嚴格執行基本醫療保險的各項政策規定，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴禁弄虛作假。對符合《陜西省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《漢中市城鎮職工基本醫療保險統籌基金開支管理辦法》的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定標準支付，超出范圍的醫療費用由個人自行負擔。

第八條 定點醫療機構在接診慢性病門診患者就醫時，要認真核對就診人員的醫保證、卡、《漢中市城鎮職工基本醫療保險慢性病門診治療審批表》，要嚴格按照醫療診治標準規范診治，認真執行藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍等規定。定點醫療機構應根據《處方管理辦法》規定，嚴格按規定開具處方，單次就診處方用量最長不得超過15日。處方上應寫明藥品的劑型、規格、總量、用法及價格。

第九條 經核準慢性病門診治療的參保患者治療期所產生的醫藥費用，先由本人墊付，每3個月結算一次，按照就診醫院級別比照住院個人負擔比例等有關規定進行報銷。

第十條 參保人員在慢性病門診治療過程中因醫院治療條件所限，確需轉往上級醫院或非指定慢性病定點醫院進行治療的，須經社會保險經辦機構批準后方可轉診轉院。未經社會保險經辦機構批準擅自轉診轉院所發生的醫藥費不予報銷。

第十一條 慢性病門診定點醫院（藥店）管理按《漢中市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》和《漢中市基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》執行。市區范圍內的慢性病門診定點醫院（藥店）由市社會保險經辦機構確定，各縣內的慢性病門診定點醫院（藥店）由各縣社會保險經辦機構確定，并報市級經辦機構批準。

第十二條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十三條 本辦法自2010年1月1日開始執行。







漢中市城鎮職工基本醫療保險單病種

住院醫療費用結算管理辦法



為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用結算辦法，引導參保患者合理就診，切實降低醫療費用，減輕參保人員個人負擔，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號），制定本辦法。

第一條 本辦法所稱的單病種是指符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的，經審核后確定的部分病種和治療項目。

第二條 單病種住院是指經門診檢查無合并癥或合并癥不影響本病種治療并符合基本醫療保險相關規定的而進行的住院治療。

第三條 單病種醫療費用實行定額包干結算，所有定額標準除特殊注明外，包含了材料費、藥品費等在住院期間發生的符合規定的全部費用。

第四條 本辦法適用于參保人員患規定單病種在本市行政區域內各定點醫療機構住院的醫療費用的結算。

第五條 各定點醫療機構對實行單病種包干結算的病種，在診療過程中要嚴格執行衛生部制定的“病種質量控制標準”、“診斷標準”、“療效判定標準”、“出院標準”等技術規范，因病施治，合理用藥。不得隨意違反診療規定，縮減必要的檢查、診療項目，縮短住院時間，降低診療服務水平。

第六條 各定點醫療機構要嚴格按照單病種收費標準收費，不得另行收取或變相收取其它費用；不得轉嫁、分解費用。

第七條 各定點醫療機構要在顯要位置宣傳、公示單病種結算的有關規定和結算標準，引導患者合理就醫。

第八條 凡實行單病種結算的疾病不再劃分起付標準、自付比例等，統一按下列比例支付。

患者住院醫療費用在單病種包干標準內的個人和醫保基金分別承擔25%和75%；低于包干標準的，個人按實際發生額承擔25%、醫保基金按包干標準的75％承擔；高于包干標準的，超出部分由定點醫療機構承擔。

第九條 凡實施單病種疾病治療中確需要置放（使用）材料的，原則上以國產材料價格為準（無國產除外），個人要求使用合資或進口材料的，超出國產材料價格部分由患者個人承擔（以簽字認可為據），由于醫生誘導或無簽字同意導致超出包干標準部分的費用，則由醫院承擔。

第十條 各定點醫療機構每月報送上月住院統計報表時，在單獨統計的基礎上，將單病種和非單病種管理結算的報表匯總后報社會保險經辦中心。

第十一條　單病種病種目錄及結算標準由社保經辦機構根據實際情況另行制定，并適時調整。

第十二條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第十三條 本辦法自2010年1月1日開始執行。











漢中市城鎮職工基本醫療保險

轉外就醫管理辦法



第一條 為規范參保職工就醫管理，建立正常的轉診轉院制度，確保醫療費用合理支出。根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號），制定本辦法。

第二條 本辦法所指轉外就醫是指參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，確因病情需要，轉往市外的住院診療行為。

第三條 轉外就醫必須符合以下三種情況：

（一）經治療醫院多方會診檢查仍不能確診治療的疑難病；

（二）本市無條件開展治療的疾病；

（三）危、急、重病人必須轉院搶救者。

第四條 凡需轉外就醫的參保人員，須由本市三級定點醫療機構（縣、區為二級綜合醫院）或專科定點醫療機構主管醫師提出建議，科主任同意，主管業務院長簽署意見，醫院醫保科審核蓋章并攜帶本人醫保證及單位介紹信到參保地社保經辦機構審批登記后方可轉外地醫院就診。未按規定辦理轉外就醫手續發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。危、急、重癥患者可先轉診，但須在五個工作日內補辦轉外就醫手續。

第五條 各定點醫療機構要嚴格把握入、出院標準，認真執行轉診轉院制度，不得隨意推諉病人，凡本院可以治療的病人，不得拒收拒治，不得向外轉診。要建立轉診轉院登記報告制度，逐人登記并接受社保經辦機構的審查和考核。

第六條 轉外就醫原則上轉往經市社保經辦機構確定的省內定點醫療機構。目前暫定的定點醫療機構有：陜西省人民醫院、西安交通大學第一附屬醫院、西安交通大學第二附屬醫院、西安高新醫院、陜西省腫瘤醫院、武警陜西總隊醫院、長安醫院、解放軍323醫院。

第七條　轉外就醫住院治療時間一般不超過兩個月，如需延長住院時間，應重新辦理延期手續。

第八條　在全省轉外就醫結算辦法未出臺之前，轉外就醫發生的醫療費用，由個人先行墊付，出院后憑診斷證明、住院費用明細清單、病案病歷首頁和有效票據到社保經辦機構按規定程序審核報銷。

第九條 轉外就醫報銷標準：

（一）經批準轉省內定點醫療機構住院治療的，起付金標準按本市定點醫療機構對應標準上調10％，個人負擔比例與本市各級別定點醫療機構相同。

（二）經批準轉省內非定點醫療機構或省外醫療機構住院治療的，除起付金標準按本市定點醫療機構對應標準上調10％外，個人負擔比例按本市定點醫療機構級別對應標準上調5％。

第十條 異地安置人員、異地工作人員因病住院，應在現居住地選擇由當地社保經辦機構確定的定點醫療機構進行治療，其住院費用報銷不上調起付標準和個人負擔比例。

第十一條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十二條 本辦法自2010年1月1日開始執行。





漢中市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法



第一條 為切實保障我市參保人員的基本醫療需求，加強基本醫療保險定點醫療機構的管理，提高醫療保險基金和醫療衛生資源的利用效率，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（漢政發〔2009〕53號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱“定點醫療機構”)，是指通過市勞動保障行政部門資格審查合格并與社會保險經辦機構簽訂了服務協議的醫療機構。

第三條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得有效的《醫療機構執業許可證》的醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格。

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院（所）、鄉鎮（街道）衛生院；

（二）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（三）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；

（四）專科疾病防治院（所、站）；

（五）經市級衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第四條 定點醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（五）嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

（六）承諾并嚴格履行與社會保險經辦機構簽訂的《醫療服務協議書》。

第五條 定點醫療機構審查和確定原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務費用和提高醫療服務質量。

第六條 定點醫療機構的申報程序：

愿意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向市勞動保障行政部門提出書面申請，填報由市勞動保障行政部門統一印制的《基本醫療保險定點醫療機構申報表》，并提供下列資料：

（一）《醫療機構執業許可證》副本；

（二）大型醫療儀器設備清單及收費標準；

（三）上年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均診療費用、住院人數、人均住院日、人均住院費用、平均日住院費用等）、床位數、以及可承擔醫療保險服務的能力；

（四）各類專業技術人員構成情況及高級職稱的衛技人員名單；

（五）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（六）上年度經藥品監督部門檢查無違法行為和物價部門監督檢查合格的證明；

（七）勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條 凡經勞動保障行政部門審查取得定點資格的醫療機構，并經社會保險經辦機構確定的定點醫療機構，必須和社會保險經辦機構簽訂醫療服務協議書，確定醫療保險服務范圍、項目、費用定額、費用結算辦法等，明確雙方的責任、權利和義務。二級及二級以上（包括中省駐漢單位的職工醫院）定點醫療機構統一由市社會保險經辦中心與其簽訂《醫療服務協議書》，其它由市社會保險業務經辦中心委托縣（區）社會保險經辦中心與其簽訂《醫療服務協議書》。

第八條 定點醫療機構與社會保險經辦機構簽訂醫療服務協議書后，須在單位醒目位置懸掛由市社會保險經辦機構統一制發的定點醫療機構標識牌。

第九條 定點醫療機構因故需終止醫療保險協議時，必須提前三個月提出申請，經社保經辦機構同意并報勞動保障行政部門備案核準后方可終止，未經批準隨意終止提供基本醫療保險定點醫療服務所造成的一切后果由定點醫療機構承擔。

第十條 定點醫療機構醫療服務收入和藥品收入實行總額控制，結構調整。

第十一條 社保經辦機構對定點醫療機構住院結算實行“定額管理，質量控制，按月撥付”的結算方法。

第十二條 定點醫療機構應嚴格執行《陜西省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《漢中市基本醫療保險統籌基金開支管理辦法》。

第十三條 定點醫療機構必須設立醫療保險科，并配備專（兼）職工作人員及相關設備。其主要職責是：

（一）認真執行和積極宣傳基本醫療保險的方針、政策、規定和制度；

（二）依照醫療保險有關政策，制定相配套的各項具體管理制度和措施；

（三）監督檢查本單位醫務工作人員對基本醫療保險政策、制度的執行情況；

（四）負責審查參保患者人、證、卡相符情況并做好治療過程中的監督、檢查及出、入院登記、審批工作；

（五）負責參保人員醫療費用的審核、結算和大型檢查、轉診轉院的初審等工作；

（六）負責計算機醫保管理系統的操作管理和數據傳遞及相關資料的備份保存工作；

（七）積極主動配合社會保險經辦機構做好醫療保險各項管理工作，協調處理好工作中出現的問題。

第十四條 定點醫療機構要堅持以患者為中心，堅持不懈地開展醫德、醫風教育，不斷提高便民優質服務水平。應在醫院顯著位置設立醫療保險政策宣傳欄、公布醫療保險服務咨詢電話和投訴電話、設置導醫服務臺，公布主要醫療服務項目和藥品名稱、收費價格。

第十五條 實行首診醫院和首診醫師負責制。醫務人員必須熱情接待參保患者，及時搶救危重病人，不得借故推諉拒收拒治；不得偽造、涂改醫療記錄、謊報和濫下醫療結論。

第十六條 定點醫療機構應嚴格掌握入、出院標準，保證因病確需住院的參保人員能夠得到積極有效的治療，并及時為符合臨床治愈標準或出院標準的參保人員辦理出院手續。嚴禁掛床住院、分解住院和有意拖延住院時間。

第十七條 定點醫療機構應本著因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則制定治療方案，嚴格掌握大型醫療設備檢查適應癥，保證大型、特殊檢查診斷結果達到國家規定的陽性率標準。發現明顯的不合理檢查、不合理治療和不合理用藥，其費用由定點醫療機構負擔。

第十八條 定點醫療機構應本著對癥用藥、劑量合理的原則，參照《陜西省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，首先選用一線藥物和廣譜藥物，以甲類為主，乙類為輔，特殊情況確需使用控制藥品和貴重藥品的，應先征求患者或家屬的同意，并簽定《知情同意書》，其費用按照《漢中市基本醫療保險統籌基金開支管理辦法》有關規定執行。

第十九條 定點醫療機構要嚴格執行國家財政部、衛生部有關血液制品、生物制品等自費藥品有關規定。

第二十條 定點醫療機構要嚴格按衛生行政主管部門規定的進藥渠道進藥，嚴禁購銷使用非藥商品。

第二十一條 定點醫療機構不得將尚未發生的治療費、藥品費、檢查費等提前記賬，將不符合報銷規定的藥品費、材料費、床位費等轉嫁到報銷范圍內。費用清單錄入要準確、詳實，任何人不得偽造、更改錄入內容。

第二十二條 定點醫療機構要建立正常的轉診轉院制度，堅持雙向轉院原則，嚴把轉診轉院關。確因病情需要轉院檢查治療的，應先組織院內、外專家會診，由主管醫師出具轉院證明，主管業務院長簽署意見，醫保科審核蓋章、社保經辦機構批準后，方可轉院。凡本院可以治療的病人，不得向外轉診。

第二十三條 定點醫療機構應組織有關人員定期參加勞動保障行政部門或社會保險業務經辦機構組織的醫療保險業務培訓。

第二十四條 對取得定點資格的醫療機構實行年檢制度。不參加年檢或年檢不合格的，不得承擔醫療保險服務。勞動保障行政部門要組織衛生、藥品監督、物價等有關部門加強對定點醫療機構的醫療保險工作進行監督檢查。

第二十五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，社會保險經辦機構應向定點醫療機構追回不合理費用，勞動保障行政部門可視情節輕重責令其限期改正，或通報批評，直至取消定點資格。

（一）診治、記賬不查患者《醫保證》、卡或弄虛作假，將未參保人的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（二）將非基本醫療保險統籌基金支付的檢查、藥品、治療費列入基本醫療保險統籌基金支付范圍的；

（三）不按規定限量用藥或不按病情用藥，藥癥不符的；

（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執行藥品批零差價規定計價的；

（五）假借患者名義搭車開藥、搭車檢查或將患者安排住進超標準病房，并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（六）以醫謀私損害參保人員利益，增加醫療費開支以及違反基本醫療保險規定的；

（七）不接受勞動保障行政部門及社會保險經辦機構管理的。

第二十六條 定點醫療機構按年度考核確認，年終按有關規定獎罰。對考核不合格的，限期整改；拒絕整改或整改無效的，由勞動保障行政部門予以處罰，直至取消其定點資格。考核合格的，可以續簽醫保服務協議。

第二十七條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十八條 本辦法自2010年1月1日起開始執行。

































漢中市基本醫療保險定點零售藥店管理辦法



第一條 為加強和規范基本醫療保險定點零售藥店的管理，根據《漢中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》漢政發〔2009〕53號，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指通過市勞動保障行政部門資格審查合格，并與社會保險經辦機構簽訂服務協議的，為基本醫療保險參保人員提供處方外配和非處方用藥服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店資格審查和確定的原則：保證基本醫療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；科學布局，方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下資格和條件：

（一）持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》，在藥品監督部門年度檢查中無違法經營行為；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、堅持服務第一、誠信經營、藥價合理、保證供給的宗旨；

（三）嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策，經物價管理部門監督檢查合格；

（四）能夠及時提供《陜西省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》中的藥品；

（五）能夠保證營業時間內至少有一名藥師在崗，營業人員需按規定經藥品監督管理部門培訓合格后，持證上崗，在經營中能正確介紹藥品的性能、用途、用法、禁忌及注意事項，對患者購藥進行指導；

（六）經營地址應相對固定，不得隨意變更。藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求，營業、辦公、生活、倉儲應分開或隔離；

（七）必須有一名藥師負責藥品質量，對購進藥品應根據原始憑證，嚴格按照規定逐批次驗收，對產品的外觀、質量、包裝進行查驗，同時，必須查驗藥品注冊商標、批準文號和生產批號，并有完整、規范的驗收記錄；

（八）嚴格執行基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

第五條 愿意承擔基本醫療保險定點服務的零售藥店，應向市勞動保障行政部門提出書面申請，填報由市勞動保障行政部門統一印制的《漢中市基本醫療保險定點零售藥店申報表》，并提供以下資料：

（一）《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》的副本及復印件；

（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明及復印件；

（三）藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；

（四）上年度經藥品監督部門檢查無違法經營行為和物價部門檢查合格的證明。

第六條 市勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查，審查合格后發給《資格證書》。

第七條 市、縣社會保險經辦機構分別在市區內、本縣轄區域獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，并與其簽訂《服務協議書》，發給由市社保經辦機構統一制作的定點零售藥店標識牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第八條 《服務協議書》內容涉汲服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容。明確雙方的責任、權利和義務，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權利解除協議，但須提前通知對方，并公告參保人，同時報勞動保障行政部門備案。

第九條 定點零售藥店因故需終止醫療保險協議時，必須提前三個月提出申請，經社保經辦機構同意后，方可終止，否則所造成的一切后果由定點藥店承擔。

第十條 參保人員在定點藥店購藥，可不受藥品品種、數量限制，先用個人醫療賬戶基金支付，個人醫療賬戶用完后，以現金自付。用個人賬戶支付的費用由定點藥店和社會保險經辦機構按雙方協議進行結算。

第十一條 外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，同時要有醫師簽名和定點醫療機構的蓋章。藥店不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

第十二條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員及相關設備，與同級社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。在每月第一周，向社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生情況。

第十三條 社會保險經辦機構每半年對定點零售藥店處方外配服務情況和藥品的價格及發生費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及賬目清單，并積極配合檢查和審核。

第十四條 社會保險經辦機構按與定點零售藥店簽訂的協議結算費用。對違反規定的費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十五條 定點零售藥店的管理：

（一）經過資格認定并簽訂了服務協議的零售藥店，必須在醒目處懸掛統一的基本醫療保險定點藥店標識牌，便于參保人員辨識和購藥；

（二）嚴格執行國家物價政策，所售藥品明碼標價。建立健全藥品質量保證體系，強化質檢和各項管理措施，嚴格藥品驗收、保管、儲存管理，確保藥品安全有效；

（三）特殊藥品要設專柜管理，并按國家有關規定供應。毒麻藥品、精神藥品、放射性藥品不屬于定點藥店供應范圍；

（四）營業員要統一著裝，佩帶上崗證，使用文明禮貌用語，為參保人員提供優質服務；

（五）建立健全醫療保險信息管理系統和管理制度。所有用于醫療保險結算的計算機不得接入互聯網，不得修改結算軟件、變更有關參數，出現故障應及時與社保經辦機構或軟件開發商聯系，不得擅自處理；

第十六條 實行定點零售藥店年檢制度，不參加年檢或年檢不合格的，不得承擔醫療保險服務。勞動保障行政部門要組織藥品監督、財政、物價等有關部門，對定點零售藥店進行年度檢查考核。

第十七條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，勞動保障行政部門會同物價、藥品監督等部門視情節輕重對其通報批評，并限期整改；拒絕整改或整改無效的，由勞動保障行政部門按有關規定予以處罰，直至取消其定點資格。

（一）刷卡銷售非藥商品的；

（二）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（三）弄虛作假將其它藥品、自費藥品、生活用品變換成治療藥品的；

（四）不執行藥品規定零售價及批零差價的；

（五）經營假冒偽劣藥品的；

（六）出具假購藥手續以套取個人賬戶資金的；

（七）不接受勞動保障行政部門及社會保險經辦機構管理的。

第十八條 定點零售藥店注銷、停業應及時到勞動保障行政部門辦理資格注銷手續。

第十九條 定點零售藥店申請書式樣由市勞動保障行政部門統一印制。

第二十條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十一條 本辦法自2010年1月1日開始執行。