攀枝花市人民政府辦公室關于印發攀枝花市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知

攀辦發〔2007〕62號


　　各縣（區）人民政府，市級各部門：

　　《攀枝花市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經2007年9月26日市政府第20次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　二○○七年九月二十六日

攀枝花市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章　總　則

　　第一條　為建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保險的目標。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）有關規定，結合攀枝花市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）遵循以下原則：

　　（一）堅持低水平起步，根據我市經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準；

　　（二）堅持自愿原則，實行屬地管理；

　　（三）堅持統籌協調，與我市已經建立的其他各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展；

　　（四）以家庭繳費為主，政府給予適當補助；

　　（五）居民醫保基金以收定支，收支平衡，略有結余。

　　第三條　居民醫保實行市級統籌。全市統一征收、管理和使用居民醫保基金。

第二章　參保范圍

　　第四條　本辦法所稱參保對象是指具有本市非農戶籍、不屬于我市城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民。包括：

　　（一）鄉（鎮）以上普通中小學的在校學生（包括職業高中、中專、技校的全日制在校學生）；

　　（二）未滿十六周歲不在校的少年兒童（含嬰幼兒）；

　　（三）十六周歲以上非從業城鎮居民中未參加城鎮職工基本醫療保險的人員。

　　第五條　長期在我市城區務工，與用人單位簽訂了勞動合同，參加了基本醫療保險并連續繳費滿兩年或累計繳費滿三年的農民工，其跟隨自己在城市上學或生活又未參加新型農村合作醫療的未成年子女，可按本辦法規定參保。

第三章　基金籌集及政府補助

　　第六條　居民基本醫療保險基金的繳費基數為本市上年度城鎮居民可支配收入。在校學生和未滿十六周歲不在校少年兒童（含嬰幼兒和農民工子女，以下簡稱“學生兒童”）的繳費比例為0.7%左右；其他非從業城鎮居民的繳費比例為2%左右。每年度的具體繳費標準由市勞動保障行政部門根據上年基金運行情況確定并公布。

　　第七條　政府補助對象及補助標準：

　　（一）持有《攀枝花市城市居民最低生活保障證》的三無對象、重點困難家庭，并在最低生活保障金領取期的非學生兒童低保對象，每人每年由政府補助270元。

　　（二）持有《攀枝花市城市最低生活保障證》的一般困難、臨時困難家庭，并在最低生活保障金領取期的非學生兒童低保對象，每人每年由政府補助160元。

　　（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》的非學生、少年兒童重度殘疾人，每人每年由政府補助140元。

　　（四）低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年由政府補助120元。

　　（五）學生兒童，每人每年由政府補助40元。其中，屬于低保對象或重度殘疾的，每人每年由政府補助50元。

　　（六）其他非從業城鎮居民，每人每年由政府補助40元。

　　政府補助對象，如同時具備兩種或兩種以上身份（如：低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人、低保對象）的人員，只以一種身份享受政府補助，就高不就低。

　　第八條　有條件的用人單位可對本單位職工家屬參加居民醫保繳費給予適當補助，并按國家有關規定享受稅收鼓勵政策。

　　第九條　政府補助資金多渠道籌集，實行財政分級承擔。除中央、省財政補助外，其余的原則上由市、縣（區）兩級財政各分擔一半，對居民人數較多壓力較大的縣（區）給予適當傾斜。

　　第十條　參加居民醫保的人員，可參加大病補充醫療保險。大病補充醫療保險的保費標準、賠付辦法和承保機構由政府相關職能部門招標確定。

第四章　參保方式

　　第十一條　參加居民醫保的在校學生按學年繳納基本醫療保險費，其他參保居民按年繳納基本醫療保險費。在校學生由就讀學校組織參保；其他城鎮居民由街道辦事處（鄉、鎮政府）或社區居委會組織參保。

　　第十二條　本辦法實施的12個月內參保的居民，從參保繳費的次月起享受醫保待遇；本辦法實施12個月以后參保的居民（新生兒和外地來攀新入學的學生除外），設立6個月的待遇等待期，在待遇等待期內不享受醫保待遇。

　　第十三條　參保居民未按時續繳醫療保險費的，從中斷繳費的次月起停止享受醫保待遇。中斷繳費12個月以內恢復參保的，從續繳保費的次月起享受醫保待遇；中斷繳費12個月以上恢復參保的，重新計算繳費年限，并設立12個月的待遇等待期，在待遇等待期內不享受醫保待遇。

第五章　基金支付范圍

　　第十四條　居民醫保的報銷范圍，參照四川省城鎮職工基本醫療保險的《藥品目錄》、《診療項目目錄》及《醫療服務設施項目范圍》執行；兒科用藥參照新型農村合作醫療《藥品目錄》中的兒科藥品范圍執行。今后國家、省出臺相關規定的，按新規定執行。

　　第十五條　各種惡性腫瘤放化療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病、器官移植后抗排異治療、尿毒癥的透析治療，在備案醫療機構發生的門診醫療費，視同住院醫療費納入報銷范圍。

　　第十六條　參保居民住院醫療費設起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費由個人承擔，起付標準以上的醫療費由居民醫保基金和個人按比例承擔，最高支付限額以上的醫療費不屬于居民醫保基金支付范圍。

第六章　醫療待遇

　　第十七條　居民醫保基金支付參保居民住院醫療費的起付標準為：

　　一級及以下定點醫療機構為300元，其中社區衛生服務機構為200元；

　　二級定點醫療機構為500元；

　　三級定點醫療機構為900元。

　　本辦法第十五條所列的特殊病種不設起付線。

　　第十八條　參保居民在定點醫療機構發生的符合報銷范圍的住院醫療費，起付標準以上的部分，按以下比例承擔：

　　社區衛生服務機構，居民醫保基金支付65%，個人承擔35%；

　　一級定點醫療機構，居民醫保基金支付60%，個人承擔40%；

　　二級定點醫療機構，居民醫保基金支付55%，個人承擔45%；

　　三級定點醫療機構，居民醫保基金支付50%，個人承擔50%；

　　參保居民連續繳費滿5年的，居民醫保基金支付比例提高5個百分點。

　　第十九條　一個統籌年度內，居民醫保基金支付參保居民住院醫療費的最高限額為3萬元。參加了大病補充醫療保險的居民，超過居民醫保基金最高支付限額以上的住院醫療費，由大病補充醫療保險承保機構按規定支付。

　　第二十條　參保居民在居民醫療保險和大病補充醫療保險按規定報銷醫療費后，個人負擔仍然較重的，可按《攀枝花市城市醫療救助實施意見》規定申請醫療救助。

　　第二十一條　居民醫保基金不予支付費用的情形，按照四川省和我市城鎮職工基本醫療保險的相關政策規定執行。

第七章　保險關系銜接和費用結算

　　第二十二條　參加居民醫保的人員就業以后，應將參保方式轉換為城鎮職工基本醫療保險。具體轉換辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第二十三條　居民醫保實行定點醫療制度。具體就醫程序、結算辦法和醫療服務管理等由市勞動保障行政部門另行制定。

第八章　基金管理

　　第二十四條　居民醫保基金執行社會保障基金財務會計制度，實行財政專戶，收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　市、縣（區）醫療保險經辦機構經辦居民醫保業務所需的事業經費，納入同級財政預算，不得從居民醫保基金中提取。

　　第二十五條　居民醫保基金出現支付風險時，勞動保障、財政部門應及時向政府報告，提出處理意見，報市政府審批。

第九章　法律責任

　　第二十六條　參保人員、定點醫療機構及其工作人員出現違反醫保政策規定的行為，按城鎮職工基本醫療保險的相關規定處理。

　　第二十七條　社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對主管人員和直接責任人員給予行政處分。觸犯刑律的，移交司法機關處理。

　　（一）與定點醫療機構及其醫護人員合謀騙取醫保基金；

　　（二）貪污、挪用醫療保險基金；

　　（三）工作不負責任或違反財經紀律造成基金損失；

　　（四）利用職務和工作之便索賄受賄、徇私舞弊。

　　第二十八條　承擔居民醫保工作的相關部門及其工作人員有下列情形之一的，由上級主管部門或者監察機關給予行政處分。觸犯刑律的，移交司法機關處理：

　　（一）對舉報的違法行為不及時查處；

　　（二）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊；

　　（三）不認真審查證件，出具虛假證明材料，造成政府補助資金流失。

第十章　組織實施

　　第二十九條　成立攀枝花市城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，市政府主要領導任組長，分管領導任副組長，各縣（區）政府和宣傳、發展改革、財政、勞動保障、民政、教育、衛生、藥品監督、工會、殘聯等部門主要負責人為成員，負責居民醫保工作的組織領導。

　　第三十條　市勞動和社會保障局負責全市居民醫保工作的實施、管理和監督。所屬醫療保險經辦機構具體負責辦理居民醫保基金的征繳、管理和支付工作。

　　各縣（區）勞動和社會保障局主管本行政區域的居民醫保工作。縣（區）醫療保險經辦機構依照本辦法規定，具體承辦本縣（區）居民醫保業務。

　　各街道辦事處（鄉、鎮政府）負責本轄區居民參加基本醫療保險的宣傳和組織實施工作。

　　宣傳、發展改革、財政、民政、教育、衛生、藥品監督、工會、殘聯等部門，要按照各自的工作職責，協助做好居民醫保工作。

第十一章　附　則

　　第三十一條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋，并根據本辦法制定配套政策和實施細則。

　　第三十二條　本辦法自二〇〇七年十月一日起施行。